Положение о клинической истории болезни

Кафедра общей хирургии

 

 

Методические рекомендации для студентов

III курса лечебного факультета по написанию

Истории болезни

 

 

Витебск 2011

Методические рекомендации для студентов III курса лечебного факультета по написанию истории болезни подготовлены на основе типовой учебной программы для высших учебных заведений по специальности 1-79 01 01 Лечебное дело (Рег. № ТД- 198/тип. от 14.09.2010 г.)

 

 

Подготовили: к.м.н., доцент Фролов Л.А., к.м.н., доцент Сушков С.А.,
к.м.н., Небылицин Ю.С., Павлов А.Г., к.м.н. Денисенко В.Л.

 

 

Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии ВГМУ д.м.н., профессор
Шиленок В.Н., зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ к.м.н., доцент Аскерко Э.А.

 

Рассмотрена и рекомендована к утверждению в качестве рабочего варианта на заседании кафедры общей хирургии

 

Протокол № 23 от 17 марта 2011 г.

 

Зав. кафедрой общей хирургии,

Доцент ________________ Л.А. Фролов

 

 

Одобрена и рекомендована к утверждению Центральным учебно-методическим советом Учреждения образования «Витебский государственный медицинский университет»

 

_______________

(дата, номер протокола)

 

Председатель

_______ Коневалова Н.Ю.

 

ВВЕДЕНИЕ

Важным элементом профессиональной деятельности врача является умение распознавать болезни, что формируется в процессе обследования пациента. Работа студента-куратора 3-го курса по обследованию хирургического больного и составлению истории болезни преследует 3 главные цели: научиться должному общению с больными, умению собирать, обобщать и анализировать факты, касающиеся заболевания; освоить методические приемы объективного обследования и, наконец, - полученные данные в системной логической последовательности оформить в истории болезни. Этот процесс предполагает дополнительную самостоятельную работу по совершенствованию общих и специальных медицинских знаний. Необходимо помнить, что история болезни является не только важнейшим медицинским, но и научным и юридическим документом, отражающим сущность и особенность болезни в свете ее этиопатогенеза, симптоматики и лечения у конкретного пациента. Логическим завершением этого вида учебной деятельности является защита истории, болезни, при этом результаты проделанной работы будут оцениваться не только одной академической оценкой за всю историю болезни, но и по умению общения с больным и приобретенным навыкам по объективному обследованию. Самая главная цель при написании истории болезни нацелить студентов на выработку клинического мышления при работе с пациентами.

Что лежит в основе академической и клинической истории болезни?

Академическая история болезни – это то, что пишут студенты, клинические ординаторы и другие молодые обучающиеся врачи, то есть люди, еще не умудренные клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит кроме основных разделов дополнительные, где молодой врач (студент) излагает свои мысли по поводу постановки диагноза. Например, согласует выявленные симптомы и синдромы с литературными данными.

В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Каждый врач или медицинская сестра, просмотрев ее, могут быстро сориентироваться в обстановке и принять соответствующие решения. В связи с этим клиническая история болезни имеет ряд дополнительных разделов по сравнению с академической.

 

 

ПОЛОЖЕНИЕ О КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Приказом министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 октября 2007 года № 792 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в организации здравоохранения, оказывающих стационарную помощь» приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 ноября 2008 года № 1050 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 октября 2007 года № 792» утверждена форма № 003/у-07 «Медицинская карта стационарного пациента».