Общие положения о РЛ у детей

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность темы исследования определена тем, что проблема ревматических заболеваний в детском возрасте остается важнейшей до настоящего времени в связи с их широким распространением. Ревматические болезни у детей являются особенно значимой частью общей ревматологической проблемы. Значимость проблемы определяется как неуклонным ростом их распространенности во всем мире, так и тем, что большинство из них дебютирует в детском и подростковом возрасте, вызывая затруднения в ранней диагностике, и может быстро привести к пожизненной инвалидности.

Ревматические заболевания значительно ухудшают качество жизни детей, что увеличивает социальное и экономическое бремя для семьи и общества в целом.

В детском возрасте эти заболевания характеризуются хроническим, неуклонно прогрессирующим течением не только с тотальным поражением опорно-двигательного аппарата, но и с вовлечением в процесс сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, глаз (вплоть до развития слепоты). Возможны также полиорганная недостаточность, васкулиты, ранний атеросклероз, инфаркт миокарда, коронарные аневризмы и, вследствие этого, тяжелая, пожизненная инвалидность или летальный исход.

Только за последние четыре года число инвалидов среди детей с ревматическими заболеваниями увеличилось на 23%. (источник?)

Тревожным фактом является и то, что каждый третий ребенок из числа заболевших, не посещает образовательные учреждения и вынужден заниматься на дому, большей частью по сокращенной программе, что зачастую приводит к снижению уровня образования.
Поскольку в рамках учебного процесса теме РЛ уделяется сравнительно мало времени, было решено провести работу по более углубленному изучению данной проблемы.

Целью данной работы является изучение основ сестринского ухода за детьми при диагнозе ревматическая лихорадка.

Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи:

- рассмотреть подробнее классификацию и клиническую картину ревматических болезней;

- раскрыть теоретические аспекты сестринского ухода за больными;

- обозначить этапы планирования и реализации сестринского ухода в стационаре.

Структурно исследование представлено введением, двумя главами, содержащими подпункты, заключением и списком использованных источников.

 

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О РЛ У ДЕТЕЙ

1.1. Классификация. В настоящее время в соответствии с общепринятой международной классификацией название «ревматизм» заменен на термин «ревматическая лихорадка». Термин «острая ревматическая лихорадка» включен в МКБ-10 и должна быть использована современная классификация ревматического процесса, предложенная Ассоциацией ревматологов России [10].

Выделяют острую и повторную ревматическую лихорадку — ОРЛ и ПРЛ.

ОРЛ — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией, вызванной Р-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). К заболеванию особенно предрасположены дети и подростки в возрасте от 7 до 15 лет, однако рецидивы ревматизма наблюдаются также у лиц среднего и пожилого возраста, ранее перенесших атаки ревматической лихорадки с формированием пороков сердца [3].

Развитие заболевания связано с инфицированием организма ребенка бетагемолитическим стрептококком группы А, который обнаруживается в мазке из зева 80-90 % детей и подростков, больных ревматизмом.

Установлено, что стрептококк оказывает воздействие на клетки, ткани и функции пораженного организма. Патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, окончательно не выяснены. БГСА обладает множеством факторов вирулентности, выделяемых этим возбудителем.

ОРЛ развивается после перенесенной БГСА-инфекции, опосредованной «ревматогенными» штаммами БГСА (М1, М3, М5, М18, М24), в виде ангины или фарингита [7].

Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ревматизме считают обнаружение у большинства больных различных противострептококковых антител: антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти-ДНКазы и др.

Для инициации ревматического процесса БГСА должен локализоваться обязательно в носоглотке и регионарных лимфатических узлах. Это объясняется рядом факторов: избирательной тропностью стрептококка к эпителию слизистой оболочки носоглотки; специфическими особенностями иммунного ответа на локализацию стрептококковой инфекции в носоглотке; наличием непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфоидных образований кольца Вальдейера по лимфатическим путям с оболочками сердца.

Для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно. Для этого нужна особая, индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т. е. наличие механизма длительного удержания БГСА, что обусловливает его носительство [5].

Известно, что дети младше 4—5 лет ревматизмом не болеют, так как этот механизм у них отсутствует.

У детей старше 4—5 лет при повторных контактах со стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации стрептококка. Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминированности и является одним из факторов, подтверждающих наследственную предрасположенность к ревматизму.

Цикл развития гранулемы составляет 6-12 мес; это соответствует развитию порока клапанов и миокардио-склероза.

1.2. Клиническая картина. В большинстве случаев ОРЛ развивается через 1,5-3 нед. после острого тонзиллита (ангины) или фарингита, обусловленных БГСА. Температурная реакция при ОРЛ варьирует от субфебрилитета до лихорадки [2].

В последние 2-3 десятилетия произошло существенное изменение клинической картины ревматизма: реже встречаются острые и подострые, т. е. манифестные формы заболевания, а при возвратном ревматизме преобладают вялотекущие и латентные варианты, трудные для своевременной диагностики и лечения. Изменения характера течения этого заболевания связывают, во-первых, с эволюцией микроорганизмов под влиянием антибиотиков и сульфаниламидов, возникновением L-форм стрептококков, устойчивых к пенициллину, а во-вторых, с особенностями иммунологической активности макроорганизма, формирующимися в результате постоянно меняющейся внешней среды.

Для детей и подростков характерно острое или подострое течение ревматизма с высокой активностью. При остром течении начало заболевания острое, длительность атаки 1-2 мес., активность процесса выраженная, быстрое обратное развитие. При подостром течении - продолжительность атаки до 2-3 мес., активность процесса умеренная. У пациента с ревматизмом нарушаются физиологические потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, двигаться, есть, спать, отдыхать, общаться. Появляются проблемы, требующие решения [2].

Существующие проблемы, обусловленные общей интоксикацией:

- повышение температуры тела, снижение аппетита, слабость, недомогание.

Существующие проблемы, обусловленные ревматическим воспалением оболочек сердца и суставов:

- усиление слабости, недомогание:

- появление тахикардии и одышки при физической нагрузке;

- сильные артралгии, отечность, локальная гиперемия и гипертермия.

Существующие проблемы, обусловленные ревматическим поражением головного мозга: поражение головного мозга при ревматизме - малая хорея, развивается у 15-25 % детей и подростков, характеризуется поражением подкорковых ядер головного мозга. Редко, но развивается более распространенный ревматический энцефалит [2].

- эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, изменчивость настроения;

- нарушение сна;

- гиперкинезы - непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, мимических мышц лица, усиливаются при волнении. исчезают во время сна;

- дизартрия - невнятная, нечеткая речь;

- рассеянность, снижение памяти;

- нарушение координации движений: они порывистые, неловкие. изменяются походка и почерк:

- мышечная гипотония [8].

Возможные потенциальные проблемы: риск развития миокардиосклероза, сердечной недостаточности, формирования пороков сердца.

Поражение сердца ревмокардит, развивается при первой атаке у 80-90 % детей и подростков, характеризуется развитием эндомиокардита и формированием пороков сердца в результате склерозирования эндокарда и деформации клапанов. Чаще поражается митральный клапан с формированием комбинированного митрального порока сердца: митральная недостаточность наблюдается у детей, а в пубертатном периоде присоединяется митральный стеноз.

Поражение суставов развивается у 70-80 % детей и подростков. Для ревматического поражения суставов характерны 5 признаков воспаления: отёк (tumor), повышение местной температуры (color), покраснение (rubor), болезненность (dolor), нарушение функции (functio laesa). Боль бывает летучая – болезненность то в одном, то в другом суставе. Чаще поражаются коленные и голеностопные суставы. При назначении противовоспалительной терапии наступает быстрая положительная динамика. Считается, что при РЛ поражение происходит симметрично, но возможны и моноартриты. Изменения в суставах при ревматизме обратимы, не оставляют деформаций.

Таким образом, можно сказать, что термин «ревматическая лихорадка» представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА-инфекцией, а также с необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации БГСА в остром периоде (первичная профилактика) и с целью предотвращения повторных атак (вторичная профилактика).
(ДАЛЕЕДИАГНСГОТИКА)
1.4 Профилактика ревматизма

Первичная. Цель: Предупреждение развития ревматизма у детей и подростков

Характеристика лечебных мероприятий:

1. Повышение естественного иммунитета организма: рациональное питание, рациональный режим дня, закаливание, физкультура и спорт, профилактика вредных привычек.

2. Ранняя диагностика острых и хронических стрептококковых инфекций

3. Своевременная изоляция и проведение лечения с применением антибактериальной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии

Вторичная. Цель: Предупреждение рецидивов ревматизма у детей и подростков, перенесших атаку

Характеристика лечебных мероприятий:

1.Диспансерное наблюдение у кардиоревматолога

2.Круглогодичная бициллинопрофилактика: введение бициллина - 5 доз 1 раз в 3 нед. в течение 3 лет, если порок сердца не сформировался; в течение 5 лет, при формировании порока сердца

3.Сезонная профилактика: весной и осенью дополнительно назначаются салицилаты, витамины, санация хронических очагов инфекции у специалистов - ЛОР и стоматолога

4.Текущая профилактика: комплексная терапия интеркуррентных инфекций у больных ревматизмом в неактивную фазу [11].

 

2 ГЛ. Планирование и реализация сестринского ухода за детьми при ревматизме

Непосредственно сестринскому уходу за больным предшествуют расспрос, объективное исследование, позволяющее медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить заболевание ревматизма, наметить план ухода.

Сбор информации о пациенте включает в себя комплекс диагностических методов.

Субъективные методы обследования учитывает такие жалобы пациента как:

-ревмокардит: повышение температуры тела, снижение аппетита. слабость, недомогание; сердцебиение и одышка при физической нагрузке;

- артрит: сильные боли в пораженных суставах;

- малая хорея: эмоциональная лабильность, непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, гримасничанье, мышечная слабость, неловкие движения, нарушение походки, почерка.

Анамнез заболевания: развивается через 2-4 нед. после перенесенной острой стрептококковой инфекции, начало острое или подострое с повышения температуры тела до субфебрильных цифр.

Анамнез жизни: в семье заболевшего ребенка есть больные ревматизмом или хронической стрептококковой инфекцией [11].

Объективные методы обследования:

Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, субфебрильная лихорадка; кожные покровы бледные, при физической нагрузке появляется тахикардия и одышка: отечность, локальная гиперемия и гипертермия пораженных суставов: раздражительность, плаксивость, гиперкинезы мимических мышц лица и конечностей, невнятная и нечеткая речь, мышечная гипотония, движения не координированные.

В настоящее время у большинства детей и подростков ревматизм заканчивается полным выздоровлением благодаря применению эффективного медикаментозного, трехэтапного лечения и профилактики ревматизма.

Первый этап при острой атаке ревматизма — лечение в кардиологическом или ревматологическом стационаре.

Второй этап лечения ревматизма - долечивание ребенка после выписки из стационара в местном кардиоревматологическом санатории до полного купирования активности ревматизма.

Третий этап лечения многолетнее диспансерное наблюдение кардиоревматологом в детской поликлинике по месту жительства.

Длительность наблюдения за пациентами, перенесшими атаку ревматизма без формирования порока сердца 5 лет. Пациенты с ревматическими пороками сердца на учете находятся постоянно.

Составляется индивидуальный план проведения лечебных мероприятий: регулярные осмотры врачами кардиологом, ЛОР и стоматологом; лабораторные и инструментальные исследования, вторичная и текущая профилактика.

Целью диспансеризации является полное выздоровление без формирования порока сердца пациентов с первичным ревмокардитом, предупреждение рецидивов ревматизма и прогрессировать пороков сердца. При сформированных пороках сердца пациентов направляют на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении.