ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
Под отхаркивающим средством, в ужом смысле слова, понимается средство, влияющее на качество мокроты и облегчающее ее отделение.
У здорового человека за сутки в дыхательных путях образуется до 100 мл. секрета, который не является мокротой и выделяется без кашля, частично заглатывается.
В образовании секрета принимают участие бокаловидные клетки, бронхиальные железы, эпителий терминальных бронхиол и альвеол. Основную часть секрета составляют муцины, которые делятся на нейтральные (фукомуцины) и кислые (сиаломуцины и сульфомуцины), оказывающие влияние на реологические свойства мокроты.
Трахеобронхиальныи секрет имеет более плотный слой (гель) располагающийся поверхностно и более жидкий слой (золь), располагающийся под гель-слоем. В золь-слое функционируют реснички мерцательного эпителия.
Выделение секрета обеспечивается координированным движением ресничек мерцательного эпителия и кашлевымым актом. Играет роль и энергия выдыхаемого воздуха
Образование мокроты и ее отделение является следствием патологического процесса.
При заболеваниях органов дыхания (хронический бронхит и т.д.) развиваются дегенеративные изменения реснитчатых и бокаловидных клеток, изменяется их численное соотношение, усиливается секреция бокаловидных клеток и бронхиальных желез, увеличивается содержание нейтральных фукомусцинов.
В трахеобронхиальный секрет включаются продукты жизнедеятельности и распада микроорганизмов. Все это влияет на свойства мокроты, страдает функция мерцательного эпителия. Возникает состояние называемое некоторыми авторами укоцилиарной недостаточностью.
В конечном итоге это приводит к затруднению отделения мокроты и необходимости назначения отхаркивающих средств.
Показания для назначения отхаркивающих средств:
· скопление мокроты, ведущее к обструкции;
· малопродуктивный кашель.
Выбор отхаркивающего средства обусловлен с одной стороны особенностью его действия, с другой стороны - характером патологического процесса и обусловленного им нарушения дренажной функции.
Общие требования при проведении отхаркивающей терапии.
· Правильный выбор отхаркивающего средства исходя из особенностей его действия и особенности нарушения дренажной функции при различной патологии.
· Назначение отхаркивающих средств с добавлением щелочей.
· Достаточная гидратация - применение паровых влажных ингаляций, обильное питье (если нет противопоказаний).
· Сочетание отхаркивающих средств с позиционным дренажом (при бронхоэктатической болезни, хроническом абсцессе легкого и т.д.).
· Одновременное назначение бронхолитических препаратов, улучшающих отхаркивающий эффект.
· назначение (при отсутствии противопоказаний) лечебной физкультуры и массажа.
Классификация
Отхаркивающие средства делятся на две группы.
I. Средства стимулирующие отхаркивание (секретамоторные).
1.Препараты, воздействующие непосредственно на бронхиальные железы (иодид калия, иодид натрия).
2.Препараты рефлекторного действия со слизистой желудка
а. Содержащие эметины: корень ипекакуаны, трава термопсиса
б. Содержащие сапонины: корень истода, корень алтея; корень солодки, корневище с корнями синюхи, корневище с корнями девясила
в. Содержащие эфирные масла: трава чабреца, плод аниса, эвкалиптовое масло; настойка эвкалипта, терпингидрат, почки сосны.
II. Муколитики.
1.Действующие на дисульфидные связи мукополисахаридов: ацетилцистеин, мистабром.
2.Действующие на пептидные связи молекулы белка (протеолетинеские энзимы).
а. трипсин кристаллический;
б. химотрипсин кристаллический;
в. химопсин;
г. рибонуклеаза;
д. дезоксирибонуклеаза;
е. террилитин.
3.Нормализующие внутриклеточное образование бронхиального секрета:
а. бромгексин;
б. мукосольван.
Ряд лекарственных средств, хотя и отнесены по классификации в определенные группы, оказывают смешанное действие. Часть отхаркивающих средств рефлекторного действия со слизистой желудка оказывают также непосредственное действие на слизистую бронха. Содержащиеся в них эфирные масла и другие компоненты выделяясь через дыхательные пути вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ И ОСОБЕННОСТИ ИХ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.
Отхаркивающие средства действующие непосредственно на слизистую бронхов (йодид калия, йодид натрия).
Препараты этой группы стимулируют секрецию бронхиальных желез, разжижают мокроту, активируют действие протеолетических ферментов, нормализуют тонус бронхиальной мускулатуры. Через 30 минут после приема внутрь йод обнаруживается в мокроте.
Йодид калия назначается в виде 3% раствора по 1ст. ложке 5-6 раз в день после приема пищи. В промежутках между приемом пищи запивается молоком. Через 5-6 дней приема рекомендуется делать перерыв 2-3 дня для избежания явлений йодизма. Продолжительность лечения 3 недели. Йодид калия меньше других препаратов йода раздражает слизистую желудка.
Для внутривенного введения используется йодид натрия. Выпускается в виде 10% раствора по 10 мл. Назначается по 3 мл. с постепенным увеличением дозы до 10 мл. На курс - 10-15 вливаний.
Лечение указанными препаратами должно быть прекращено при появлении симптомов йодизма: насморк, конъюнктивит, угревидная сыпь на коже (пациент, должен быть предупрежден о возможности таких проявлений).
При применении препаратов йода возможны и аллергические реакции - крапивница, отек Квинке, кожный зуд и другие.
Показания для назначения препаратов йода: хронический обструктивный бронхит (без явлений обострения), бронхиальная астма.
Назначение йодида калия при других легочных заболеваниях нецелесообразно, так как пациенты обращаются обычно в период обострения заболевания, препарат же оказывая непосредственное раздражающее действие на слизистую бронхов может привести к ухудшению состояния больного, усилению кашля.
Противопоказания для назначения:
· острые воспалительные процессы в бронхах и легких или обострение хронических легочных заболеваний;
· дерматиты;
· бронхорея (отделение большого количества мокроты);
· кровохарканье;
· заболевания желудка особенно в фазу обострения;
· патология щитовидной железы;
· непереносимость йода;
· беременность.
Препараты рефлекторного действия со слизистой желудка.
Механизм действия препаратов этой группы заключается в том, что они оказывают раздражающее действие на рецепторы желудка, что рефлекторно ведет к возбуждению дыхательного и рвотного центров, усиливается перистальтика бронхиальной мускулатуры, работа мерцательного эпителия.
Способствует лучшему отделению мокроты учащенное и углубленное дыхание обусловленное раздражением дыхательного центра.
Ряд препаратов рефлекторного действия, содержащие эфирные масла, оказывают резорбтивный эффект, стимулируя бронхиальные железы и вызывая разжижение мокроты.
Показанием для назначения препаратов этой группы являются: острый и хронический бронхит, острая пневмония. Можно назначать их и при других легочных заболеваниях, но наиболее эффективные они при острых воспалительных заболеваниях. У больных с хроническими заболеваниями легких, при наличии вязкой плотной гнойной мокроты, их отхаркивающий эффект может оказаться недостаточным.
Противопоказанием для назначения препаратов термопсиса и всех отхаркивающих средств рефлекторного действия со слизистой желудка являются кровохарканье и все легочные заболевания со склонностью к кровохарканью и легочным кровотечениям. Следует осторожно назначать эту группу отхаркивающих средств при желудочно-кишечных заболеваниях.
Трава термопсиса содержит алкалоиды (термопсис, термопсидин, цитизин и др.), сапонины, эфирные масла и другие вещества Настой термопсиса назначается из расчета 0,6-1,0 г. на 200 мл. Принимается через 3 часа за 1 час до приема пищи. При появлении тошноты дозировка может быть уменьшена (по 1 чайной ложке) без изменения ритма приема.
Корень истода. Обладая рефлекторным действием со слизистой желудка в тоже время повышает секрецию слюнных, слизистых и бронхиальных желез, разжижая слизь. Действие это обусловлено сапонинами и отчасти эфирными маслами. Назначается в виде отвара (20 г. на 200 мл.) по столовой ложке 5-6 раз в день. Можно комбинировать с другими отхаркивающими средствами. Из побочных эффектов отмечаются: расстройство стула, конъюнктивиты.
Корень алтея содержит около 30% растительной слизи, которая обволакивает слизистую бронхов вследствие чего проявляется и противовоспалительное действие.
Применяется в виде настоя (из 6г. на 200 мл.) и принимается по 1 столовой ложке 6 раз в день за 1 час до еды.
Мукалтин - препарат, содержащий смесь полисахаридов из травы алтея. Выпускается в таблетках по 0,05г. Назначается по 1-2 таблетки на прием 3-4 раза в день до приема пищи. Курс лечения 7-14 дней.
Корень солодки (лакричный корень), содержит в своем составе глициризиновую кислоту, обладающую противовоспалительным действием, ликвиритозид - спазмалитическим действием и ликуразид -противовоспалительным и спазмалитическим действием.
Применяется в виде грудного эликсира по 20-40 кап. несколько раз в день за 1 час до еды.
Грудной сбор №2 содержит корень солодки и листья подорожника (по 3 части), листья мать-и-мачехи (4 части). Одну столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, настаивают 20 мин., процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день (после еды).
Корневище с корнями синюхи содержит в своем составе до 10% сапонинов. Применяется в виде настоя из корней (6-8г. на 200мл.), отваров (3-6г.на 200мл.) по 1 столовой ложке 5 раз в день после еды.
Корневище с корнями девясила содержат сапонины, эфирные масла и другие вещества. Применяется отвар (20г. на 200мл.) по 1 столовой ложке 5 раз в день.
Выпускается также в виде брикетов. Два брикета заливают 1/2 стакана воды, кипятят на водяной бане 30 минут, процеживают. Принимают внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день.
Препараты, содержащие эфирные масла
Трава чабреца. Содержит до 1% эфирного масла. Оказывает раздражающее действие на слизистую бронхов, что обусловлено терпенами. Обладает также седативным действием, бактерицидным. Применяется при бессоннице и как болеутоляющее средство при невритах и радикулитах.
В качестве отхаркивающего средства назначается в виде настоя (10г. на 200мл.) по 1 столовой ложке 3 раза в день или в виде жидкого экстракта по 1 чайной ложке 3-4 раза в день.
Терпингидрат - производное терпентинного масла. Не раздражает слизистой оболочки желудка, вызывает возбуждение дыхания (рефлекторно), обуславливая этим отхаркивающий эффект. Назначается в порошках или таблетках по 0,25 и 0,5г. на прием.
Плоды аниса. Содержат 1,5% эфирного масла и другие вещества. Одну чайную ложку плодов заваривают стаканом кипятка, настаивают 20 мин., процеживают. Принимается по 1/4 стакана 4 раза в день за 30 мин. до еды.
Анисовое масло назначается по 2-3 капли на прием или добавляется к отхаркивающим микстурам.
Нашатырно-анисовые капли назначаются по 10-15 кап. через 2-3 часа
Настойка эвкалипта назначается по 10-25 капель 3-4 раза в день до приема пищи. Эвкалиптовое масло используется для ингаляции.
Почки сосны содержат эфирные масла, смолистые и дубильные вещества, витамины группы В, С и др. Обладают бактерицидным действием. Назначается в виде отваров (10г. на 200мл.) по 1 столовой ложке 4 раза в день. Отвар может применяться для ингаляции.
МУКОЛИТИКИ.
Препараты, действующие на дисульфидные связи мукополисахаридов в просвете бронхов.
К этой группе относятся ацетилцистеин (мукосольвин), мистаброн (месна).
Действие препаратов обусловлено тем, что разрываются дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеидов. Уменьшается вязкость слизи, разжижается мокрота, улучшается ее отделение. Ацетилцистеин обладает также противовоспалительным действием.
Ацетилцистеин (мукосольвин). Выпускается в ампулах по 5 -10 мл. 20% р-ра для ингаляции; в ампулах по 10мл. 5% р-ра и в ампулах по 2мл. 10% р-ра для инъекций. Внутримышечно вводят по 1-2 мл. 10% р-ра 2-3 раза в день. Эффект наступает через 1 час и продолжается 2-4 часа Курс лечения 1-2 недели. Для ингаляции используется 20% р-р по 2-5мл. 3-4 раза в день.
Эндотрахеально вводят по 1 мл. 10% р-ра каждый час до появления отхаркивающего эффекта. При необходимости можно ввести внутривенно 10 мл 5% раствора
Показания для назначения: хронические заболевания легких с трудно отделяемой вязкой мокротой, хронический гнойный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма при наличии гнойного бронхита и другие заболевания с "залежами" мокроты.
Побочные эффекты: тошнота, бронхоспазм (чаще при ингаляционном применении).
Противопоказания: индивидуальная непереносимость, бронхиальная астма Осторожно следует назначать при заболеваниях печени, почек, надпочечников.
Мистаброн(месна). Выпускается в ампулах по 3 мл. 20% р-ра. Применяется в виде ингаляций или для внутрибронхиального введения. На ингаляцию используется 1-2 ампулы в не разведенном виде или разводится равным объемом изотонического раствора или дистиллированной воды. Ингаляции проводятся 2-4 раза вдень в течение нескольких дней до 4 недель.
Препарат действует быстрее и эффективнее ацетилцистеина. Ампулы открываются непосредственно перед применением.
Побочные явления и противопоказания для назначения аналогичны ацетил цистеину.
Препараты, действующие на пептидные связи молекулы белка (протеолетические энзимы).
Протеолетические ферменты разрывают пептидные связи в молекуле белков мокроты. Уменьшается вязкость мокроты, наступает ее разжижение и облегчается выделение.
Трипсин кристаллический получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота.
Препарат выпускается в ампулах или флаконах по 0,005г. и 0,01г. Применяется в виде ингаляций и в/мышечно. Для проведения ингаляции 5-10мг. препарата растворяют в 2-Змл. изотонического раствора хлорида натрия. Количество ингаляций устанавливается индивидуально (в среднем 7-10 дней). После ингаляции рекомендуется прополоскать рот и промыть нос водой. Препарат может быть введен через бронхоскоп; можно вводить в полость плевры (при эмпиеме). Для в/мышечного введения 0,005г. трипсина растворяют в 1-2мл. изотонического раствора или 0,5% раствора новокаина.
Вводят глубоко в/мышечно. На курс 6-15 инъекций.
Побочные эффекты: аллергические реакции, повышение температуры, тахикардия, осиплость голоса (раздражение слизистых оболочек дыхательных путей).
Противопоказания для назначения: заболевания печени, поджелудочной железы, тяжелая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, кровохарканье.
Химотрипсинкристаллический действует аналогично трипсину, но производит более глубокий гидролиз белка, более стоек, чем трипсин, медленнее инактивируется.
Выпускается в ампулах или флаконах по 0,005г. и 0,01г. вещества
Для ингаляции берется 0,005-0,01 г. препарата, растворяется в 2-3 мл. изотонического раствора. После ингаляции следует прополоскать полость рта и носа теплой водой.
Побочные явления и противопоказания аналогичны трипсину.
Химопсин выпускается в ампулах или флаконах по 0,025, 0,05 и 0,1г. химопсина. Применяется только местно - в виде ингаляции или для введения через бронхоскоп. Для этого 25мг. препарата растворяют в 5 мл. изотонического раствора или дистиллированной воды. Ингаляции проводят 1-2 раза в день. Курс лечения устанавливается индивидуально. После ингаляции следует прополоскать рот и нос.
Рибонукпеаза - ферментный препарат, получаемый из поджелудочной железы крупного рогатого скота.
Выпускается во флаконах или ампулах по 10, 25 и 50мг. Обладает способностью разжижать гной, слизь и вязкую мокроту.
Может назначаться в виде ингаляций в/мышечно, в/плеврально.
Для проведения ингаляции 25мг. препарата растворяют в 3 -4 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 0,5% раствора новокаина. Назначается по две ингаляции в день в течение 7-10 дней. Можно вводить эндобронхиально 25-50 мг. с помощью гортанного шприца. Внутримышечно назначается по 5-10мг. в 1мл изотонического раствора хлорида натрия или 0,5% р-ра новокаина по 1-2 инъекции в сутки. На курс -10 инъекций.
Побочные явления, показания и противопоказания такие же как и для трипсина.
Дезоксирибонуклеаза - фермент, получаемый также из поджелудочной железы крупного рогатого скота, также как и рибонуклеаза разжижает гной и вязкую мокроту. Кроме того, препарат задерживает развитие вирусов герпеса, аденовирусов и других вирусов, содержащих ДНК, поэтому может применяться при ОРЗ аденовирусной природы. Выпускается во флаконах по 5, 10, 25 и 50мг. применяется в виде 0,2% р-ра (2мг. препарата) в 1 мл. изотонического раствора хлорида натрия.
При хронических нагноительных заболеваниях на ингаляцию расходуется 3 мл. раствора Ингаляции могут проводиться 2-3 раза в день. Курс лечения - 7-8 дней.
Террилитин - продукт жизнедеятельности плесневого гриба Aspergillus terricola Обладает протеолетической активностью и активность его выражается в протеолетических единицах (п.е.). Назначается при хронических легочных заболеваниях сопровождающихся накоплением густой вязкой мокроты. Используется в виде ингаляций. Выпускается во флаконах содержащих 200 п.е. Для проведения ингаляции содержимое флакона растворяется в 5-8 мл. воды или изотонического раствора хлорида натрия. Для ингаляции берется 2мл. (не более 5 мл.) раствора. Проводится ингаляция 1-2 раза в сутки. Курс лечения 3-6 дней.
Побочные эффекты аналогичны таковым при применении химопсина.
Препараты нормализующие внутриклеточное образование бронхиального секрета.
Бромгексин (бисольван, сольвин). Препарат действует на бронхиальные железы, способствуя освобождению лизосомальных ферментов из лизосом слизесекретирующих клеток. Ферменты расщепляют мукополисахаридные и мукопротеиновые волокна, способствуя разжижению вязкой, липкой мокроты.
Противокашлевый эффект у бромгексина выражен слабо. Назначается внутрь от 4 до 16 мг. на прием, обычно 24 мг. в сутки (допустимая суточная доза -48 мг.).
Действие препарата развивается через 24-48 часов. Лечебный эффект выявляется на 2-3 сутки продолжительность лечения до 4-х недель.
Препарат выпускается в ампулах по 2 мл., содержащих 4 мг. бромгексина и может назначаться п/кожно, в/мышечно и в/в 2 раза в день. Курс лечения 7-10 дней. Может использоваться бромгексин и для ингаляционного применения.
При длительном применении возможны диспептические расстройства, обострение язвенной болезни. При в/в введении может развиться гипотония, повышение температуры тела.
Может повышаться активность трансаминаз в сыворотке крови. Возможны и аллергические реакции.
ЛИТЕРАТУРА
1.И.Б.Михайлов. Клиническая фармакология. Санкт -Петербург. 1998г.
2.Ю.Б.Белоусов, В.С.Моисеев, В.К.Лепахин. Клиническая фармакология
и фармакотерапия. Руководство для врачей. Универсум. 1993г.
3.В.Г.Кукес. Клиническая фармакология. ГЭОТАР. Медицина Москва.
1999г.
4.И.П.Замотаев. Справочник. Фармакотерапия в пульмонологии. 1993г.
5.М.Д.Мешковский. Лекарственные средства.
