а). в верхней части ПП нах-ся на межкостной перепонке, кзади от глубокого сгибателя п-цев и дли-нного сгибателя большого п-ца (причем нерв расположен кнару-жи от артерии).
б). в нижней трети – нерв прохо-дит позади квадратного пронато-ра, а артерия у его верхнего края прободает перепонку и переходит на тыл ПП.
Задняя обл-ть ПП
1). Кожа – более толст. и волоса-тая, чем на передней пов-ти.
2). ПЖК – слабо развита. В ней нах-ся вены, обр-щие vv.cephalica et basilica, которые затем уходят на переднюю пов-ть ПП. Иннер-вацию кожи осущ-ют задний кожный нерв ПП (ветвь лучево-го), а также ветви от наружного и внутреннего кожных нервов ПП.
3). Поверхностная фасция – выражена слабо.
4). Собственная фасция – толс-тая, прочно связана с костями. В верхней половине имеет вид апо-невроза. Обр-ет заднее фасциаль-ное ложе, к-рое ограничено спе-реди костями и перепонкой, сзади – фасцией, латерально – задней лучевой перегородкой, мед-но –фасцией, прикр-щейся к заднему краю локтевой кости.
5). Мышцы заднего ложа распол-ся в 2 слоя (разделенных глубокой фасцией):
поверхностный слой – длин. и коротк. разгиб-ли запястья, разг-ль п-цев, разг-ль мизинца и локтевой разгибатель запястья.
6). Глубокая фасция - более пло-тная в нижней части ПП, при пе-реходе на запястье сраст-ся с пе-регородками от retinaculum exten-sorum. На ней нах-ся клетчаточ-ное пространство (сообщается по ходу предней и задней меж-кост. артерий с пр-вом Пирогова), в к-ром проходит задний СНП предплечья. Он состоит из задних межкостных с-дов и глубокой ве-тви лучевого нерва (последняя попадает туда из canalis supina-torius и лежит латерально от зад-ней м/к артерии). В это простран-ство в нижней трети ПП прихо-дит и передн. межкост. артерия, к-рая анаст-ет с задней (участвует в коллатеральном кровообраще-нии при повреждении основных артерий предплечья.
7). Глубокий слой м-ц заднего ложа: супинатор, m. abductor po-llicis longus, разгибатель указа-тельного п-ца, длин. и коротк. разгибатели большого п-ца.
Область кисти
1). Кожа – толстая (развит рог. слой), лишена волос, богата пото-выми ж-зами.
2). ПЖК – имеет ячеистое стр-ие, фибр. тяжи связ-ют кожу с ЛА. В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis.
3). Поверхностная фасция – развита слабо.
4). Собственная фасция – в обл-ти запястья утолщ-ся, образуя lig. carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА).
Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продоль-ные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО).
Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетчаточные пространства (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним кл. пр-вом ладони). От краев КО к глуб. пястным св-кам идут перег-ки – обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы).
От краев ЛА отходят вниз 2 пе-регородки: латеральная (состоит из вертик. и гориз. частей и креп-ся к 3 пястной кости) и мед., при этом обр-ся:
5). Три фасциальных мышеч-ных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией):
а). латеральное ложе – содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis
(медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии).
б). медиальное ложе – содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis.
в). среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов.
Самая прочная св-ка – retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей.
Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) – содер. сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем).
Сосуды и нервы ладони:
Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сги-бателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собст. пальцевые нервы (те вых. ч-з КО к пальцам).
“Запретная зона” - это место от-хожд. от срединного нерва ветви к м-цам тенара (проецируется на прокс. половину тенара).
На лат. стороне идет поверхно-стная ладонная ветвь a.radialis. На мед. стороне идут локт. с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris).
В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверх. ладон-ной ветвью a.radialis) – лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares co-mmunes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артери-ями (из ГЛД) и дел-ся на собст-венные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до об-разования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.prin-ceps pollicis (ветвь a.radialis).
Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкост-ных м-цах под сухожилиями сги-бателей (отделена от них клетчат-кой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анаст-ет с глубокой ладонной ветвью a.ulna-ris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes
Синов. вл-ща сгиб. пальцев:
На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шило-видной кости в пространстве Пи-рогова (там лежат на квадратном пронаторе), затем продолжаются на ладонь, образуя 2 синовиаль-ных мешка (оба проходят в canalis carpalis):
1). Лучевой мешок – содержит сухож. дл. сгиб-ля б. пальца.
2). Локтевой мешок – содержит 2 сгиб-ля мизинца и прокс. часть сухож. поверх. и глуб. сгибателя пальцев.
Клетч. пространства ладони:
нах-ся в соответствующих фас-циальных мышечных ложах:
1). Латеральное КП (щель тена-ра) – нах-ся на перед. пов-ти по-переч. головки m.adductor pollicis.
2). Медиальное КП (щель гипоте-нара)
3). Среднее КП огр-но спереди ЛА, сзади – глуб. фасц., с боков – перегор-ками. Сост. из 2 пр-ств:
а). подапоневротическое пр-во (м-ду ЛА и сухож. сгиб. п-цев) – содер. ПЛД и ветви срединного и локтевого нервов. Сообщ-ся по ходу СНП ч-з КО с ПЖК п-цев.
б). подсухожильное пр-во (м-ду сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой фасцией) – по кана-лам червеобр. м-ц ведет на тыль-ную пов-ть 3-5 пальцев. Это пр-во сообщается ч-з canalis carpalis с пр-вом Пирогова, а также по ходу aa.metatarseae palmares – c подапоневротической клетчаткой
Тыльная пов-ть кисти
1). Кожа – тонкая, подвижная, покрыта редкими волосами.
2). ПЖК – рыхлая (легко возник. отек). Содержит:
а). с лучевой стороны – aa.meta-сarpeae dorsales, к-рые обр-ют ты-льную венозную сеть кисти (от нее нач-ся v.cephalica).
б). с локтевой стороны – v.basi-lica (рядом с ней прох. тыльная ветвь n.ulnaris и поверх. ветвь n.radialis, они обмен-ся ветвями и обр. 10 тыльн. пальцевых нервов)
3). Фасция – хорошо выражена: над лучезапястным с-вом обр-ет retinaculum exensorum (от нее от-ходят перегородки, к-рые ограни-чивают 6 фиброзных каналов (в них проходят сухожилия разгиба-телей, окруженные синовиальны-ми вл-щами):
а). m.ext. pollicis brevis и m.abduc-tor pollicis longus.
б). mm.flex. carpi radiales longus et brevis.
в). длинный сгибатель большого пальца (пересекает предыдущие).
г). m.ext. digitorum communis, m.ext.indicis и тыльный межкост-ный нерв ПП.
д). разгибатель мизинца
е). m.ext. carpi ulnaris
4). Далее сухожилия идут м-ду тыльным апоневрозом и тыльны-ми межкостными м-цами и дел-ся на 3 ножки: средняя крепится к средней фаланге, боковые – к ди-стальной фаланге.
5). Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные м-цы.
6). Межкостные тыльные м-цы и пястные кости.
Анатомическая табакерка – образована сухожилиями m.ab-ductor pollicis longus и m.ext. pol-licis brevis с одной стороны и m.ext.pollicis longus – c другой. В ней a.radialis проходит на тыл ки-сти и отдает r.carpeus dorsalis (к-рая анастомозирует с a.ulnaris и образует тыльную сеть запястья). А сама a.radialis под сухожилием m.ext.pollicis longus идет ч-з пер-вый межпястный промежуток на ладонь.
Подмышечная область
1). Кожа покрыта волосами и содержит много желез.
2). ПЖК – располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в лат. отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхн. л/у (к-рые со-общ-ся с глуб. по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию).
3). Поверхностная фасция.
4). Собственная фасция (f.axil-laris) – с боков плотная, а в цен-тре рыхлая (т.к. ее прободают нервы и с-ды).
5). Жировая клетчатка подмышечной впадины.
Подмышечная впадина имеет фо-рму усеченной пирамиды: осно-вание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Передняя стенка обр-на БГМ и МГМ, задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major, вну-тренняя – стенкой гр. кл-ки с пе-ред. зубчатой м-цей, наружная – мед. пов-ть плечевой кости, пок-рытая m.coracobrachialis и корот-кой головкой бицепса.
Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышеч-ные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви – латеральный, медиа-льный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов (к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.). Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi.
В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной го-ловкой трицепса дел-ся на 2 отверстия:
а). For. trilaterum – ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу – m.teres major, лат-но – длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae.
б). For. quadrilaterum – ограничено сверху и снизу – теми же м-цами, латерально – хирургической шейкой плечевой кости, медиально – длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.
Топография СНП различна в 3 треугольниках:
1). в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) – вена рас-полагается ниже и медиально от артерии, а плечевое сплетение – выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis.
2) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) – позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, лат-но – латеральный, мед-но –медиальный (отделяет артерию от вены). От подмышеч-ной артерии отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плеч. сплетения возникают n.musculo-cutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего – другой корешок срединного нерва, nn.ul-naris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего –подмышечный и лучевой нервы.
3). в trig. subpectorale (ниже МГМ) – к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади – лучевой и подмышечный нервы, лат-но – n.musculocutaneus, медиально – подмышечная вена и медиальные кожн. нервы плеча и ПП. Ветви артерии – a.subscapularis, aa.cir-cumflexae humeri ant. et post.
A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анасто-моза: с a.suprascapularis и с нис-ходящей ветвью a.transversa colli). Таким образом, формируется лопаточный артериальный круг.
Ягодичная область
1). Кожа – толстая, в межъяго-дичной складке покрыта волоса-ми и имеет много сальн. и пото-вых желез. Соед.-тк. перемычка-ми связ. сквозь ПЖК с фасцией.
2). ПЖК – толстая. В верхненару-жной части отрогом поверх. фас-ции разделена на 2 слоя: глубо-кий – переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglu-tealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medi-us et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.
3). Поверхностная фасция – сла-бо выраж., отделяет 2 слоя ПЖК.
4). Ягодичная фасция (собст.) – нач-ся от крестца и гребня под-взд. кости, покрывает в верхне-лат. отделе СЯМ, затем обр-ет вл-ще для БЯМ. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу – в f. lata.
5). Мышцы – лежат в 3 слоя:
а). поверхностный слой – БЯМ и верхняя часть СЯМ. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи и наперед (образуя tr. iliotibialis).
б). средний слой – сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутр. запи-рательная с близнецовыми, квад-ратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе с n. pudendus и a.v. puden-dae int. Под сухожилиями некото-рых м-ц имеются синов. сумки.
Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на
- for. suprapiriforme – образовано нижним краем СЯМ и верхним краем грушевидной м-цы. Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но).
- for. infrapiriforme – обр-но ниж-ним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой.
Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (ме-диально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седа-лищный нерв (латерально).
в). глубокий слой – сверху МЯМ, снизу – наруж. запират. м-ца.
Седалищный нерв – у нижнего края БЯМ лежит под поверх. фас-цией по вертикали, проходящей м-ду внутр. и сред. третью линии, соед-щей больш. вертел и седал. бугор. Затем он уходит под длин-ную головку бицепса бедра.
Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седал. и ч-з малое седал. отверстие попад. в область промежости, достигая fossa ischiorectalis. Нижний ягодичный нерв инн-ет БЯМ. Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici). Эта арте-рия широко анаст-ет с соседними.
Клетчатка ягодичной области:
располагается между БЯМ и глуб. слоями м-ц, она сообщается:
1). ч-з подгрушевидное отврстие – с клетчаткой таза.
2). ч-з малое седал. отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis.
3). снизу она переходит в клетч., окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.).
4). кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии – с глуб. кл-кой обл-ти приводящих м-ц.
Передняя обл-ть бедра:
Поверхностные слои:
1). Кожа – вверху - тонкая, под-виж., внизу- более плотная.
2). ПЖК – состоит из 2 слоев, ра-здел-ых листком поверх. фасции.
3). Поверхностная фасция рас-щепл-ся на 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся:
а). кожные нервы – бедр. ветвь
n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (инн-ет кожу наружной пов-ти), передние кож-ные ветви бедренного нерва (сна-бжают кожу передне-внутренней пов-ти бедра), чувст. ветвь запир. нерва (инн-ет внутреннюю пов-ть бедра). Эти нервы прободают шир. фасцию по линии, к-рая тя-нется от spina il. ant. sup. к внут-реннему мыщелку БК.
б). поверхностные артерии (вет-ви бедренной артерии) – a. epi-gastrica superficialis (идет к пуп-ку), a. circumflexa ilium superfici-alis (идет к spina il. ant. sup.),
a. pudenda ext. (снабжает мошон-ку, у женщин – большие губы).
в). вены – сопровож-ют соответ-ствующие артерии и впадают в бедренную или в большую п/к вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки).
г). Лимфоузлы – 3 группы: пахо-вые (принимают лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги)(12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие па-ховые (3-4 шт., сопровождают бе-дренную вену – собирают лимфу от глубоких слоев ноги) – под ее поверхностным листком.
4). Широкая фасция (собст.) – обр-ет m.tensor fasciae latae (кни-зу переходит в tr. iliotibialis – он тянется до наружного мыщелка БК). На передней пов-ти бедра она обр-ет вл-ще портняжной м-цы и кнутри от нее дел-ся на 2 листка (огранич-ют клетч. пр-во):
а). глубокий листок (f. iliopecti-nea)– идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus.
б). поверхностный – идет впереди бедренных с-дов и сливается с глуб. на m.pectineus. Он сост. из 2 отделов: лат. (плотный) и мед. (рыхлый – f.cribrosa – под ней нах-ся hiatus saphenus), к-рые раз-делены серповидным краем (он имеет верхний и нижний рог).
Глуб. слои в обл-ти бедренного треугольника:
Бедренный (скарповский) треуго-льник ограничен паховой св-кой, портняжной м-цей и длинным аддуктором.
5). Мышцы – кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую ла-куну). Ч-з мышечную лакуну вы-ходят на бедро m.iliopsoas и бед-ренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже П.С. дел-ся на ветви).
Глуб. слои в средней и нижней трети передней пов-ти бедра:
5). Мышцы – 4-главая м-ца бед-ра, кнутри от внутренней межмы-шечной перегородки нах-ся при-водящие мышцы (поверхностно располагаются m.pectineus, m.ad-ductor longus et m.gracilis, глубже – короткий аддуктор, еще глубже – малый и большой аддукторы). Все приводящие м-цы нач-ся от лобковой или седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris (кроме m.gracilis). Сквозь них проходят прободающие ветви глубокой артерии бедра в заднюю область.
Задняя область бедра
1). Кожа – тонкая, сращена с ПЖК, покрыта волосами.
2). ПЖК – в ней проходят: снару-жи – ветви наружного кожного нерва бедра, снутри – ветви nn. genitofemoralis, femoralis, obtura-torius, сзади – задний кожный нерв бедра (вверху он идет м-ду листками шир. фасции, и стан-ся п/к в нижней трети бедра).
3). Поверхностная фасция выражена слабо.
4). Широкая фасция – отдает бо-ковую (отделяющую переднее и заднее фасциальные ложа бедра) и заднюю (отделяет заднее ложе от медиального – она тоньше) межмышечные перегородки. Клетч. пр-во заднего ложа сообщ-ся по ходу седалищного нерва вверху с кл-кой под БЯМ, внизу – в подколенной ямкой, а по ходу прободающих артерий – с перед. ложем бедра.
5). Мышцы – начинаются от се-далищного бугра и сгибают голе-нь: это бицепс бедра, полусухо-жильная и лежащая под ней полу-перепончатая м-цы (2 последние вместе с портняжной м-цей, при-крепляясь к бугристости БК, обр-ют гусиную лапку).
Передн. область колена
1). Кожа – тонкая.
2). ПЖК – тонкая, содержит n.sa-phenus и n.cutaneus femoris ant. От n. saphenus на ур-не К.С. отходит r.infrapatellaris.
3). Поверхностная фасция – имеет 2 листка,м-ду к-рыми нах-ся синовиальные сумки:
а). bursae prepatellares – перед н/к – subcutanea (глубже нах-ся sub-fascialis, subtendinea).
б). bursae infrapatellares-п/к и глуб
в). bursa m. sm – над медиальным надмыщелком бедра.
4). Собственная фасция – под-крепляется фиброзными тяжами, к-рые идут от н/к и сухожилия квадрицепса к костям(retinaculum patellae med. et lat.). Cнаружи она переходит в tr. iliotibialis. Под собст. фасцией нах-ся rete articu-lare genus (обр-ся за счет a.genus descendens, aa.genus superior (лат. и мед.), aa.genus inferior (лат. и мед.) и a.recurrens tibialis ant.). В области н/к нах-ся rete patellaris.
Мышцы и сухожилия:
а). спереди – конечный отдел квадрицепса и н/к с lig.patellae.
б). медиально нах-ся сухож. m.sartorius, gracilis и st (обр-ют “гусиную лапку”), а также сухожилие m. sm (к-рое дел-ся на 3 части: 2 крепятся к ББК, а третья обр-ет lig.popliteum obliq.).
в). латерально нах-ся сухожилие бицепса бедра.
Задняя область колена
1). Кожа – тонкая, подвижная.
2). ПЖК – содержит поверх. л/у, вены и нервы:
а). в середине – ветви заднего ко-жного нерва бедра,
б). лат-но – n.cutaneus surae lat.
в). медиально – n.saphenus.
3). Поверхностная фасция – слабо выражена.
4). Собственная фасция (f.popli-tea) – по направлению к шерох. линии бедренной кости отдает перегородки, к-рые обр-ют вл-ща для сухожилия бицепса бедра (лат.) и mm. sm, st (мед.). Также СФ обр-ет вл-ща для подколен. с-дов и нерва. В ее расщеплении м-ду головками икроножной м-цы (канал Пирогова) проходит v.sa-phena parva, к-рая затем впадает в подколенную вену.
5). Мышцы и сухожилия, огра-ничивающие подколенную ямку. Ее границы: сверху и снаружи – сухож. бицепса, сверху и снутри –сухож. mm. st и sm, снизу и сна-ружи – лат. головка икр. м-цы и m.plantaris, снизу и снаружи – мед. головка икр. м-цы.
Дно подколенной П.Я. обр-ют: facies poplitea (площадка на бед-ренной кости м-ду губами шеро-ховатой линии), задняя часть К.С. и подколенная м-ца.
Жировая клетчатка П.Я. сооб-ся:
а). наверху – по ходу седал. нерва с кл-кой заднего отдела бедра.
б). ч-з hiatus adductorius по ходу подколенных с-дов – с кл-кой пе-редней области бедра.
в). книзу ч-з отверстие, ограни-ченное сухожильной дугой m.so-leus – с клетчаткой заднего глуб. пространства голени. Внутр. отдел П.Я. переходит в Жоберову ямку.
СНП подколенной ямки:
N.tibialis (лежит поверхностно), a.tibialis (глубже и кнутри) и v.tibialis (еще глубже и кнутри).
1). Седалищный нерв в верхнем углу П.Я. дел-ся на 2:
а). n.tibialis – идет к нижнему углу П.Я. (отдавая n.cutaneus su-rae med.), а затем под сухож. ду-гой вместе с задними большебер-цовыми с-дами уходит в canalis cruropopliteus.
б). n.peroneus communis – отдав n.cutaneus surae lat., переходит на лат. сторону МБК, а затем на пе-ред. пов-ть голени.
2). A. и v.poplitea – окружены об-щим вл-щем, имеющим перегоро-дку. С-ды входят в П.Я. ч-з hiatus adductorius. Подколенная артерия дает ветви к К.С., а затем входит в canalis cruropopliteus и тут же дел-ся на заднюю и переднюю большеберцовые артерии (пос-ледняя ч-з межкостную перепон-ку идет в переднюю область го-лени. По ходу подколенных с-дов нах-ся средняя группа л/у, а на капсуле К.С. – глуб. группа л/у (поверхностная нах-ся под коже и под собственной фасцией).
Перед. область голени
1). Кожа – тонкая.
2). ПЖК – в ней проходят: сна-ружи – ветви v.saphena parva и n.cutaneus surae lat., кнутри – v.saphena magna и n.saphenus. На границе м-ду средней и нижней 1/3 голени в ПЖК выходит n.peroneus superficialis.
Поверхностная фасция.
4). Собственная фасция (f. cruris) – вверху срастается с головками костей, а снизу обр-ет retinaculum extensorum sup. (м-ду лодыжками). По направлению к передней и задней пов-ти МБК она отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки, которые отделяют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.
5). Мышцы на передней пов-ти нах-ся в 2 ложах:
а). переднее ложе – ограничено межкостной перепонкой (сзади), фасцией (спереди), передней перегородкой (лат-но) и ББК (медиально). Содержит в себе: в верхней половине – m.tibialis ant. (медиально) и m.ext. digitorum longus (лат-но), в нижней половине – они же и идущая м-ду ними m.ext. hallucis longus. М-ду м-цами идет СНП (передние большеберцовые с-ды и n.peroneus profundus).
б). наружное ложе – ограничено МБК, фасцией и 2-мя перегородками. Содержит mm.peroneus longus et brevis (а иногда и третью) и n.peroneus superficialis. Cухожилия этих м-ц переходят на стопу позади латеральной лодыжки. М-ду МБК и m.peroneus longus нах-ся canalis musculoperoneus superior (содержит конечный отдел n.peroneus communis и возникший из него n.peroneus superficialis).
Пояснич. обл-ть и за-брюшин. пространство
Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный – соответ-ствует проекции m.erector spinae, и латеральный – кнаружи от него до линии Лесгафта).
Медиальный отдел:
1). Кожа - плотная
2). ПЖК – слабо развита, рыхлая.
3). Поверхностная фасция – в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка).
4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ.
5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis.
6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками поз-вонков (или начальными отрез-ками ребер). Покрыта 2-мя лист-ками f.thoracolumbalis.
7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ.
8). Квадр. мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major.
9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.
М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcos-talis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены).
10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди перех. в предбрюшинную кл-ку, книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку.
11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prere-nalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у ниж-него полюса соед-ся перемыч-ками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное про-странство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник).
12). Второй слой забрюшинной кл-ки – окруж. почку и мо-чет-к (paranephron и para-ureterium).
13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis.
14). Целомич. выстилка брюши-ны – f. paracolica (ф. Тольдта).
Латеральный отдел:
1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверх. и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе.
5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вбли-зи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ).
6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприка-саются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограни-чен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, мед. – m.erector spinae). Дно обр-ет ап-з ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales.
7). Поперечная м-ца живота – мед-но перех. в ап-з, к-рый явл-ся продол-ем глуб. листка f.thoraco-lumbalis. За счет ап-за ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1.
Внутрибрюшная фасция
9). Далее идут те же слои.
Верх этаж брюш пол-ти
содержит печень, желудок, селез-енку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств:
Правое поддиафрагмальное пространство:
ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сза-ди правыми венечной и треуголь-ной св-ками печени, слева – сер-повидной св-кой печени, справа – диафрагма, спереди- ПБС и диаф-рагма. Сообщается с правым боковым каналом.
Подпеченочное пространство (bursa subhepаtica) тоже относ-ся к правому поддиафр. пр-ву, и нах-ся между нижней пов-тью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.
1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наруж пов-ть ДПК.
2). Задний отдел (печеночно-поч. карман) – нах-ся у задн. края пе-чени, справа от позв-ка.
Левое поддиафрагмальное пространство:
Сообщается с правым ч-з щель м-ду круглой св-кой печени и lig. hepatoduodenalis.
Состоит из нескольких частей:
1). Bursa hepatica sinistra – ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, спра-ва – серповидной св-кой, сзади – левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени.
2). Bursa pregastrica – ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа – серповидной и круглой св-ками печени.
3). Saccus lienis – нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограни-чена 3-мя св-ками – lig. phrenico-lienale (слева и сзади), lig. gastro-lienale (сверху) и lig. phrenicoco-licum (снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).
Сальниковая сумка:
нах-ся позади желудка и сообщ-ается с подпеченочным простр-вом правой печеночной сумки через Винслово отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepato-duodenale, сзади- НПВ и lig. hepa-torenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу – lig.duodenorenale и верхней частью ДПК).
Стенки сальниковой сумки:
а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig. hepa-togastricum,
б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплет.),
в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма,
г). нижняя – брыжейка ПОК,
д). левая – селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и lig.phrenicolie-nale). Между малой кривизной жел-ка и передней поверхностью ПЖ натянуты 2 plicae gastropan-
creaticae (при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и нижне-левый отделы, которые сообщаются через for. gastropan-creaticum). Левая складка идет от малой кривизны и содержит a.ga-strica sin., v.coronaria ventriculi и л/у. Правая складка идет от пи-лориса и нач. части ДПК и содер. л/у и иногда a.hepatica com.
Карманы сальниковой сумки:
1). Rec. vestibuli bursae omentalis
2). Rec. omentalis superior – м-ду хвостатой долей печени и поясн. частью диафрагмы.
3). Rec. omentalis inferior – м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК.
4). Rec. lienalis – м-ду – lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis.
5). Позадикардиальный заворот –м-ду задней стенкой ж-ка и париет. брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig. gastropan-creaticum. К полости СС относ-ся также щель м-ду листками большого сальника..
Желудок
Кардиальная часть, дно и етло ж-ка наз-ся saccus digestorius, а пилорическая часть – saccus egestorius (эвакуаторный мешок). Перед. стенка ж-ка более выпукл.
Проекция ж-ка на ПБС:
1). большая часть его нах-ся в левом подреберье, меньшая – в эпигастрии.
2). вход в ж-к проецируется в месте прикрепления 6-7-х левых ребер к грудине.
3). пилорус проецируется на 2 см вправо от средней линии на уров-не хряща 8-го ребра.
4). при наполнении ж-ка пилорус смещается вправо на 3-5 см.
5). малая кривизна соответствует дуге, окруж. меч слева и снизу.
6). большая кривизна – от ниж-него края 5-го ребра вниз по лев-ой средне-ключичной линии до 10-го ребра, затем дугообразно пересекает прямые м-цы живота.
Ж-к располагается интрапери-тонеально (не покрыты только места прикрепления сальников).
Связки желудка:
Поверхностные св-ки:
1). Lig. gastrocolicum – между ее листками по большой кривизне ж-ка идут aa. gastroepiploicae dext. et sin., которые анастомозируют.
2). Lig. gastrolienale – содержит короткие желудочные артерии.
3). Lig. gastrophrenicum
4). Lig. phrenicoesophageum – в ее основании по передней пов-ти пищевода идут пищеводная ветвь левой желудочной артерии и левый вагус.
5). Lig. hepatogastricum – содер-жит левую и правую желудочные артерии, лимф. с-ды и л/у.
Глубокие св-ки:
выявл-ся после рассеч. lig. gastro-colicum и отведения ж-ка вверх.
1). Lig. gastropancreaticum – содержит левые желудочные сосуды и чревную ветвь вагуса.
2). Lig. pyloropancreaticum – содержит л/у и клетчатку.
Кровоснабжение:
1). Малую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь чревного ствола) и правой (ветвь собственной пече-ночной артерии) желудочными артериями.
2). Большую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь селезеночной арте-рии) и правой (ветвь гастродуо-денальной артерии) желудочно-сальниковыми артериями.
3). Короткие желудочные артерии (до 6 штук) отходят от селезеночной артерии и анасто-мозируют с левыми желудочной и желудочно-сальниковой арт.
Венозный отток: осуществляется в вор. вену или в ее притоки.
Лимфоотток:
1). От малой кривизны лимфа оттекает в л/у 1-го порядка (в ма-лом сальнике), а затем в л/у 2-го порядка (у чревн. ствола), а от-туда – в аортальн. и кавальн. л/у.
2). От большой кривизны лимфа оттекает по ходу кр. с-дов в л/у области ворот селезенки, тела и хвоста ПЖ, верхнебрыжеечные л/у.
Иннервация:
1). Левый (передний) вагус – идет впереди пищевода, затем по малой кривизне и иннервирует переднюю поверхность ж-ка (самая длинная ветвь – левая в. Латарже).
2). Правый (задний) вагус – идет между пищеводом и аортой, в области кардии распадается на ветви, иннервирующие заднюю поверхностьж-ка (самая длинная – правая ветвь Латарже).
Оба вагуса широко анастомозируют, и снабжают также пищевод и печень.
3). Чревное сплетение отдает rr.phrenicoabdominales.
Двенадц. кишка
состоит из 4 частей:
1). Pars gorisontalis superior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покры-та брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig. hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежа-ще-го к головке ПЖ). Направля-ется вправо и назад. Содержит ампулу (к-рая имеет продольные складки).
2). Pars descendens – напр. вниз справа от позвоночника (до ниж. изгиба). Малоподвижна, брю-шина покр-ет т-ко передне-нар. стенку ниже брыжей-ки ПОК.
а). верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК.
б). средняя часть – нах-ся за кор-нем брыжейки ПОК, в ее середи-ну открывается холедох.
в). нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыже-ечном синусе).
3). Pars gorisontalis inferior – идет влево впереди Ао и НПВ.
4). Pars ascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба.
Детали топографии ДПК:
Проекция ДПК на ПБС:
1). м-ду 2 горизонтальными лини-ями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4 см влево от срединной линии, правая – на 8 см вправо от этой линии).
2). Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ.
3). Верхняя часть проецируется в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть – сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, ниж-няя горизонтальная часть – в пу-почной обл-ти, а восх. часть – возвращается обратно в собствен-но эпигастральную область.
Скелетотопия: верх. уровень ДПК соотв-ет L1, нижний - L4.
Синтопия:
1). Верхняя горизонтальная часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена.
2). Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и пече-ночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень брыжейки ПОК.
3). Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыж. с-ды (затем они оги-бают ее спереди), сзади – брюш. Ао.
Св-ки ДПК:
креп-ся к ампуле и дп-тощему из-гибу, т.к. те слабо фикс-ны к ЗБС.
1). Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК.
2). Lig. duodenorenale – идет от нисх. отдела ДПК к правой почке.
3). Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на склад-кой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы.
Кровоснабжение ДПК:
1). Из системы a. gastroduodenalis – отходит a.pancreatoduodenalis sup. (которая вскоре делится на переднюю и заднюю).
2). Из системы a. mesenterica sup. – отходят aa. pancreatoduodenales inferior (передняя и задняя).
Передняя стенка ДПК снабж-ся пер. арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии перед. верх. и нижних пж-дп артерий). Задняя стенка ДПК снабж-ся задней арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии задних верх. и нижней пж-дп артерий).
3). Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria.
4). Дп-тощий изгиб от нижних пж-дп артерий и тонкокишечной артерии (их ветвь).
Малый сальник:
состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую : lig. phrenicogastricum (слева), lig. hepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale (справа).
В толще lig. hepatogastricum про-ходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у.
В толше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузыр-ный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагает-ся нервное сплетение (plex. hepa-ticus ant.), а м-ду воротной ве-ной и холедохом – plex. hepaticus post.
Большой сальник:
образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней по-верх-тей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и пере-ходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ.
Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum.
Поджелудочная железа
Брюшина покрывает нижнепереднюю пов-ть ПЖ (т.е головка т тело нах-ся экстраперитоне-ально, а хвост – интраперитонеально. Самая выпуклая часть ПЖ – сальниковый бугор.
Проекция ПЖ на ПБС: по гориз. линии, проходящей ч-з середину расст. м-ду мечом и пупком.
Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигастрии), тело – в эпигастрии, хвост – в левом подреберьи.
Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка – L2, хвост - Th11.
Синтопия:
1). Головка: спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу – нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади – начало воротной вены, слева – брыжеечные сосуды.
2). Тело: сверху – чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди – париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади – Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ).
3). Хвост: слева – селезенка, сверху- селезеночные с-ды, сзади – верхний полюс левой почки и н/п, спереди – селезеночный изгиб ПОК.
Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся перед сфинктером ампулы.
Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК.
Головка ПЖ малоподвижна,смещается только вместе с ДПК, хвост более подвижен.
Связки ПЖ:
1). Lig. pancreaticolienale – продолжение lig. phrenicolienale.
2). Lig. gastropancreaticum
3). Lig. pyliropancreaticum
Кровоснабжение:
1). Головка ПЖ снабжается из передней и задней пж-дп дуг (в своем кровоснабжении неотделима от нисх. части ДПК – поэтому их удаляют вместе).
2). Тело и хвост ПЖ снабжаются из rr. pancreatici a. lienalis.
Венозный отток происходит в воротн. вену (или в ее притоки – селезеночную, верхнебрыж.).
Лимфоотток: сначала в л/у первого порядка (пилорические, верх. и нижние поджелудочные, селезеночные), а затем в л/у второго порядка (предаортальные, посткавальные, лат. кавальные).
Иннервация: из переднего и заднего сплетений головки и тела ПЖ (к-рые обр-ся от ветвей чревного, печеночного, селезеночного и левого почечного сплетения).
Печень
Проекция печени на ПБС:
1). Верхний край проецируется по левой ср-кл линии в 5 м/р (высшая точка левой доли), по правой парастернальной линии на хрящ 5-го ребра, по правой ср-кл линии в 4 м/р (высшая точка правой доли), по ср-подмыш. линии на 8 ребро, у позвоночника справа – на 9 ребро.
2). Нижний край идет по правой ср-подмыш. линии на ур-не 10 м/р, затем идет влево и вверх, пересекая срединную линию в середине расстояния м-ду мечом и пупком, и пересекает левую реберную дугу на ур-не 6-го ребра.
Синтопия:
а). задняя пов-ть граничит с ножками диафрагмы, брюшным отделом пищевода (левая доля), Ао, НПВ, правым н/п.
б). передняя пов-ть граничит с желудком, верхней горизонтальной частью ДПК (а также верхний изгиб и 1/4 нисходящей части), ПОК (и ее печеночный изгиб), верхний полюс правой почки, Ж.П.
Печень имеет 2 поверхности и 2 края. Нижний край острый и имеет 2 вырезки (для Ж.П. и круглой св-ки печени). Висцеральная поверх-ть имеет 2 продольные и 1 поперечную борозды.
Поперечная борозда соответствует воротам печени.
Правая продольная борозда спереди заполнена Ж.П., а сзади – НПВ.
Левая продольная борозда отделяет правую долю от левой (там залегает спереди круглая св-ка печени – бывшая пупочная вена, а сзади – венозная св-ка – остаток венозного протока).
Печень состоит из правой и левой долей (разделены серповидной св-кой), а также квадратной (м-ду передними отделами продольных борозд) и хвостатой (м-ду задними отделами).
Печень расположена мезоперитонеально, т.е. покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот и дорсальной пов-ти (которая прилежит к диафрагме – area nuda).
Связки печени:
1). Круглая св-ка – идет от пупка по одноименной борозде к воротам. Содержит
vv. umbilicalis et paraumbilicales.
2). Серповидная св-ка – идет в сагиттальной плоскости от париетальной брюшины в области диафрагмы к печени, отделяет правую и левую доли. Дорсально – вправо и влево переходит в
3). Венечная св-ка – идет во фронтальной пов-ти от диафрагмальной части париет. брюшины к дорсальной части верхней пов-ти печени. Имеет 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся area nuda. Верхний и нижний листки венечной св-ки, сливаясь у боовых краев печени, обр-ют правую и левую треугольную св-ки.
4). Lig. hepatoduodenale – содержит печеночную артерии и ее ветви (слева), холедох и его притоки (справа) и воротная вена (м-ду ними и сзади). Кроме них, там проходят правые желудочные и желудочно-дп с-ды, а также л/у, лимф. с-ды и 2 печеночных сплетения.
Lig. hepatogastricum
Lig. hepatorenale
Lig. hepatocolicum
8). Также печень фиксирована за счет брюшины, внутрибрюшного давления (к-рое поддерживает кишки под печенью), присасывающего действия диафрагмы, а также за счет печеночных вен и НПВ (которая фиксирована в отверстии диафрагмы).
Воротная вена образуется при слиянии верх. брыж. и селез. вен на уровне зад. части головки ПЖ. Самые крупные ее притоки:
а). нижняя брыжечная вена
б). коронарная вена желудка.
После обр-ния ВВ идет вверх и соприкас-ся с восх. частью ДПК (задней пов-тью), затем идет в толще lig. hepatoduodenale к во-ротам печени (там лежит сзади между холедохом и печ. арт.).
Каво-кавальные анастомозы:
1). М-ду v. epigastrica inf. (приток v.iliaca ext.) и v.epigastrica sup.
(приток v.thoracica int.).
2). М-ду v.epigastrica superficialis (приток v.femoralis) и v.thoraco-epigastrica (приток v. axillaris)
Порто-кавальные анастомозы:
1). М-ду венами пищевода и ко-ронарн. веной ж-ка (приток ВВ).
2). М-ду v.rectalis sup. (приток ниж. брыж. вены) и v.rectalis me-dia (приток v.iliaca int.) и v.recta-lis inf. (приток v.pudenda int.).
3). М-ду v.ren. sin. и v.mesent. inf.
4). М-ду v.testicularis и v.mes. sup.
5). М-ду v.epigastrica inf. и vv.paraumbilicalеs (притоки ВВ).
Желчный пузырь и желчные пути
Проекция дна Ж.П.:
1). в месте пересечения наружного края ПрМЖ с реберной дугой справа,
2). у упитанных людей дно Ж.П. проецируется в точке пересечения с реберной дугой линии, идущей от вершины подмышечной впадины к пупку.
3). обр-ся при пересечении парастернальной линии и lin. bicostalis справа.
4). Прилегает к хрящу 8-го ребра.
Синтопия: сверху и спереди нах-ся правая доля печени, спереди – ПБС и реберная дуга, слева – пилорус, сзади – начальный отдел ДПК, справа и снизу – ПОК и ее печеночный изгиб (тело Ж.П. лежит на ПОК, шейка – на ампуле ДПК, дно примыкает к ПБС).
В Ж.П. различают дно, тело, шейку и 2 стенки: верхнюю (прилегает к печени) и нижнюю.
Ж.П. чаще располагается мезоперитонеально (но может быть покрыт со всех сторон и иметь брыжейку или располагаться внутрипеченочно).
Треугольник Кало: нах-ся в месте отхождения пузырной артерии и ограничен справа пузырным, слева- печеночным протоками, а основанием явл-ся правая печеночная и пузырная артерии.
Холедох. В нем различают 4 части:
1). супрадуоденальная – до ДПК (идет в lig. hepatoduodenale),
2). ретродуоденальная – позади верхней части ДПК, выше и слева лежит воротная вена.
3). панкреатическая – в толще головки ПЖ, либо позади нее. Эта часть прилегает к правому краю НПВ, слева нах-ся воротная вена.
4). интерстициальная – прободает середину задней стенки нисходящей части ДПК и открывается в Фатеровом сосочке.
Кровоснабжение:
из пузырной артерии (ветвь правой печеночной артерии, но может быть ветвью и др. артерий).
Венозный отток: через пузырную вену в в правую долевую воротную вену.
Лимфоотток: в л/у ворот печени.
Иннервация: из печеночного сплетения.
Пузырный проток, сливаясь с общим печеночным (на 3 см ниже его слияния из долевых печеночных протоков), образует
Селезенка
Покрыта брюшиной везде, кроме ворот.
Проекция селезенки:
а) м-ду 9 и 11 ребрами по средн. подмыш. линии, не выходя впереди за передн. подмыш. линию.
б) задний конец селезенки отстоит на 4-6 см от позвоночника на ур-не Т10-Т11.
В селезенке различают передн. и задн. концы и 2 поверх-ти – диафрагмальная и висцеральная.
Синтопия:
а). Наружная пов-ть – соприкасается с реберной частью диафрагмы.
б). висцеральная пов-ть – соприкасается с дном желудка, сзади – с поясничной областью, левой почкой и н/п, снизу- с хвостом ПЖ и селезеночным изгибом ПОК.
в). Спереди нах-ся задня стенка желудка, сзади – НПВ, ВВ, левая почка, Ао, солнечное сплетение, снизу – дп-тощий изгиб.
Связки селезенки (направляются к воротам селезенки):
1). Lig. gastrolienale
2). Lig. phrenicolienale – имеет 2 листка:
а). задний – покрывает почечную пов-ть сел-ки,
б). передний – с ножек диафрагмы идет на ПЖ, затем на левый н/п и подходит к воротам сел-ки.
3). Lig. pancreaticolienale
4). Участвует в фиксации селезенки и lig.phrenicocolicum.
Кровоснабжение:
из селезеночной артерии (ветвь чревного ствола) – идет позади ПЖ, на гарнице тела и головки переходит на ее переднюю пов-ть и входит в с-в lig. pancreaticolienalis. По пути селезеночная артерия снабжает ПЖ, ж-к и большой сальник. В воротах селезенки артерия делится на верхнюю (снабжает верхнюю половину селезенки) и нижнюю ветви (снабжает нижнюю половину).
Венозный отток: через селезеночную вену (к-рая идет по задней поверхности ПЖ и за ее головкой, сливаясь с верхней брыжеечной веной, обр-ет воротную вену).
Лимфоотток – в поджелудочно-селезеночные л/у.
Иннервация: из левой половины чревного сплетения, а также из левых надпочечного и диафрагмального сплетения.
Тонкая кишка
у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5).
Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла.
Синтопия: окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – ВОК, НОК и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник.
Голотопия: проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии.
У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток).
Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) – ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки.
Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) – смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо – отводящий).
Кровоснабжение:
из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии).
Венозный отток:
vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену.
Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток.
Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение.
Толстая кишка
дел-ся на слепую, ободочную (ВОК, ПОК, НОК, S) и прямую кишки.
Отличия толстой к-ки от тонкой:
1). Диаметр больше (причем уменьшается в дистальном направлении).
2). Серый цвет (а у тонкой - розовый).
3). Продольный мышечный слой обр-ет 3 ленты.
4). На толстой к-ке есть гаустры.
5). На толстой к-ке есть сальниковые отростки (ПОК – в 1 ряд, на слепой из нет, на остальных – в 2 ряда). Длина их до 5 см.
Отличия ПОК от слепой к-ки:
1). На ПОК есть сальн. отростки, а на слепой нет.
2). ПОК имеет брыжейку.
3). С ПОК спускается большой сальник.
Отличия слепой к-ки от сигмы:
1). Сигма имеет брыжейку.
2). Сигма имеет сальниковые отростки.
Слепая кишка:
Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой).
От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см).
Проекция основания апп-са: а). точка Мак-Бурнея б). точка Ланца
Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са:
1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей.
2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%).
3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%).
4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки.
5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства.
6). Ретроцекальное – 3 варианта:
а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное
Варианты ветвления артерии апп-са
а). магистральный тип – отросток расположен низко.
б). рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован.
в). петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении).
Восходящая ОК:
расположена чаще мезоперитонеально (но в 1/3 случаев имеет брыжейку). Длина –20 см.
Синтопия: справа – правый боковой канал, слева – левый брыж. синус, спереди тонкая к-ка и большой сальник, сзади и кнутри – забрюшинные органы (мочеточник, прав. почка и др.).
Голотопия: проецируется на правую абдоминальную область.
Печеночный изгиб нах-ся в правом подреберьи (в 50% случаев интраперитонеально). Сверху от него нах-ся печень (пр. доля) и Ж.П., сзади и медиально – нисх. часть ДПК, сзади – нижний полюс правой почки.
Поперечная ОК:
Голотопия: нач-ся в правом подреберье, переходит в эпигастрий и пупочную область, а затем в левое подреберье. Длина 25-60 см.
Скелетотопия корня бры-ки ПОК: справа L3, по средн. линии – нижняя половина L1, слева – верхняя половина L1. Корень бр-ки пересекает ПЖ, ДПК (нисх.) и левую почку.
Синтопия: Сверху – печень, Ж.П., больш. кривизна ж-ка, селезенка, сзади – ДПК (нисх.), левая почка, ПЖ, снизу – тонк. к-ка, спереди – ПБС.
Селезеночный изгиб нах-ся в 8 м/р слева, причем на 4 см выше и дорсальнее ур-ня печеночного изгиба. Сверху нах-ся ниж. полюс селез-ки, сзади – левая почка.
Нисходящая ОК:
Синтопия: сзади – м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева – лев. боковой канал, спереди – тонкая к-ка и большой сальник..
Сигма:
располагается интраперито-неально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см.
Кровоснабжение ОК:
1). Из верхней брыжеечной арт. – a. iliocolica (отдает a. appendi-cularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви – те анаст-ют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу.
2). Из нижней брыжеечной артерии – aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin.
Клетч. пр-ва таза
1). Пристеночное пр-во – нах-ся в боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: лат-но – нервы крестцового сплете-ния, медиально – a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра.
2). Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше):
3). Предбрюшинное пр-во – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной.
4). Околопузырное пр-во – нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими.
5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом,снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюш. пр-вом. С боков переходит в па-раректальную клетчатку, а затем кпереди – в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischio-rectalis. Содержит срединную и лат. (верх. и ниж.) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестц. л/у и симп. стволы.
6). Околоматочное пр-во (у жен-щин) – сообщается с кл-кой, рас-положенной м-ду листками ши-рокой св-ки матки, кверху сообщ-ся с забр. кл-кой подвзд. ямки.
7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо.
8). Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v. pudendae ext. с кл-кой ср. этажа.
Почки
Окружены 3 оболочками: фибр., paranephron и расщеплением за-брюш. фасции.
Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подре-берной областях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области.
Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку попо-лам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу.
Передняя почечная точка (проек-ция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и ребер-ной дугой.
Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду лат. краем m.erect. spinae и 12 ребром.
Синтопия:
1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поясн. м-ца.
2). Спереди:
а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК
б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и нач. отдел НОК.
3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником.
Ворота почки:
располагаются справа – взлизи НПВ, слева – вблизи Ао.
Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и моч-к.
Фиксирующий аппарат почек:
1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticо-lienale, lig. lienorenale.
2). Капсула почки.
3). Ножка почки.
4). Внутрибрюшное давление.
Топография грудной стенки и межреберных промежутков
1). Кожа – спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной).
2). ПЖК – умеренно развита, содержит:
а). вены – самые крупные – vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх),
б). нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии – передние и боковые ветви м/р нервов.
3). Поверхностная фасция – обр-ет капсулу МЖ.
4). Собственная фасция – над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении – тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ).
5).Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади – n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу – ШМС), еще кзади – a.v.n. thoracodorsales.
6). Наружные м/р м-цы – на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis ext.). Ход волокон – сверху вниз, сзади наперед.
7). Межреберный СНП – окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв.
До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее – не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС.
8). Внутренные м/р м-цы – кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон – снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды.
9). Fascia endothoracica
10). Параплевральная клетчатка –
