История болезни
Клинический диагноз:
Основной - нарушенная трубная беременность справа.
Осложнения – спаечный процесс ОМТ.
Сопутствующий - киста левого яичника.
Куратор:
студентка V курса 16 группы
Ратушникова Татьяна
2010 г.
I ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 32года
3. Место работы, должность: парикмахерская «Фиджи», парикмахер.
4. Домашний адрес: г. Луганск кв.Гагарина 18/58
5. Дата госпитализации: 20.01.2010
6. Диагноз при госпитализации: нарушенная внематочная беременность справа
II ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Предъявляет жалобы на ноющую боль в нижних отделах живота, которая сменяется периодами схваткообразной боли и кратковременными периодами благополучия.
Кроме того, больную беспокоят мажущие выделения из половых путей бурого цвета на фоне задержки менструации.
III АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 19 января, когда появились боли внизу живота. Интенсивность боли постепенно нарастала, появились мажущие выделения бурого цвета из половых путей. Больная 20 января обратилась в поликлинику №10, откуда гинекологом была направлена в ургентном порядке в стационар с диагнозом нарушенная внематочная беременность справа.
IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в городе Луганске в 1977 году. Росла и развивалась нормально. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. После окончания школы поступила в Луганское профтехучилище, поле окончания которого получила профессию парикмахер. Замужем, есть двое детей (1995 и 1999г.р.)
В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, 2-3 раза в год ОРВИ.
В анамнезе имеется 4 медицинских аборта и нарушенная трубная беременность слева, по поводу которой в 2007году произведена тубэктомия слева.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Семейный анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Питание полноценное, регулярное.
Состояние здоровья мужа удовлетворительное, проффесиональные вредности отсутствуют. Вредные привычки – курение.
Жилищно-бытовые условия хорошие.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
А.Менструальная функция:
Менархе с 14 лет, менструальный цикл установился в течении года, по 5 дней через 28 ней. Менструальный цикл регулярный, месячные умеренные, иногда сопровождаются болезненными ощущениями в первый день.
Последняя менструация – 18-20 декабря (больная не может назвать точную дату).
Б. Половая функция:
Начало половой жизни в 16 лет. Живет в гражданском браке, была замужем. Использовала фарматекс (около года). Половая жизнь регулярная.
В. Детородная функция:
Первая беременность наступила через год после начала половой жизни (17 лет). 7 беременностей, из них: 4 медицинских аборта, 1 нарушенная трубная беременность, 2 родов. Беременности, которые закончились родами через естественные родовый пути, протекали нормально. 1-я беременность протекала с явлениями рвоты беременных легкой степени тяжести. Масса детей при рождении: 2750 г и 2900 г. Послеродовый период без особенностей. Последняя беременность – 2007 год – нарушенная трубная беременность (тубэктомия слева).
Г. Секреторная функция:
Вагинальные выделения незначительные, беловатого цвета, без запаха.
V ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.
Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.
Рост 165см. Вес 50кг.
Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. На передней брюшной стенке в нижнем отделе имеется послеоперационный рубец 15 см длиной, без признаков воспаления.Волосы темные, густые, неломкие.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки не отмечаются.
Доступные пальпации лимфатические узлы – подчелюстные, подмышечные и паховые – не увеличены. Они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Деформаций грудной клетки нет. ЧДД-18 за 1мин.; ритм правильный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненная.
При перкуссии над всей поверхностью легких отмечается ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:
правого легкого левого легкого
l. parasternalis V межреберье −−
l. medioclavicularis VI ребро −−
l. axillaris anterior VII ребро VI ребро
l. axillaris media VIII ребро VI межреберье
l. axillaris posterior IX ребро VII ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l. paravertebralis остистый отросток остистый отросток
IX грудного позвонка IX грудного позвонка
Ширина полей Кренига 7 см 7см
Подвижность легочного края составляет справа – 3 см
слева – 3 см
Высота стояния верхушек легких. При топографической перкуссии верхушка правого легкого спереди находится на 3 см выше середины ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Верхушка левого легкого спереди находится выше ключицы на 3 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, неусиленный.
Систолическое и диастолическое дрожание не определяется.
Пульс синхронный, 74 удара в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, быстрый. АД 120/70мм.рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости.
правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
верхняя – на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины
левая – в V межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости
правая – в IV межреберье у левого края грудины
верхняя – на уровне IV межреберья
левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Поперечный размер сердца – 12 см.
При аускультации: Ритм правильный, тоны сердца ясные, звучные.
