Клиническое приложение уровней развития организации личности

В силу разных причин психоаналитическую терапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем с пограничными и психотически организованными, по крайней мере, на раннем этапе работы. Невротический пациент быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, когда клиницист и наблюдающая часть пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий, надежд, конфликтов и стремлений.

По существу, любой терапевтический подход, а не только психодинамический, будет максимально полезен для пациентов невротического уровня.

С пациентами в пограничном состоянии терапевту обычно не стоит делать того, что психоаналитики называют генетической интерпретацией, когда реакция переноса привязывается к чувствам, которые наиболее соотносятся с некоторой фигурой из прошлого пациента. Под этим я подразумеваю, что даже если они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто заключены не в их словах.

С пограничными клиентами можно интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент.

Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с по- граничными клиентами, связано с формулировкой интерпретаций. Во-первых, контраст. С невротиками комментирование должно происходить не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем лучше). Часто интерпретируется подоплека некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств.

Пограничные пациенты часто будут гневно реагировать на установленные терапевтом границы, но в любом случае они получат следующую терапевтическую информацию: (1) терапевт рассматривает пациента как взрослого человека и уверен в его способности справиться с фрустрацией;

(2) терапевт отказывается от того, чтобы его эксплуатировали, и поэтому служит моделью самоуважения

Невротики обычно являются прекрасными кандидатами для психоанализа или традиционных психоаналитически ориентированных “раскрывающих” методик. Сильное Эго также делает их восприимчивыми к другим способам вмешательства. Пациенты на симбиотически психотическом уровне нередко нуждаются в поддерживающей терапии, в которой среди прочего, делается упор на безопасность, просвещение и внимание к влияниям конкретных стрессов. Пациентам, находящимся на пограничном уровне, лучше всего помогает экспрессивная терапия — стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, необходимость обозначения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит.

 

ПЕРВИЧНЫЕ (ПРИМИТИВНЫЕ) ЗАЩИТНЫЕ ПРОЦЕССЫ

У пограничных пациентов, в психоаналитических описаниях стало общепринятым определять следующие защиты как “примитивные”: изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивные идеализация и обесценивание, проективная и интроективная идентификация, расщепление.

Люди, изолирующихся от социальных или межличностных ситуаций и замещающих напряжение, происходящее от взаимодействий с другими, стимуляцией, исходящей от фантазий их внутреннего мира. Главное достоинство изоляции как защитной стратегии состоит в том, что, позволяя психологическое бегство от реальности, она почти не требует ее искажения.

Отрицание

Благодаря отрицанию мы можем реалистически предпринять самые эффективные и даже героические действия. Человек, для которого отрицание является фундаментальной защитой, всегда настаивает на том, что “все прекрасно и все к лучшему”. Отрицание может привести и к противоположному исходу.

Всемогущий контроль

Всякий, испытавший когда-либо ощущение “близкой удачи” и вслед за ним выигрыш в некоей азартной игре, знает, сколь прекрасно это чувство всемогущественного контроля. У некоторых людей потребность испытывать чувство всемогущественного контроля совершенно непреодолима. поддерживания самоуважения. “Перешагивать через” других — вот основное занятие и источник удовольствия для индивидов, в личности которых преобладает всемогущественный контроль. Эти люди появляются, например, на ключевых позициях в бизнесе, где требуется рисковать.