Переломы луча в типичном (классическом) месте

Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все осталь­ные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в ос­новном состоящийиз губчатой кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков раз­личают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Во­зникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия пере­лома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отры­вом шиловидного отростка локтевой кости.

Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значитель­но реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Ко­леса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случа­ях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника. Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за бо­ли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформа­ция выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается кли­нически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

 

 

Лечение. Первая врачебная помощь заключается во введении обез­боливающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сус­тава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов лу­ча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раст­вора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от лок­тевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.

При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осущест­вляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

 

125. Чрезмыщелковые переломы плеча. Ишемическая контрактура Фолькмана.

Эти повреждения наиболее ха­рактерны для детского возраста. Возникают чаще всего при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе ру­ку. Таков механизм разгибательных переломов, при которых периферический отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу (рис. 34). При­мерно в 40% случаев при чрезмыщелковых переломах происходит ротаци­онное смещение отломков. Механизм ротационного смещения отломков при разгибательных переломах зависит от положения конечности в момент травмы

1. Если в момент травмы предплечье было пронировано, а плечо находилось в положении внутренней ротации, то мышцы, ротирующие плечевую кость кнаружи (надостная, подостная и малая круглая), были напряжены. По­сле перелома периферический отломок, тесно связанный с костями пред­плечья, остается в положении внутренней ротации, а центральный, тя­гой вышеназванных мышц, ротируется кнаружи.

2. При падении на кисть при супинированном предплечье и ротированном кнаружи плече направление ротационного смещения будет совершенно иным: периферический отломок остается в положении наружной ротации, а центральный, освобождаясь после перелома от связи с периферическим благодаря сокращению внутренних ротаторов плеча (подлопаточной, большой круглой, грудной и широкой мышцы спины), ротируется внутрь.

3. В тех случаях, когда больной падает на кисть, а предплечье при этом находится в среднем положении между пронацией и супинацией, тяга ротаторов уравновешивается, и ротационное смещение не возникает. (В. П. Костюк, 1988).

При каждом виде чрезмыщелковых переломов могут быть боковые смещения периферического отломка кнутри (в сторону локтевой кости) или кнаружи (в сторону лучевой кости), а также угловые смещения в обеих плоскостях плечевой кости.

Клиника при переломах со смещением довольно типична. Наиболее часто эти переломы наблюдаются у мальчиков в возрасте 5-7 лет.

При разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом суставе под углом 30°—50°. Величина угла сгибания зависит от величины сме­щения отломков по длине, чем оно больше, тем более разогнут локтевой сустав. Вследствие смещения дистального конца плеча кзади предплечье укорочено, над верхушкой локтевого отростка пальпируется западение. Это напоминает задние вывихи костей предплечья. Уже в первые часы после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава, постепенно распространяющийся на предплечье, кисть. Величина отека зависит от давности перелома и степени повреждения мягких тканей. Выражены и другие классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов (рис. 35) характерно кажущееся удлинение пред­плечья, сгибание в локтевом суставе под прямым углом, симптом удвоения ло­ктевого отростка, так как выше локтевого отростка по задней поверх­ности плеча пальпируется конец центрального отломка.

 

 

Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротацион­ным смещением является разная ширина тени периферического и централь­ного отломков в профильной проекции. Определить же направление рота­ции по рентгенограммам трудно. Здесь на помощь приходят клинические данные: если предплечье пронировано, то периферический отломок нахо­дится в положении внутренней ротации, если оно супинировано - в по­ложении наружной ротации. Кроме того, направление ротации можно опре­делить по положению малого бугорка плечевой кости: если установить периферический отломок так, чтобы он стоял во фронтальной плоскости тела, то при отсутствии ротации малый бугорок плеча будет расположен кпереди, если же центральный отломок ротирован кнаружи, то и малый бугорок будет расположен кнаружи, а если малый бугорок располагается кнутри, то имеется внутренняя ро­тация центрального отломка.

Дифференциальная диагностика чрезмыщелковых переломов от задних вывихов предплечья основывается на отсутствии при переломах симптома пружинящего сопротивления и изменение положения линии Маркса (рис. 32):

в норме длинная ось плеча, проходящая по его задней поверхнос­ти, пересекает линию, соединяющую надмыщелки под прямым углом, и де­лит ее на два равных отрезка. При чрезмыщелковом переломе эти взаимоотношения нарушены, а при вывихах сохранены. Линия и равнобедренный треугольник Гютера при надмыщелковых переломах не нарушаются (рис.33).

Рентгенологически уточняют вид перелома по следующим признакам:

 

Одним из тяжелых осложнений переломов этой локализации является ишемическая контрактура Фолькмана – результат острой артериальной ишемии конечности всле­дствие повреждения сосудов или сдавленияих нарастающим отеком в области локтевого сгиба, особенно в случаях фиксации поврежденной руки циркулярной гипсовой повязкой.

Ранними симптомами артериальной ишемии являются нарастающие боли в области перелома, особенно после вправления отломков, которые не снимаются анальгетиками, резкая бледность кожных покровов, похолодание периферического сегмента конечности, ослабление или исчезновение периферического пульса, нарушение кожной чувст­вительности, быстро нарастающий отек пальцев. Профилактика контрактуры сводится к раннему восстановлению кро­вообращения. Отсутствие пульса на лучевой артерии является показанием к немедленной репозиции отломков. Если это наступило после вправления, то необходимо снять гипсовую повязку и восстановить артериальный кровоток на периферии. Это возможно консервативными методами. При стойкой ишемии конечности показана ревизия сосудов и нервов локтевой ямки.

Первая помощь при чрезмыщелковых переломах - иммобилизация ши­ной Крамера. При этом угол в локтевом суставе иммобилизацией изменять не следует, во избежание сдавления сосудистого пучка.

Лечение. Основным видом лечения чрезмыщелковых переломов плеча является одномоментная ручная репозиция. Вправление разгибательных переломов производится следующим об­разом. Больной лежит на спине. Ассистент захватывает плечо обеими руками и устанавливает диафиз плеча так, чтобы метафиз его был па­раллельным плоскости стола, ориентируясь на проекцию малого бугорка. Хирург одной рукой захватывает предплечье в нижней трети его, а дру­гой - область локтевого сустава, устанавливая большой палец на лок­тевой отросток, а четыре остальные - на переднюю поверхность нижней трети плеча. Последовательно устраняются смещения по длина, боковое, угловое, а затем смещение периферического отломка кзади и одновремен­но с ним - ротационное. Для ликвидации ротационного смеще­ния необходимо: при разгибателько-пронационных переломах предпле­чье отводить, что приводит к устранению внутренней ротации, а при разгибательно-супинационных - приводить. Оба вида ротационных сме­щений будут устранены тогда, когда угол между остью предплечья и сагиттальной плоскостью плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе под прямым углом составляет 5°-12°, т.е. восстановлены нор­мальные анатомические взаимоотношения. Для устранения смещения пе­риферического отломка кзади хирург надавливает большим пальцем на локтевой отросток кпереди, рука при этом постепенно сгибается в ло­кте до острого угла. При таком сгибании натягивается сухожилие трех­главой мышцы плеча и действует как лонгета, способствуя удержанию отломков. С целью предупреждения вторичного смещения отломков иногда применяется закрытая фиксация отломков спицами Киршнера. Дополнительно накладывается задняя гипсовая шина от верхней тре­ти плеча до основания пальцев, рука при этом согнута в локте под уг­лом 60-70°. При применении закрытой фиксации спицами рука сгибается до прямого угла, так как спицы исключают вторичное смещение отломков. Кроме того, иммобилизация под прямым углом в локтевом суставе умень­шает сдавленно мягких тканей в области локтевого сгиба, а это благо­приятно сказывается на кровообращении конечности: раньше исчезают бо­ли, уменьшается отек. Со второго дня после травмы производятся актив­ные движения пальцами кисти.

Вправление сгибательных переломов отличается от разгибательных тем, что периферический отломок смещают кзади и книзу. После вправления переломов во всех случаях производят контрольную рентгеногра­мму в двух проекциях.

Скелетное вытяжение применяется при двукратной безуспешной попы­тке одномоментной репозиции, а также при оскольчатых переломах.

Операция показана при безуспешности консервативного лечения, при Т - и У-обрааных переломах, открытых и осложненных повреждениях.

 

 

126. Вывихи предплечья, осложнения. Пронационный подвывих головки лучевой кости.

Вывихи в локтевом суставе

Вывихи в локтевом суставе одни из самых частых, уступающих по частоте только вывихам плеча и фаланг пальцев. Падение на разогнутую руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи встречаются значительно реже, обычно при ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди.

Клиника. При задних вывихах предплечья (рис.36) конечность согнута в локтевом суставе под углом 45°. Локтевой отросток выступает кзади, сустав обычно умеренно отечен и деформирован. Отечность может затруднить постановку диагноза. Если при пальпации оба надмыщелка и верхушки локтевого отростка находятся в одной плоскости, то у больного - надмыщелковый перелом. При вывихе локтевой отросток будет смещен кзади от линии Гютера. Линия Маркса при вывихах предплечья не изменяется.

После рентгенологического подтверждения вывиха обследуют состояние периферических нервов и пульса. Рекомендуется ранняя репозиция, поскольку промедление может привести к чрезмерному отеку и нарушениям кровообращения предплечья и кисти. Репозиция заключается в осторожной тракции по длине с одновременным давлением на локтевой отросток, чтобы сместить его дистально и кпереди. После репозиции руку фиксируют задней гипсовой шиной, придавая локтевому суставу положение сгибания под углом 90° или, если возможно, под острым углом. Отечность нередко препятствует сгибанию, и врачу надлежит соблюдать осторожность, чтобы чрезмерное сгибание не привело к сосудистой недостаточности.

Типичным сопутствующим повреждением вывихов предплечья является повреждение локтевого нерва. Состояние его следует проверять как до репозиции, так и после нее. Иногда в суставе ущемляется фрагмент внутреннего надмыщелка; в этих случаях требуется открытая репозиция. При задних вывихах иногда встречается повреждение плечевой артерии и (или) может произойти ущемление срединного нерва.

Передние вывихи, как уже указывалось, встречаются значительно реже. При осмотре плечо кажется укороченным, предплечье — удлиненным и находится в положении супинации. В локтевом суставе - полное разгибание. Всем больным с передним вывихом необходимо фиксировать руку шиной, проверить состояние сосудов и местный неврологический статус, после чего направить к ортопеду для неотложной репозиции.

Закрытое вправление при задних вывихах производят чаще всего следующим образом:

1. Вправление сгибанием. Производя тракцию по оси плеча, «растягивают сустав», увеличивают его объем. При этом предплечье находится в положении супинации. Надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая руку в локтевом суставе до острого угла.

2. Вправление переразгибанием. Вправление начинается с небольшого переразгибания в локтевом суставе с одновременным перерастяжением сустава с последующим сгибанием.

Вправление при переднем вывихе осуществляется путем максимального сгибания предплечья с последующим смещением его кзади по отношению к дистальному концу плеча.

Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком, указывающим на сопоставление суставных поверхностей. После вправления локтевой сустав фиксируется задней гипсовой шиной сроком на 5 – 7 дней. (Такая кратковременная иммобилизация связана с тем, что возможность релюксаций в раннем посттравматическом периоде минимальна.) После снятия внешней фиксации приступают к восстановительному лечению, не применяя тепловые процедуры. При длительной иммобилизации развиваются контрактуры, а тепловые процедуры способствуют образованию гетеротопических оссификатов.