Травматический гемопневмоторакс без открытой раны в грудную полость

Вопрос 1

История развития и становления травматологии и ортопедии в России

5 этапов:

1 – до конца 19 века; 2 – с начала 20 века; 3 – с 50-х годов 20в; 4 – с 70-х годов 20в; 5 – настоящее время

При Петре 1: В 1707 г. строительство больницы было завершено (ныне госпиталь им. Н.Н. Бурденко), а на её базе открыта первая в России медико-хирургическая школа.

В 1716 г. в Санкт-Петербурге открыт военный госпиталь, а в 1719 г. - Адмиралтейский госпиталь

В середине XVIII века (1741) в Париже вышел двухтомный труд Николиса Андре «Ортопедия, или искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей средствами, доступными отцам и матерям, и всем тем лицам, которым приходится воспитывать детей»

Е.О. Мухин (1766-1850), который первым в России издал тематический труд «Первые начала костоправной науки» (1806). Книга посвящена диагностике и лечению переломов и вывихов

«Описания хирургических операций» (1807) и трёх- томного руководства по анатомии (1813). Идею лоскутного метода ампутации конечностей, предложенного Е.О. Мухиным, используют в хирургии до настоящего времени.

Великий русский хирург Н.И. Пирогов (1810-1881) был разносторонним учёным, и его работы по травматологии и военно-полевой хирургии имели исключительное значение, а некоторые не потеряли своей значимости и до сих пор. Описание анатомических препаратов конечностей при пересечении на различных уровнях, в том числе и через суставы, позволило определить топографически обоснованные доступы при хирургических вмешательствах, а костно-пластическую ампутацию стопы, предложенную Н.И. Пироговым, применяют до настоящего времени.

в 1900 г. Г.И. Турнером (1858-1941) была организована и открыта первая в России кафедра ортопедии с клиникой на 5 коек. Турнера было построено новое здание клиники на 60 коек.

В 1932 г. Валентина Валентиновна перешла на работу в институт им. Склифосовского, где воплотила свою мечту в действительность - создала кафедру травматологии и военно-полевой хирургии, здравпункт и сектор первой помощи пострадавшим

Р Мстислава Васильевича Волкова (1922-2001), бывшего тогда главным травматологом-ортопедом страны и директором ЦИТО, эта задача была решена. При всех медицинских институтах СССР были развёрнуты отдельные кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Основные заслуги Г.А. Илизарова: создал аппарат для репозиции и фиксации костных отломков, удлинения кости, создания артродезов, разработал методику удлинения и утолщения длинных трубчатых костей в аппарате внешней фиксации. Им предложен метод бескровного удлинения костей через ростковые зоны, разработан метод возмещения дефектов без трансплантации костей, сосудов, мышц и нервов, предложена стимуляция регенерации напряжением, названная «эффектом Илизарова».

Виктор Константинович Калнберз.Им разработан аппарат внешней фиксации для лечения повреждений с использованием управляемого комплекса иммунологических, электромагнитных, электрических, механических методов ускорения заживления ран и переломов; созданы новые типы искусственных суставов и костей. В.К. Калнберзу принадлежит приоритет уникальных операций по пластическому восстановлению пальцев кисти.

Георгий Степанович Юмашев (1919-2002) Его основным научным направлением были травмы и заболевания позвоночника.

Николай Васильевич Корнилов «Эндопротезирование суставов конечностей».

Н.В. Корнилов по диагностике и лечению повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.

Владимир Иванович Шевцов - Один из первых учеников Г.А. Илизарова и продолжатель его дела, он разработал схему лечения больных с ложными суставами аппаратом Илизарова в амбулаторных условиях.

Вопрос 2

Организация амбулаторной травматолого-ортопедической помощи

Около 98% больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы (Волков М.В., Журавлев С.М., 1979) начинают и заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

От организации специализированной помощи на первом и главном этапе, её качества зависит восстановление здоровья и трудоспособности населения.

Амбулаторную помощь относят к разряду квалифицированной или же специализированной. Оказывают её в травматологических пунктах, травматологических кабинетах поликлиник и в приёмных отделениях стационаров. В этих учреждениях (кроме последнего) пострадавших лечат до полного выздоровления.

Амбулаторную травматолого-ортопедическую помощь оказывают в хирургических и травматологических кабинетах районных и городских поликлиник и травматологических пунктах. Последние по структуре, оснащению и возможностям оптимальны для амбулаторного лечения пострадавших.

Цели и задачи травматологического пункта Основные функции травматологического пункта

1. Круглосуточное оказание экстренной амбулаторно-травматологической помощи пострадавшим.

2. Сортировка поступивших больных. Врач травматологического пункта должен выявить пострадавших, нуждающихся в стационарном лечении, и направить их на госпитализацию в соответствующее отделение: травматологическое, нейрохирургическое, хирургии кисти и т.д.

3. Первичный приём получивших травму и лечение до полного восстановления здоровья и трудоспособности.

4. Лечение больных, выписанных из стационара (долечивание). Сюда входит наблюдение за больными в период иммобилизации, снятие гипсовых повязок, определение дальнейшей тактики, восстановительное лечение: физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК) и т.д.

5. Разгрузка приёмных отделений стационаров от амбулаторных больных. Сортировка уменьшает количество амбулаторных больных, без необходимости направленных в стационар, а круглосуточная работа избавляет приёмные отделения от потока пострадавших с амбулаторными травмами.

6. Профилактика травматизма. Травмпункт связан с промышленными предприятиями, ГИБДД и другими организациями своего района. Врачи участвуют в разборах случаев травм, выступая с лекциями, бесе- дами, способствуют распространению наглядной агитации.

Травматологический пункт представляет отдельную административную единицу. В его штат входят заведующий, врачи-ординаторы, средний и младший медицинский персонал.

Территориально травмпункт должен иметь следующие помещения: 1. Кабинет приёма первичных больных с расположенным рядом залом ожидания. 2. Рентгенкабинет. 3. Перевязочная и операционная. 4. Кабинет повторного приёма больных с расположенным рядом залом ожидания. 5. Физиотерапевтический кабинет. 6. Кабинет ЛФК. 7. Регистратура служит хранилищем медицинской документации травмпункта. 8. Гипсовая. 9. Кабинет заведующего травмпунктом. 10. Подсобные помещения: материальная, гардероб, туалеты.

Травматологический кабинет в отличие от травмпункта-часть поликлиники. Он должен иметь, как минимум, четыре помещения: кабинет для первичного и вторичного приёма, перевязочную, операционную, гипсовую комнату. Все вспомогательные кабинеты и службы, в том числе рентгеновский кабинет, физиотерапия и ЛФК, относятся ко всей поликлинике.

Вопрос 3

Регенерация костной ткани (физиологическая, репаративная)

Структура кости: нервы, сосуды, периост, костная ткань, эндост, хрящ, костный мозг.

Функции: биомеханическая, метаболическая, кроветворная, поддержание популяции клеток.

Строение костной ткани: пластинчатая, губчатая.

Клеточное строение: остеобласты, остеокласты

Регенерация физиологическая: 1. Подготовка места будущей резорбции на поверхности кости; 2.миграция остеокластов и их фиксация на костной поверхности, 3. Растворение костного минерала, остеокластов, 4. Пролиферация, дифференцировка, миграция остеогенных клеток-предшественников, 5.синтез органических компонентов межклеточного матрикса и их структурирование

Репаративная регенерация: это образование костной ткани на месте повреждения кости, направленное на ее полноценное структурно- функциональное восстановление.

Стадии: 1. Стадия повреждения или первичной деструкции – кратковременная стадия, происходит контакт с механической силой – перелом. Обширность деструкции зависит от характера травмирующего агента. 2. Стадия последствий первичной деструкции, вторичная деструкция. 3. Стадия очищения костной ткани, формирование грануляционной ткани. 4. Стадия образования первичного ретикулофиброзного костного регенерата, восстановление непрерывногоцелостности костной ткани. 5. Репаративное и адаптационное ремоделирование первичного ретикулофиброзного костного регенерата.

Возможности управления репаративной регенерации: - стимуляция факторами места, -трансплантация аутокластов костного дифферал, - имплантация фрагментированной незрелой костной ткани, имплант. остеоиндуктивных материалов

Вопрос 4

Правильная методика обследования пострадавшего - основа в постановке диагноза и своевременности начала лечения.

Опрос больного

Если больной в сознании, то его жалобы могут указывать на основной источник боли и часто - на сегмент повреждения.

Очень важную роль играет анамнез. Необходимо выяснить время, место и обстоятельства травмы. Если первые два фактора интересуют юридические органы, то по механизму травмы можно предположить диагноз или отвергнуть его. Например, если пострадавшего ударили палкой по спине, могут быть сломаны отростки и дуга позвонка, но никак нетело.

Осмотр больного

Осмотр лучше производить при полном обнажении пострадавшего, а если в этом нет необходимости, то можно ограничиться осмотром половины туловища, причём конечности осматривают обе для сравнения. При этом методе обследования можно выявить щадящие позы больного, деформации сегментов тела за счёт отёка, гематом или повреждения костей, увеличение или исчезновение физиологических изгибов позвоночника, напряжение мышц, неестественные установки конечностей при вывихах. Иногда видны отклонения конечности или её сегмента кнаружи или кнутри. В первом случае возникает угол, открытый! кнару- жи, такую деформацию называют вальгусной. При отклонении сегмен-

та кнутри, угол также будет открытым кнутри а деформацию называют варусной (рис. 2).

Пальпация

Пальпация в постановке травматологического диагноза играет важную, если не решающую роль. С её помощью можно определить точку наибольшей болезненности, наличие гематомы, жидкости в полости сустава, деформацию кости, её патологическую подвижность, крепитацию. Пальпаторно выявляют достоверный признак перелома-симптом осевой нагрузки. При ощупывании можно определить нарушение внешних ориентиров костей, образующих суставы. Например, в согнутом локтевом суставе линии, проведённые через наружный и внутренний надмыщелки плеча и через вершину локтевого отростка образуют равносторонний треугольник, а при разогнутой руке эти три точки лежат на одной линии-линия и треугольник Гютера (рис. 3). При переломах указанных образований изменяются внешние ориентиры сустава.

ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ

Эти два метода исследования используют при травмах грудной клетки и органов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких, кишечника (перитонит, внутреннее кровотечение и т.д). При пе- реломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости: приставляют фонендоскоп к большому вертелу бедренной кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра, при целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук не проводится. Если отломки контактируют-звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой стороной.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЁМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ

Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивные. Объём движений определяют при помощи угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера - по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника производят по международному методу SFTR (нейтралышй - 0?, S - движения в сагиттальной плоскости, F- во фронтальной, Т- движения в трансверсальной [поперечной] плоскости, R - ротационные движения). Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей-положение опущенной руки; для нижних конечностей - расположение ног параллельно друг другу - ось конечности образует с биспинальной линией угол 90?. Плечевой сустав - исходное положение с опущенной рукой, проверяют от- ведение, приведение, сгибание и разгибание. Исходное положение для локтевого сустава-полное разгибание (0?), кисть устанавливают по оси предплечья (0?). В локтевом суставе исследуют сгибание и разгибание, в лучезапястном-сгибание, разгибание, лучевое (рис. 4) и локтевое отведение. В случаях нарушения функций суставов верхней конечности функционально выгодным положением для неё будет: отведение 70-80?, передняя девиация 30?, сгибание в локтевом суставе 90?, в лучезапястном - тыльное сгибание под углом 25?. Исходное положение тазобедренного и коленного суставов - прямая нога (0?). В тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение (рис. 5, а) и отведение, в колен-

Рис. 5. Измерение объёма движений в суставах нижних конечностей. Объяснения в тексте.

ном - сгибание (рис. 5, б) и разгибание. В голеностопном суставе исходное положение под углом 90?, проверяют сгибание (рис. 5, в), разгибание, отведение и приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгибание в тазобедренном суставе 25-30?, отведение 10?, сгибание в коленном суставе 10?, в голеностопном суставе 10?.

Измерение длины конечностей

Измерение длины и окружности конечности производят сантиметровой лентой. Окружность определяют на симметричных уровнях плеча, предплечья, кисти, бедра, голени и стопы справа и слева. Различают анатомическую (истинную) и функциональную длину конечностей. Анато- мическую длину верхней конечности (рис. 6, а) измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Функциональную длину-от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца. Анатомическую длину нижней конечности определяют (рис. 6, б) от большого вертела бедренной кости до наружной лодыжки, функциональную - от верхней передней подвздошной ости таза до медиальной лодыжки.

Определение силы мышц

Мышечную силу определяют методом действия и противодействия, т.е. больного просят выполнять свойственное для сустава движение и, противодействуя рукой исследующего, определяют напряжение м ышц. Силу мышц оценивают по 5-балльной системе: 5 баллов - мышцы здоровой конечности, 4 балла - незначительная атрофия мышц, но сила позволяет преодолеть вес сегмента конечности и препятствие, создаваемое рукой исследователя. Однако сопротивление слабее, чем на здоровой конечности. 3 балла - умеренная атрофия мышц с активным пре- одолением веса сегмента, но без сопротивления. 2 балла - выраженная атрофия, мышцы с трудом сокращаются, но без веса сегмента. 1 балл - выраженная атрофия м ышц, сокращений нет.

Определение функции конечности

Нарушение функций при острой травме определяют наличием болевого синдрома, несостоятельности пострадавшего элемента опорно-двигательной системы: вывих, перелом, повреждение нерва, разрыв сухожилия, мышцы и связки. Особенно наглядно нарушение основной опорной функции нижней конечности при повреждении костей. Функции верхней конечности ограничиваются меньше. Нарушение же функций позвоночника при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков выявляют с помощью определённых симптомов. Для распознавания нарушения функций необходимы все элементы методи- ки обследования пострадавшего, включая дополнительные.

Дополнительные методы исследования

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика - ведущий метод исследования в остеологии. При помощи рентгенографии возможно не только уточнение диагно-

зов таких заболеваний как костные опухоли, артрозы и подобные им, но и наблюдение за динамикой развития патологического процесса в костях и суставах. Так, при остеохондропатии только рентгенологи- чески можно определить стадию болезни и назначить соответствующее лечение.

При переломах рентгенологическое исследование помогает не столько в постановке диагноза, сколько в уточнении характера перелома, направления отломков, расположения фрагментов после репозиции, течения репаративного процесса.

Контрастная артрография

При заболеваниях и внутрисуставных травмах нередко выполняют контрастную артрографию. Например, при врождённом вывихе бедра контрастная артрография даёт представление о форме капсулы тазобед- ренного сустава, наличии мягкотканных препятствий, мешающих консервативному вправлению бедра. Этот метод позволяет диагностировать внутрисуставные повреждения: посттравматическую гипертрофию парапателлярной клетчатки, разрыв мениска, суставную «мышь» и др.

При воспалителышх процессах первоначальные рентгенологические изменения в костях и суставах можно выявить спустя 2,5-3 нед после появления первых клинических симптомов. И если при развившемся патологическом процессе рентгенологическая картина бывает типична для данного заболевания, то ранние рентгенологические признаки болезни обнаруживают только в сравнении с одноимённым здоровым суставом или костью.

Одно из основных условий правильного чтения рентгенограмм - тщательное клиническое изучение больного в целом и места поражения - в частности. Такое клиническое исследование должно предшест- вовать рентгенологическому.

Диагностическое клинико-рентгенологическое наблюдение считают наиболее полноценным, если ортопед-травматолог сам овладевает чтением рентгенограмм, а не строит свои выводы только на данных письменного заключения рентгенолога.

Многочисленные заболевания, деформации костей и суставов имеют свойственную им рентгенологическую симптоматику. Вместе с тем, наблюдают и такие общие признаки, как остеопороз, остеосклероз, де- струкция кости и др. Поэтому любые рентгенологические изменения следует трактовать с учётом анамнеза заболевания и данных клинического исследования.

Рентгеновская компьютерная томография КТ позволяет получить снимки отдельных слоёв органов и тканей в аксиальной проекции, помогает изучить структуру костного вещества, определять плотность кости, исследовать состояние мягких тканей, сус- тавных хрящей, стенок позвоночного канала, строить объёмное изображение скелета. Метод основан на использовании рентгеновской и электронно-вычислительной техники.

Ультразвуковое сканирование Метод наиболее информативен при изучении мягких тканей. Способность ультразвука без существенного поглощения проникать в мягкие ткани организма и отражаться от уплотнения используют в диагно- стических целях. При исследовании выявляют разрывы сухожилий, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной оболочки, синовиальные кисты, абсцессы, гематомы и инородные тела в мягких тканях.

Магнито-резонансная томография На томограммах хорошо отображены мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды, спинной и головной мозг, межпозвонковые диски, надкостница. Костная ткань магнитно-резонансного сигнала не даёт.

Другие методы Для дополнительной объективной оценки функций опорно-двигательной системы применяют следующие биомеханические и физиоло- гические методы исследования.

Подография - методика регистрации временных параметров шага. С её помощью можно охарактеризовать походку больного, определить наличие и выраженность хромоты, исследовать состояние переката через различные отделы стопы. Этот метод позволяет легко и быстро оценить основные стато-кинетические изменения ходьбы, проследить их динамику в процессе лечения.

Тензоподография - наряду с временными регистрируют и нагрузочные характеристики шага, распределение давления между пяткой и носком ноги во время ходьбы. Методика позволяет более точно оценить походку, выявить особенности распределения давления на стопу и её отделы.

Электромиография - регистрация электрических потенциалов мышцы с помощью накожных или игольчатых электродов. Применяют для полного изучения функций мышцы, её участия во время выполнения различных движений. Электромиография позволяет ориентироваться в характере и степени повреждения нервно-мышечной системы, определять (ориентировочно) место повреждения.

Стимуляционная электромиография - получение и регистрация вызванных потенциалов с мышц и нервов. С её помощью можно определить не только характер и степень повреждения нервно-мышечной системы, но и точно обнаружить место повреждения в рефлекторной дуге, исследовать скорость распространения импульсов по нервам, функцию синаптической передачи.

Реовазография - методика регистрации общего сопротивления ка- кого-либо участка тела при прохождении через него высокочастотного тока. С её помощью возможно неинвазивное исследование кровообращения как в каком-то органе, так и в определённом сегменте конечности. Дополненная медикаментозными пробами (например, нитроглицериновой), она позволяет выявить не только характер нарушения кровотока (уменьшение или увеличение), но и причины (спазм, сдавление или парез сосудов).

Полярография - метод изучения напряжения кислорода в тканях. С помощью специальных электродов можно определить величину напряжения кислорода как в зоне патологии (ушиба, перелома и т.д.), так и в окружающих тканях.

Остеосцинтиграфия - радионуклидная визуализция скелета. Метод осуществляют с помощью остеотропных радиофармпрепаратов, введён- ных внутривенно. Включение их в костную ткань отражает состояние кровотока в кости и интенсивность в ней обменных процессов. Гаммаизлучение радиоактивной метки регистрируется гамма-камерой и преобразуется в видимое изображение. Движущийся стол гамма-камеры позволяет визуализировать распределение радиофармпрепарата во всём скелете. В норме отмечают сравнительно равномерное и симметричное накопление радиофармпрепарата в скелете. При опухолевых метастазах выявляют «горячие очаги». Гиперфиксацию радиофармпрепарата выявляют в области перелома, при остеомиелитах, артритах, первичных злокачественных опухолях костей. Локальное снижение концентрации радиофармпрепарата наблюдают при асептическом некрозе кости.

Диагностическая артроскопия позволяет осмотреть все отделы сустава, оценить состояние синовиальной оболочки, суставного хряща, выявить свободные хрящевые тела, взять для гистологического исследова-

ния патологическую ткань, синовиальную жидкость. Артроскопию, несмотря на её высокую информативность проводят на заключительном этапе обследования больных, если диагноз не может быть уточнён с помощью клинических и параклинических методов.

Морфологическое исследование Морфологическое исследование в ортопедии выполняют при многих заболеваниях костей и суставов. У больных со злокачественными опухолями костей его используют для уточнения предоперационного диагноза и решения вопроса об объёме предполагаемого оперативного вмешательства. С этой целью производят биопсию. Она может быть пункционной, если опухоль располагается в труднодоступных местах. Как правило, её выполняют до хирургического вмешательства. Чаще прибегают к открытой срочной биопсии и по получении результата морфологического исследования определяют объём операции. Биоптат может быть получен и при диагностической артроскопии.

Лабораторное исследование

Помимо общепринятых исследований (общих анализов крови и мочи) биохимические анализы у ряда больных дают представление о том или ином заболевании. Особенно важно биохимическое исследование крови в диагностике опухолей костей, воспалительных и специфических (туберкулёзе, сифилисе), а также сопутствующих заболеваниях. Биохимические исследования важны для контроля над течением травматической болезни при механических, термических и радиационных поражениях. Без них нельзя обойтись во время подготовки пострадавшего к оперативному лечению.

Вопрос 5

Диагностика переломов костей на месте происшествия.

Перелом кости - полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Непосредственными причинами переломов являются различные механические травмы. Это всевозможные удары, падения, наезд автотранспорта, огнестрельные ранения, насильственное вытаскивание застрявшей конечности, резкие мышечные сокращения при электротравмах и т. д. Переломы бывают: - открытые; - закрытые (перелом с неповрежденной целостностью кожных покровов). По расположению отломков переломы бывают: - без смещения, если костные отломки находятся на своем обычном месте; - со смещением, при котором направление смещения отломков зависит либо от направления травмирующей силы, либо от тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному участку кости. По характеру образовавшихся отломков переломы могут быть самые разнообразные: - трещины; - надломы; - краевые переломы; - поперечные; - продольные; - косые; - винтообразные; - оскольчатые переломы.

Симптомы перелома кости

Общее состояние пострадавших при большинстве переломов бывает удовлетворительным или средней тяжести, реже тяжелое. Однако при множественных переломах, особенно при наличии открытых или сочетанных повреждений, как правило, быстро развивается тяжелое или крайне тяжелое состояние, а иногда травматический шок. В области перелома обычно отмечают припухлость и кровоподтек. Функция конечности в большинстве случаев нарушена. Активные и пассивные движения болезненны и ограничены. Однако иногда, например при вколоченных переломах шейки бедренной кости, некоторые больные продолжают даже передвигаться, что может привести к смещению отломков. Безусловными симптомами перелома являются деформация конечности в сочетании с ненормальной подвижностью в области перелома, крепитацией отломков и укорочением конечности. При трещинах, поднадкостничных, вколоченных, внутрисуставных и околосуставных переломах некоторые из этих симптомов могут отсутствовать.

Диагностика перелома кости – это уже в стационаре!!!

Для диагностики большое значение имеет хорошо собранный анамнез, направленный на выяснение условий и механизма травмы. Для уточнения диагноза всегда проводится рентгеновское исследование. Выполняются не менее двух рентгеновских снимков в разных проекциях. Если сломаны конечности, на рентгенограмме обязательно должны быть представлены два ближайших сустава. Рентгеновское исследование позволяет уточнить локализацию и характер перелома, направление смещения костных отломков. После выполнения оперативного лечения или консервативного сопоставления отломков, выполняется контрольный рентгеновский снимок – для проверки правильности проведенного лечения. Следующий рентгеновский снимок производят через 10-12 дней от момента травмы, так как в этот срок уменьшается отек тканей и существует опасность смещения уже сопоставленных костных отломков. Результаты сращения или оперативного лечения перелома определяются с помощью рентгеновского снимка после снятия гипсовых повязок с учетом средних сроков сращения костей, которые различны для каждой конкретной кости.

Вопрос 6

Основные принципы консервативного лечения травматолого- ортопедических

больных.

- Репозиции (ручная, аппаратная), техника исполнения, правила репозиции отлом-

ков.

- Вытяжение (мягкотканными повязками, накожное клеевое, скелетное, подвод-

ное). Показания к применению, достоинства и недостатки метода.

- Закрытое устранение вывихов.

- Редрессация (одномоментная, этапная).

- Иммобилизация гипсовой повязкой (объем, толщина, техника наложения).

- Стандартными шинами и аппаратами.

- Обязательное комплексное медикаментозно -физио- функциональное лечение.

Вопрос 7

Основные принципы оперативного лечения травматолого- ортопедических

больных.

1.7.1. Операции на костях:

а) остеосинтез (внутрикостный, накостный пластинами, серкляжами, сочетанный -

болтами, винтами, внеочаговый - спицевые и стержневые аппараты внешней фиксации);

б) остеотомии (поперечная, косая, овальная, окончатая, фигурные);

в) остеоклазии;

г) резекция кости;

д) костная пластика (декортикация, пластика по Хахутову, Чаклину, «вязанки хвороста» по Волкову.

1.7.2. Операции на суставах:

а) артролиз

3 б) артропластика

в) артрориз

г) артродез

1.7.3. Операции на сухожилиях:

а) шов сухожилия, виды шва

б) тенолиз

в) реинсерция

г) пересадка

д) трансмиссия

1.7.4. Операции на мышцах:

а) шов мышцы

б) миолиз

в) миопластика

Вопрос 8

Реабилитация в травматологии и ортопедии

Различают три основные группы лечебных мероприятий, направленные на реабилитацию больных с последствиями травм и заболеваниями ОДА (Каптелин А.Ф.):

а) мероприятия, способствующие восстановлению здоровья;

б) мероприятия, направленные на восстановление бытовых навыков;

в) мероприятия, помогающие восстановить трудоспособность пострадавшего.

Восстановление здоровья больного достигается с помощью восстановительных средств (средства ЛФК, массаж, физические факторы, мануальная и рефлексотерапия, активный двигательный режим): лечебная гимнастика, элементы спорта, физические упражнения в зале и в водной среде, обучение ходьбе и тренировка этого навыка в различных условиях (ровная поверхность, перешагивание через препятствия различной высоты и объема, передвижение вперед-назад, боком и спиной вперед и др.), занятия на тренажерах, различные виды массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, периостальный, точечный и др.) и методика их проведения (тонизирующая или седативная), трудотерапевтические мероприятия (занятия в кабинете эрготерапии), психотерапия, элементы мануальной терапии и рефлексотерапии, ортопедические средства и протезирование.

Группа мероприятий, направленных на восстановление у больного навыков, необходимых в быту, включает прежде всего воспитание навыка самостоятельного передвижения, навыков самообслуживания. У больного вырабатывают умение пользоваться ортопедическими изделиями (ортезами, аппаратами), костылями, тростью, коляской, умение пользоваться городским транспортом. Больному восстанавливают навыки, связанные с приемом

пищи, одеванием, умыванием, причесыванием и т.д. Крайне важно адаптировать к возможностям больного окружающую его обстановку (например, расположение бытовых предметов на кухне, расстановку мебели и др.).

В восстановлении трудоспособности больного с ортопедическими деформациями и последствиями травм значительную роль играет трудотерапия (эрготерапия), проводимая в условиях медицинского учреждения, помогающая улучшить функциональную способность ОДА, облегчающая профессиональную ориентацию и профессиональное обучение больного. Последнее оказывается необходимым в тех случаях, когда в результате травм возникают стойкие деформации, резко нарушающие двигательную функцию моторного аппарата, особенно верхних конечностей.

При проведении восстановительных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности и на восстановление здоровья больного, необходимо стремиться к возможно более раннему началу реабилитационных мероприятий (Мошков В.Н., Добровольский В.К., Каптелин А.Ф. и др.), так как это предупреждает возникновение стойкой инвалидности. Ранняя подготовка психологии больного к возможности перемены профессии препятствует возникновению невротических реакций, помогает более активному и сознательному участию больного в процессе восстановительного лечения. Более полноценная реабилитация больного обеспечивается сочетанием медицинской и социальной помощи, проведением медицинской, бытовой, профессиональной реабилитации

Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения переломов решается до настоящего времени неоднозначно: от 2-3 до 10-14 дней (Ткаченко С.С., Фишкин В.И. и др.). Начало дозированной функциональной нагрузки рекомендуется с 13-й нед при наличии сращения (Дубров Э.Я., Ткаченко С.С., Фишкин В.И. и др.). Вместе с тем необходимость начала функциональной нагрузки сразу же после операции доказана в работах S. Pellet., Э.Я. Дуброва: на процесс лечения отрицательно сказывается как удлинение сроков иммобилизации, так и неоправданное их сокращение. С ранним началом дозированной функциональной нагрузки в условиях стабильного остеосинтеза отмечается усиление кровоснабжения зоны повреждения травмированной конечности.

Лечебное применение физических упражнений при повреждениях органов движения и опоры обеспечивает воздействие на все местные и общие проявления травматической болезни.

Физические упражнения в первую очередь приводят к активизации мышечных сокращений и в связи с этим усилению кровообращения в мышце. На основе усиления обмена веществ улучшается химизм мышечного сокращения. Благодаря движениям лучше протекают ферментативные и окислительные процессы в мышце, под их влиянием ускоряется расщепление АТФ, фосфогена и гликогена, повышается ресинтез фосфорных соединений, что в целом улучшает энергетические возможности мускулатуры. Мышечные сокращения не только улучшают кровообращение, но и способствуют также оттоку крови по венам, расположенным в их толще

(благодаря наличию в сосудах системы клапанов). Таким образом, мышечные сокращения не только улучшают местное кровообращение, но ведут также к общей активизации гемодинамики. Регулярные систематические занятия физическими упражнениями способствуют увеличению объема мышцы за счет толщины мышечных волокон; достигается также лучшая адаптация нервно-мышечного аппарата к физической нагрузке, сопряженной с мышечным напряжением различной силы. Восстанавливается работоспособность двигательного аппарата, тесно связанная с возможностью развития мышцами длительного статического усилия и напряжения, чередуемого с расслаблением. Повышение работоспособности двигательного аппарата под влиянием систематической тренировки достигается регулирующим влиянием ЦНС.

Рельеф кости и ее толщина меняются в процессе мышечной деятельности - доказана активная роль мускулатуры в морфогенезе скелета.

Тонизирующее влияние упражнений предупреждает развитие осложнений со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и других органов, поддерживает гомеостаз, активизирует защитные реакции организма.

Из воздействий на трофическую функцию наиболее существенно стимулирующее влияние на замещение тканевых дефектов (это касается в равной мере костной и мышечной тканей, сухожилий и связочного аппарата, синовиальной оболочки, кожных покровов и др.). Основным действующим фактором является улучшение кровообращения в зоне патологически измененных тканей.

Систематически выполняемые упражнения (изометрические, посылка импульсов и др.), даже если они выполняются под гипсовой повязкой или при вытяжении, замедляют развитие гипотрофии тканей и образование контрактур суставов. В последующем они способствуют быстрейшей ликвидации образовавшихся контрактур. При недостаточно осторожном применении упражнений после снятия иммобилизации могут появиться микроповреждения тканевых волокон и разрывы капилляров в синовиальной оболочке, в периартикулярных тканях, в мышцах и небольшое увеличение количества синовиальной жидкости (выпот) в суставе. Если движения проводятся чрезмерно активно (особенно растягивающие или в виде пассивных упражнений), могут произойти кровоизлияния в периартикулярные ткани, в суставную сумку и в полость сустава. Следствием обычно являются травматическое воспаление околосуставных тканей (периартриты), реактивные травматические синовиты, выраженная болезненность во время движений, резкая слабость мышц. Растягивать ткани поэтому следует вначале только за счет активных движений. Пассивные движения, если их все же необходимо применять, должны обеспечивать восстановление лишь минимума подвижности. Для дальнейшего растягивания тканей и увеличения подвижности используются активные движения.

Формирование временных компенсаций в ходе занятий ЛФК касается прежде всего необычных двигательных актов, таких, например, как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание

при наличии гипсовой повязки, ходьба при помощи костылей, пользование одной верхней конечностью при самообслуживании и т.д.

Структура компенсаторного движения, например ходьба с помощью костылей, должна быть максимально близка к механизму заменяемого движения. В отдельных случаях может оказаться необходимым формирование временных вегетативных компенсаций, например измененного механизма дыхания, если наложена гипсовая повязка до подмышечных впадин (при переломе бедра). При необратимых нарушениях функции создаются постоянные компенсации. Они могут быть вновь сформированным моторным актом (например, пользование протезом) или измененным по технике старым двигательным навыком (например, ходьба при анкилозированном коленном или голеностопном суставе).

Нормализация функций под влиянием физических упражнений при травматической болезни проявляется прежде всего в восстановлении способности к напряжению мышц в зоне повреждения. Постепенно усиливающиеся импульсы к напряжению восстанавливают способность сначала к статическим напряжениям, а затем и к активному сокращению мышц. В основе восстановления лежит поступление нормализующих афферентных импульсов из зоны повреждения.

Непосредственно после снятия иммобилизации временно ухудшается способность мышц к напряжению. Это связано с болями, появляющимися при движениях в освобожденных суставах и мышцах, и рефлекторно защитным напряжением мышц, окружающих освобожденные суставы. Постепенно восстанавливается нарушенная способность мышц к расслаблению (что особенно важно при травматических и болевых контрактурах), а также сила, скорость, выносливость и координация мышечных усилий, эластичность мышц.

Завершающим является восстановление бытовых и производственных двигательных актов. Оно обеспечивается за счет упражнений в выполнении прикладно-бытовых, элементарных производственных и спортивных движений. Вначале восстанавливается техника двигательных актов, а в последующем - их автоматизированное выполнение как двигательных навыков.

Крайне существенна нормализация вегетативных функций. Это касается сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и других органов, функции которых извращаются при повреждениях локомоторного аппарата под влиянием шока, постельного режима, иммобилизации, длительно сохраняемых вынужденных положений и других факторов. Вначале на занятиях следует добиваться нормальных реакций со стороны сосудов головного мозга и конечностей, сердца и других органов на переход больного из положения лежа в положение сидя, на вставание, на снятие вытяжения или гипсовой повязки. В последующем в ходе выполнения физических упражнений должны нормализоваться вегетативные компоненты и других двигательных актов. На завершающем этапе обеспечивается восстановление адаптации к производственно-бытовым и спортивно-прикладным нагрузкам.

Лечебное применение массажа. Массаж, так же как физические упражнения, в силу рефлекторных связей оказывает действие на весь организм человека. Особенно выраженным является влияние массажа на систему кровообращения, связочно-мышечный и суставной аппарат. Под влиянием массажа улучшается кровоснабжение и трофика тканей. Это терапевтическое воздействие является хорошим средством, предупреждающим развитие мышечных гипотрофий. Известно, что массаж способствует улучшению сократительной способности мышц и повышает их эластичность, оказывает влияние на тонус мышц (повышая или понижая его в зависимости от характера и интенсивности приемов). Благодаря улучшению общего и местного кровообращения массаж усиливает приток кислорода в мышцы и повышает их энергетические ресурсы (в связи с накоплением сахара). Работоспособность мышцы после наступившего утомления быстрее восстанавливается под влиянием массажа. Исследования показывают, что 3-5-минутный массаж лучше восстанавливает мышцу, чем продолжительный отдых. Приемы массажа ведут к улучшению функции периферического нейромоторного аппарата, выражающемуся в изменении биоэлектрической активности мышечной ткани (Каптелин А.Ф.).

Массаж улучшает течение репаративных процессов после различных костных повреждений, улучшая общий обмен веществ и оказывая стимулирующее действие на костеобразование. Приемы массажа по-разному воздействуют на организм:

а) поглаживание улучшает обмен веществ в мышце, оказывает интенсивное деплеторное действие на сосуды, расположенные в их толще, а легкое поверхностное поглаживание способствует расслаблению мускулатуры, снимает рефлекторное болевое напряжение ее;

б) глубокое растирание также ведет к повышению тонуса мышц и возбуждает их сократительную способность. Под влиянием глубокого растирания восстанавливается подвижность (скольжение) сухожилий при наклонности к сращению их с подлежащими тканями, повышаются функциональные качества связочного аппарата;

в) основным приемом, оказывающим влияние на функциональное состояние мышц, является разминание, стимулирующее их сократительную деятельность, улучшающее течение трофических процессов и способствующее укреплению мышц; данный прием усиливает кинестетические восприятия с мышц, увеличивая число их афферентных импульсов, направляющихся от проприоцепторов, что имеет большое значение для перестройки различных двигательных навыков и стереотипов;

г) сократительная функция мышц усиливается, а их тонус повышается также под влиянием применения приемов поколачивания и вибрации определенной частоты;

д) нежная вибрация снижает тонус мышц.

Физические упражнения и массаж, взаимно дополняя друг друга, улучшают состояние опорно-двигательного аппарата.

Двигательный режим (периоды). При повреждениях ОДА предусматривается три периода.

В первый период (иммобилизационный период) решаются задачи: снижения интенсивности неблагоприятных общих реакций на травму; предупреждения возможных осложнений (со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта); ликвидации проявлений местного шока и локальных нарушений трофики; стимуляции процессов регенерации; формирования необходимых временных компенсаций. Физические упражнения могут быть в отдельных случаях использованы и в системе специальных мероприятий интенсивной терапии, проводимых, например, после длительного оперативного вмешательства по поводу повреждения диафиза бедра (металлоостеосинтез).

Во второй период (постиммобилизационный период) средства ЛФК направлены на стимуляцию регенеративных процессов, профилактику возможных контрактур и гипотрофии мышц, нормализацию вегетативных функций и восстановление адаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

В третьем периоде (восстановительный период) основными задачами являются: содействие завершению процессов заживления и приспособление тканей (в зоне повреждения или оперативного вмешательства) к функциональным требованиям; восстановление силы, соразмерности усилий, объема движений, координации и навыков при выполнении бытовых и элементарных производственных движений; формирование постоянных двигательных компенсаций (при наличии показаний); содействие ликвидации остаточных общих проявлений травматической болезни.

При комплексном лечении больных с повреждением ОДА физические упражнения сочетаются с физическими факторами.

Физические методы. В общем комплексе лечебно-восстановительных мероприятий физические методы занимают важное место и являются неотъемлемой частью его. Они с каждым годом находят все более широкое применение не только при травмах и ортопедических заболеваниях, но также и в раннем послеоперационном периоде, при осложнениях и последствиях травм и заболеваний. В настоящее время в ортопедо-травматологической практике из физических методов лечения применяются: электролечение, ультразвук, теплолечение, водолечение и климатолечение.

Физические методы лечения повреждений мягких тканей (например, ушибы), повреждений связок и мышц в ранние сроки применяют для прекращения кровоизлияния (сосудосуживающие методы), купирования боли (анальгетические методы), ограничения отека (лимфодренирующие, сосудорасширяющие методы). При обширных ушибах и гематомах применяют методы разрешения развивающегося асептического воспаления (противовоспалительные методы), профилактики формирования патологических рубцов (фибромодулирующие методы). При вовлечении в патологический процесс нервных стволов и больших мышечных масс для уменьшения функциональных нарушений используют мионейростимулирующие методы (Пономаренко Г.Н.).

• Анальгетические методы: локальная криотерапия, электрофорез анестетиков, СУФ-облучение в эритемных дозах, диадинамотерапия, амп-липульстерапия, интерференцтерапия, диадинамо- и амплипульсфорез местноанестезирующих препаратов.

• Сосудосуживающий метод: охлаждающий компресс.

• Противовоспалительные методы: электрофорез противоспалительных препаратов, УВЧ-, СВЧ-терапия, ВЧ-магнитотерапия, ультрафонофорез противоспалительных препаратов.

• Лимфодренирующие методы: спиртовой компресс, приемы массажа.

• Сосудорасширяющие методы: гальванизация, электрофорез, ультрафонофорез сосудорасширяющих препаратов, инфракрасное облучение, НЧ-магнитотерапия, согревающий компресс, пресные ванны (местные).

• Фибромодулирующие методы: ультразвуковая терапия, электрофорез дефиброзирующих препаратов, пелоидотерапия.

Физические методы лечения контрактур используют для получения активной гиперемии тканей, улучшения метаболизма пораженных зон, размягчения и рассасывания рубцовых изменений, а также восстановления функции сустава. Для этих целей применяют метаболические, миостиму-лирующие и дефиброзирующие методы. Коррекцию гипертрофических и келоидных рубцов и вызываемых ими контрактур проводят в стадии размягчения. Физические методы назначают с целью размягчения, уплощения и рассасывания келоида. Для этого используют дефиброзирующие и антипро-лиферативные методы. Для купирования связанных с келоидными рубцами болезненных ощущений, зуда и невротизации больных в программу лечения добавляют противозудные и седативные методы.

Физические методы лечения при переломах костей направлены на уменьшение боли (анальгетические методы), купирование воспаления (противовоспалительные методы), уменьшение отека (противоотечные методы), уменьшение слабости мышц, например конечности (миостимулирующие методы), улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома (трофостимулирующие методы) и остеогенеза (витаминостимулирующие и ионокорригирующие методы), устранение контрактур (фибромодулирую-щие методы) или замедленной консолидации перелома (остеолизирующие методы).

• Анальгетические методы: СУФ-облучение в эритемных дозах, электрофорез анестетиков, диадинамо,- амплипульс,- интерференцтерапия, диадинамо- и амплипульсфорез местноантестезирующих препаратов, ультрафонофорез анестетиков.

• Противовоспалительные методы: УВЧ-, СВЧ-терапия.

• Сосудорасширяющие методы: электрофорез сосудорасширяющих препаратов, инфракрасное облучение, низкочастотная магнитотерапия, скипидарные, хлоридно-натриевые ванны, массаж.

• Репаративно-регенеративные методы: высокочастотная магнитотера-пия, инфракрасная лазеротерапия, парафино- и озокеритотерапия, пелоидо-, гелиотерапия.

• Миостимулирующие методы: диадинамо-, амплипульстерапия, мио-нейростимуляция.

• Фибромодулирующие методы: электрофорез дефиброзирующих препаратов, ультразвуковая терапия, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов, сероводородные, радоновые ванны.

• Остеолизирующий метод: дистанционная ударно-волновая терапия.

• Витаминостимулирующие и ионокорригирующие методы: электрофорез витаминов, СУФ-облучение (субэритемные дозы), питьевое лечение минеральными водами (Пономаренко Г.Н.).

Психотерапия. Основные задачи метода - овладение навыками самоуправления внутренними механизмами жизнедеятельности человека, тренировка этих механизмов и повышение возможности их коррекции. Психотерапия рассматривается при повреждениях опорно-двигательного аппарата как одна из наиболее эффективных форм лечебной физкультуры, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса. Как отраженное рефлекторное проявление высшей нервной деятельности тонус активно влияет на процессы мобилизации и снижения уровня возбуждения центральной нервной системы (ЦНС), а следовательно, на деятельность всех органов и систем организма человека.

Вопрос 9

ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Главной задачей лечения больных ДА является предупреждение прогрессирования процесса и сохранение или восстановление функции суставов. Учитывая хронический характер и рецидивирующее течение ДА, лечение должно быть длительным и систематическим с учетом этиологических факторов и современного представления о механизме развития дегенеративного процесса в суставных тканях. Важное значение имеют стадия и клиническая форма ДА.

Основным принципом современного лечения артроза является его комплексность и этапность. Полноценное комплексное лечение включает в себя консервативное и оперативное лечение.

Этапность заключается в том, что больные ДА начинают лечение в поликлинике и при отсутствии эффекта продолжают его в ревматологическом или ортопедическом стационаре и закрепляют на курорте. Госпитализация показана и в случаях сомнения в диагнозе и неэффективности лечения в течение одного месяца, при показаниях к оперативному лечению.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Консервативное:

• медикаментозное патогенетическое (хондропротекторы);

• медикаментозное симптоматическое (НПВС);

• ортопедический комплекс (статическая и динамическая разгрузка);

• физиотерапия.

Оперативное:

• денервация;

• декомпрессия;

• остеоперфорации;

• спонгиозотомии;

• остеотомии;

• корригирующие остеотомии;

• артропластика;

• эндопротезирование;

• хондропластика;

• артродез;

• пересадка стволовых клеток.

Медикаментозный комплекс

Хондропротекторы: хондроитин-сульфат, глюкозамин-сульфат, алфлутоп, Траумель, Цель-Т, остенил, ходролон, пиаскледин.

Протезы синовиальной жидкости: синвиск, нолтрекс, ферматрон, норсилк, хилан, хиалгин, хиаларт и др. Приоритет локальной терапии.

НПВП: диклофенак, нимесил, найз, амбене, ортофен, парацетамол, напроксен, аэртал, целебрек, мовалис и др.

В том числе мази и гели.

Сосудистые средства, ангиопротекторы: трентал, курантил и пр. иммунокорригирующая терапия: миелопид, т-активин.

Дополнительная терапия: анальгетики, витамины, нестероидные анаболики, седативные средства, гомеопатические средства, народная медицина.

ЛФК применяется для укрепления мышечного корсета, улучшения кровообращения в пораженных мышечных, фиброзных и нервных элементах.

Физиотерапия. Неспецифическое действие физических факторов направлено на стимуляцию защитных рефлекторных реакций. Реализация неспецифических реакций осуществляется нейрогуморальным путем с участием всех уровней регуляции начиная от высших корковых и кончая спинальными и периферическими аппаратами:

• диадинамические токи;

• индуктотерапия;

• электрофорез;

• ультразвук;

• фонофорез;

• лазеротерапия;

• тепловые процедуры;

• бальнеотерапия.

Местно-анестезирующие методы

Местно-анестезирующее лечение осуществляют посредством новокаиновых блокад и аппликаций лекарственных средств с димексидом.

Кортикостероиды в практике применяют довольно широко, но только по строгим показаниям, когда все средства консервативного лечения исчерпаны.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Подавляющее большинство больных ДА нуждаются в санаторно-курортном лечении, закрепляющем результаты предшествующего лечения в амбулаторных или стационарных условиях. Противопоказаниями для направления больных ДА на курорты, кроме общих, являются резкое обострение процесса, потеря способности к самообслуживанию, обусловленная наличием контрактур при поражении нескольких крупных суставов в поздних стадиях заболевания.

Наиболее показанными для больных ДА являются бальнеологические и грязевые курорты. На местах восстановительное лечение можно успешно проводить в специальных реабилитационных центрах или отделениях.

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Сроки временной нетрудоспособности больных ДА, состоящих на диспансерном учете, определяет ревматолог.

Временная нетрудоспособность устанавливается в случае обострения заболевания с болевым синдромом или реактивным синовитом, при наличии нарушения функции в суставе. У лиц, выполняющих тяжелую физическую работу или работу, связанную с длительным пребыванием на ногах, показанием для выдачи листка нетрудоспособности может быть выраженный болевой синдром без нарушения функции сустава. Сроки нетрудоспособности определяются стадией заболевания, степенью нарушения функции сустава, характером выполняемой больным работы. Они могут колебаться от нескольких дней (7-14) в легких случаях, и до нескольких месяцев у больных с тяжелым течением заболевания (нуждающиеся, как правило, в стационарном лечении).

Сроки временной нетрудоспособности у больных ДА других суставов определяются в ортопедическом (хирургическом) кабинете и зависят от выраженности клинической формы картины заболевания, в которой наибольшее значение имеет нарушение функции сустава, а также выполняемая больным работа.

Как правило, у больных компенсированным ДА, а также при ДА I стадии проведенное адекватное лечение с одновременным освобождением от работы на 7-10 дней приводит к полному исчезновению симптомов или значительному улучшению. При повторных обострениях заболевания течение его более упорное, а сроки нетрудоспособности более длительны (до 1-1,5 мес). В резидуальном периоде больной, продолжая лечение, по рекомендации КЭК может быть временно переведен па работу, не связанную с нагрузкой больной конечности. Правильно организованное диспансерное наблюдение с последовательным выполнением всех этапов приводит к сокращению количества рецидивов заболевания в 2 раза.

ТРУДОВОЕ УСТРОЙСТВО

Рациональное трудоустройство является одним из факторов, предупреждающих прогрессирование заболевания. Ревматолог при первом обращении больного с ДА тазобедренного или коленного суставов за медицинской помощью должен уточнить характер выполняемых им производственных операций, выявить элементы труда, способные оказывать отрицательное влияние на течение патологического процесса. К таким элементам относятся: преимущественная нагрузка на пораженную конечность, вынужденное положение тела и пораженной конечности, длительное пребывание на ногах, подъем и перенос больших тяжестей, вибрация, неблагоприятные микроклиматические условия (высокая или низкая температура, повышенная влажность) и др. Вопрос о необходимости изменений условий труда у больных ДА решается, как правило, при повторных, особенно частых и длительных обострениях заболевания. К рекомендациям по смене или прекращению работы следует относиться осторожно, особенно при оценке состояния больных с высокой трудовой квалификацией. Ревматолог обязан предварительно выяснить возможности рационального трудоустройства на предприятии, где работает больной, и ориентировочно с администрацией предприятия (через цехового терапевта) уточнить наличие работ для рационального трудоустройства. Реализация трудовых рекомендаций, контроль за их выполнением, обеспечение наблюдения за влиянием рекомендуемого труда на здоровье и трудоспособность больного осуществляется цеховым врачом и КЭК заводской поликлиники или МСЧ, а случае отсутствия своих медицинских учреждений на предприятиях это должно быть сделано участковым терапевтом и КЭК территориальной поликлиники, которая обслуживает данное предприятие.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Процесс реабилитации начинается с момента первичного обращения больного в лечебно-профилактическое учреждение и заканчивается при полном или максимально возможном восстановлении трудоспособности или наиболее полной способности к самообслуживанию. Принятое деление реабилитации на медицинскую, профессиональную и социально-психологическую в известной мере условно, поскольку все виды реабилитации проводятся параллельно и составляют суть реабилитации в целом.

Медицинская реабилитация больных ДА, осуществляемая в лечебно-профилактических учреждениях, не может ограничиваться только восстановительным лечением, т.е. наиболее полным излечиванием болезни. Уже на этом этапе проводимое лечение - функциональная терапия, операции должны быть направлены на восстановление профессиональной трудоспособности больного. Трудоустройство больных, проводимое на медицинском этапе, является по существу профессиональной первоначальной реабилитацией. Поэтому очень важно, чтобы врачи лечебно-профилактических учреждений владели основами реабилитации, умели сочетать лечение больного с задачами его реабилитации.

Очень важным элементом реабилитации является социально-психологическая реабилитация, цель которой - выработка у больного оптимальной установки на болезнь, на сохранение трудоспособности, способности к самообслуживанию и т.д. Она должна начинаться врачом в начале лечения и осуществляться постоянно при проведении экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности, при

трудоустройстве, при динамическом наблюдении. Необходимо добиться адекватного приспособления пациента к ограничениям, вызванным заболеванием или последствиями перенесенной травмы. Правильная психологическая тактика в начальных стадиях болезни во многом предопределяет жизненный прогноз пациента в будущем.

 

Вопрос 10

Травматическая болезнь - синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г.).

Травматическая болезнь проявляется непосредственно и в ближайшее время после полученного повреждения в нарушении целости различных тканей и функций отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата (ОДА), в местных реакциях на это нарушение (в частности, в виде тромбообразования и прекращения кровотечения, воспаления и т.п.) и в общих реакциях организма

Классификация травматической болезни предложена И.И. Дерябиным и О.С. Насонкиным в 1987 г. Формы течения болезни.

По тяжести:

· лёгкая;

· средняя;

· тяжёлая.

По характеру:

· неосложнённая;

· осложнённая.

По исходам:

· благоприятная (выздоровление полное или неполное, с анатомо-физиологическими дефектами);

· неблагоприятная (с летальным исходом или переходом в хроническую форму).

Периоды болезни:

· острый;

· клинического выздоровления;

· реабилитации.

Клинические формы:

· повреждения головы;

· повреждения позвоночника;

· повреждения груди изолированные;

· повреждения живота множественные;

· повреждения таза сочетанные;

· повреждения конечностей комбинированные.

Классификация форм травматической болезни по степени компенсации функций органов и систем такова:

· компенсированная;

· субкомпенсированная;

· декомпенсированная.

Практическому врачу, занимающемуся проблемой травмы и посттравматической патологии, необходимо учитывать следующие принципы:

· синдромальный подход к диагностике;

· выход на уровень диагностики предболезней и своевременной их коррекции;

· индивидуальный подход к реабилитации;

· лечение не болезни, а больного.

· Лечение травматической болезни

· Лечение травматической болезни зависит от тяжести и периода болезни, но, несмотря на общие принципы, самое важное - индивидуальный подход с учётом комплекса синдромов у конкретного больного.

· Первый этап (догоспитальный) начинается на месте происшествия и продолжается с участием специализированной службы скорой помощи. Он включает экстренную остановку кровотечения, восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ), закрытый массаж сердца, адекватное обезболивание, инфузионную терапию, наложение асептических повязок на раны и транспортную иммобилизацию, доставку в лечебное учреждение.

· Второй этап (стационарный) продолжается в специализированном лечебном учреждении. Он складывается из устранения травматического шока. У всех пациентов с травмой бывает выраженная болевая реакция, поэтому им необходимо адекватное обезболивание, включающее современные ненаркотические средства (лорноксикам, кеторолак, трамадол + парацетамол), наркотические анальгетики, психотерапию, направленную на купирование боли. Кровопотеря при переломе бедра составляет до 2,5 л, следовательно, объём циркулирующей крови необходимо восполнить. Для этого существуют современные препараты: гидроксиэтил-крахмал, желатин, антиоксиданты и детоксиканты (реамберин, цитофлавин). В период шока и ранней постшоковой реакции происходит запуск катаболических процессов. При тяжёлых травмах суточная потеря белка достигает 25 г, причём идёт так называемое «съедание» собственной скелетной мускулатуры, и если больному в этот период не помогать, самостоятельно мышечная масса восстанавливается только к 1 году (и не у всех больных). Нельзя забывать про парентеральное и энтеральное питание у больных травматологического профиля, лучше всего для этого подходят сбалансированные смеси типа Нутрикомб для энтерального питания и препараты «три в одном» - для парентерального (Кабивен, Оликлиномель). При успешном решении перечисленных задач происходит нормализация ОЦК, восстанавливаются нарушения гемодинамики, что обеспечивает доставку кислорода, пластических веществ и энергии тканям, а значит, стабилизирует гомеостаз в целом. Кроме потери мышечной массы, нарушения белкового обмена поддерживают имеющийся посттравматический иммунодефицит, который приводит к развитию воспалительных осложнений и даже сепсису. Поэтому наряду с адекватным питанием необходимо проводить коррекцию иммунных нарушений (например, полиоксидоний).

· При наличии ДВС-синдрома к указанной терапии необходимо добавить свежезамороженную плазму, содержащую все необходимые компоненты противо-свёртывающей системы (антитромбин III, протеин С и др.) в сочетании с гепарином; антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол); лечебный плазмаферез для деблокировки системы мононуклеарных фагоцитов и детоксикации организма; поливалентные ингибиторы протеаз (апротинин); периферические а-адреноблокаторы (фентоламин, дроперидол).

· Устранение посттравматической острой дыхательной недостаточности (ОДН) должно быть патогенетическим. Для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей выполняют осмотр верхних дыхательных путей, устраняя западения языка и нижней челюсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиального дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты. Если больной в сознании и адекватное дыхание восстановилось, назначают ингаляционную оксигенотерапию и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлым больным при несостоятельности функций внешнего дыхания или в случае его чрезмерного напряжения показана интубация трахеи (реже трахеотомия) с последующей искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ). Её также применяют для предупреждения и лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых. Следующий и наиболее сложный раздел борьбы с ОДН - восстановление каркасности грудной клетки при травме груди и ликвидация пневмоторакса. На всех этапах борьбы с ОДН необходимо достаточное насыщение тканей кисло