Основные понятия и положения темы.
Кровотечение (haemorrhagia) – это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. При этом выделяют 3 понятия – собственно кровотечение, кровоизлияние, гематома.
О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду, полый орган, полости организма
В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии.
В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение окружающих тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Иногда гематомы бывают значительных размеров. Так, при переломе костей предплечья количество излившейся крови достигает 300-500 мл, переломе плеча – 600 мл, голени – 600-800 мл, бедра – 1500-1800 мл, позвоночника – 500-2000 мл, костей таза – 2500-3500 мл. Наиболее опасны гематомы, возникающие при повреждении магистральных сосудов. В тех случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже с развитием капсулы образуется ложная аневризма. В зависимости от того, повреждена лишь артерия или с ней одновременно вена, аневризмы называются артериальными и артериовенозными.
Анатомическая классификация кровотечений:
· Артериальное – кровь ярко алого цвета, вытекает быстро, под давлением, пульсирующей струей.
· Венозное – кровь вишневого цвета, вытекает медленно, непрерывной струей.
· Капиллярное – кровь темно-красного цвета, вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно.
· Паренхиматозное – наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких); по сути является капиллярным кровотечением, но опаснее последнего, так как сосуды этих органов не спадаются вследствие анатомического строения (связаны со стромой органа).
По механизму возникновения:
· Haemorrhagia per rhexin – кровотечение при механическом повреждении стенки сосуда,
· Haemorrhagia per diabrosin – кровотечение при аррозии сосудистой стенки (воспалительный процесс, распад опухоли, ферментативный перитонит и пр.),
· Haemorrhagia per diapedesin – кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне (авитаминоз С, геморрагический васкулит, уремия, сепсис и др.).
По отношению к внешней среде:
· наружное – кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду,
· внутреннее – кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Их делят на явные и скрытые.
Внутренние явные – это кровотечения, при которых кровь через какой-то промежуток времени появляется снаружи. К ним относятся кровотечения из полости носа (epistaxis), легочное (haemaptoe), маточное (mrtrorrhagia), в просвет желудочно-кишечного тракта, из желчевыводящей системы (haemobilia), из почек и мочевыводящих путей (haematuria).
Внутренние скрытые кровотечения – это кровотечения, при которых кровь изливается в замкнутые полости, не сообщающиеся с окружающей средой, и потому глазом не видна: haemoperitoneum (истечение крови в брюшную полость), haemothorax (в грудную), haemopericardium (в полость перикарда), haemartrosis (в полость сустава).
По времени возникновения:
· первичное – связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы,
· вторичные (бывают ранними и поздними).
Вторичное раннее (от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения) развивается вследствие:
а) соскальзывания с сосуда лигатуры
б) вымывания из сосуда тромба в связи с повышением системного давления или уменьшения спастического сокращения сосуда.
Вторичное позднее (более 4-5 суток после повреждения) связано с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса.
По течению:
· острые,
· хронические.
По степени тяжести кровопотери:
· легкая степень – потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл),
· средняя степень – потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл),
· тяжелая степень – потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл),
· массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).
Компенсаторно-приспособительные механизмы
Вследствие истечения крови из сосудистого русла развивается гиповолемия – снижение объема циркулирующей жидкости. Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Раздражение волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников. Активация симпато-адреналовой системы приводит к следующим компенсаторно-приспособительным изменениям в организме.
· Веноспазм. Вены – основная емкостная часть венозного русла, в них находится 70-75% циркулирующей крови. Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10-15%.
· Приток тканевой жидкости. Вследствие гиповолемии, а также развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к переходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 минут при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом развивается аутогемодилюция, которая оказывает следующие эффекты: компенсирует гиповолемию, улучшает реологические свойства крови, способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови. К физиологическим депо организма относятся нефункционирующие капилляры (90% всех капилляров), в основном это капиллярная сеть мышечной ткани скелетной мускулатуры, а также печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезенка (до 16% ОЦК).
· Тахикардия. Связана с воздействием симпато-адреналовой системы и позволяет определенное время поддерживать минутный сердечный объем на нормальном уровне.
· Олигурия. При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона и альдостерона, что приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлоридов.
· Гипервентиляция. Вначале направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу. Затем ее развитие во многом связано с метаболическими изменениями и нарушением кислотно-щелочного равновесия.
· Периферический артериолоспазм. Это переходный этап между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере, важнейший механизм поддержания системного артериального давления и кровоснабжения головного мозга, сердца, легких.
Когда указанные компенсаторные механизмы достаточны для поддержания нормального ОЦК и кровотечение останавливается, постепенно нормализуется состояние всех органов и систем. Если объем кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма, развивается комплекс патологических расстройств.
Изменения в системе кровообращения
· Централизация кровообращения. Активация симпато-адреналовой системы приводит к повышению тонуса вен и периферическому артериолоспазму. В большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной полости, почек. Коронарные и мозговые сосуды вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом, благодаря повышению венозного тонуса и артериолоспазму развивается централизация кровообращения, которая является защитным механизмом, поддерживающим системную гемодинамику и наиболее оптимальный кровоток в головном мозге, легких, сердце. Но при длительном существовании такой ситуации возрастание периферического сосудистого сопротивления приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, нарушению реологических свойств крови, секвестрации крови и прогрессированию гиповолемии. Так формируется порочный гиповолемический круг.
· Децентрализация кровообращения. Снижение кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке ведет к органной недостаточности и нарушениям метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них крови. Так централизация сменяется децентрализацией кровообращения и в конце концов ведет к потере эффективного ОЦК, неуправляемой гипотонии и смерти.
· Нарушение реологических свойств крови. Сужение пре- и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для «сладжа» форменных элементов. При нарастании ацидоза вследствие гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как посткапиллярные еще закрыты. Это приводит к местной гемоконцентрации, что еще более увеличивает вязкость крови. Образование внутрисосудистых агрегатов форменных элементов («сладж» эритроцитов и тромбоцитов) вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии это приводит к своеобразной секвестрации кровотока, что еще более снижает ОЦК.
· Метаболические изменения. Развивается гипоксия. Характер метаболизма изменяется от аэробного в сторону анаэробного. Это приводит к ацидозу, который, в свою очередь, нарушает функцию основных органов и систем.
· Изменения в органах. В сердце наблюдается снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса. В легких развивается прогрессирующий интерстициальный отек, формируется «шоковое легкое». В почках снижается клубочковое давление и уменьшается или прекращается клубочковая фильтрация. Развивается олиго- или анурия, вплоть до острой почечной недостаточности. В печени развивается центролобулярный некроз, нарушается функция органа, в ряде случаев развивается желтуха.
Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значительно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% ОЦК считается несовместимой с жизнью. Определенное значение имеет общее состояние больного.
При кровотечении в замкнутую полость возможно сдавление кровью органов этой полости (легкие, сердце, головной мозг) и нарушение их функции, что создает прямую угрозу для жизни больного.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
1. Работа в хирургическом отделении и операционном блоке.
5.4. Итоговый контроль знаний:
· ответы на вопросы по теме занятия;
· решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.
Домашнее задание для уяснения темы занятия.
Контрольные вопросы
1 Определение понятий кровотечение, кровоизлияние, гематома.
2. Классификация кровотечений:
· анатомическая
· по механизму возникновения
· по отношению к внешней среде
· по времени возникновения
· по течению
· по степени тяжести кровопотери.
3. Компенсаторно-приспособительные изменения в организме при острой кровопотере.
4. Изменения в системе кровообращения при острой кровопотере.
5. Причины смерти от кровопотери
6. Местные симптомы кровотечения.
7. Специальные методы диагностики
8. Общие симптомы кровотечения.
9. Лабораторные показатели при кровотечении.
10. Оценка объема кровопотери
11. Понятие о геморрагическом шоке.
12. Понятие о комплексном лечении кровотечений.
13. Способы временной остановки кровотечений
14. Способы окончательной остановки кровотечений
· механические
· физические
· химические
· биологические
Тестовые задания.
1. Для временной остановки кровотечения из большой подкожной вены в верхней трети бедра при ее ножевом ранении применяют:
1) поднятие конечности
2) давящую повязку на сосуд
3) наложение жгута Эсмарха на бедро выше раны
4) в/в введение CaCl2
5) введение вит. К
2. Недостатком применения жгута не является:
1) сложность использования
2) сдавливание мягких тканей и стволов
3) возможность ишемической гангрены
4) уменьшение регенеративных способностей тканей
5) возможность развития анаэробной инфекции
3. Для временной остановки кровотечения из бедренной артерии при ее ножевом ранении в верхней трети бедра применяют:
1) давящую повязку
2) переливание плазмы
3) наложение жгута ниже раны
4) наложение жгута выше раны
5) приподнятое положение конечности
4. Во время лапаротомии у больного с проникающим ножевым ранением в брюшной полости диагносцировано ранение общей подвздошной артерии. Выберите метод временной остановки кровотечения:
1) лигирование артерии
2) пальцевое прижатие сосуда
3) наложение сосудистого шва
4) тампонада раневого канала
5) сосудистый шунт
5. Каким способом остановки кровотечения можно воспользоваться для остановки капиллярного кровотечения при поверхностной ране пальцев кисти, стопы:
1) наложение жгута Эсмарха
2) пальцевое прижатие плечевой или бедренной артерии
3) поднятие конечности выше уровня сердца
4) перевязка сосуда на протяжении
5) наложение кровоостанавливающего зажима в ране
6. Какой способ временной остановки кровотечения при ранении магистральной артерии вы используете в первую очередь в экстремальной ситуации:
1) наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране
2) тампонаду раны
3) наложение жгута Эсмарха
4) пальцевое прижатие сосуда к кости на протяжении
5) наложение давящей повязки
7. Какой способ временной остановки кровотечения из поверхностной раны вы изберете при оказании первой помощи:
1) пальцевое прижатие сосуда на протяжении
2) тампонаду раны
3) наложение давящей повязки
4) наложение жгута Эсмарха
5) наложение кровоостанавливающего зажима в ране
8. К методам временной остановки кровотечения относятся все, кроме:
1) перевязки сосуда в ране
2) наложения жгута
3) наложения кровоостанавливающего зажима
4) наложения давящей повязки
5) пальцевого прижатия сосуда на протяжении
9.К методам временной остановки кровотечения относится:
1) сосудистый шов
2) наложение жгута
3) лигирование сосуда в ране
4) диатермокоагуляция
5) эндоваскулярная эмболизация сосуда
10. На какие основные группы делятся все способы остановки кровотечения:
1) временные и окончательные
2) физические и химические
3) механические и биологические
4) надежные и ненадежные
5) доврачебные и врачебные
Ситуационные задачи.
Задача 1
Больной Д. 20 лет жалуется на боли в области раны, расположенной на передней поверхности верхней трети бедра, обильное кровотечение из неё, слабость, головокружение. В 21.10 ему было нанесено ножевое ранение. При осмотре на передней поверхности имеется рана, из которой вытекает кровь пульсирующей струей алого цвета; кожные покровы бледные, пульс 118 уд/мин., слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст.
Вопросы:
1)Вид кровотечения
2)Способ остановки данного кровотечения
3)Тип повязки для остановки кровотечения
4)Правила наложения жгута
5)Правильное положение больного
Задача 2
Больной, с целью самоубийства нанес себе раны на левой верхней конечности. Кожные покровы бледные. На передней поверхности левого предплечья раны, кровоточат, кровь вытекает медленной струей, темного цвета.
Вопросы:
1)Вид кровотечения
2)Способ остановки данного кровотечения
3)Тип повязки для остановки кровотечения
4)Правила наложения повязки
5)Правильное положение больного
Задача 3
При открытом осколочном переломе на рану средней трети правого бедра наложена давящая асептическая повязка, которая спустя 5 минут промокла алой кровью, а при ее снятии из раны появилось обильное кровоистечение пульсирующей струей.
Вопросы:
1)Вид кровотечения
2)Способ остановки данного кровотечения
3)Тип повязки для остановки кровотечения
4)Правила наложения жгута
5)Правильное положение больного
Задача 4
Мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, и сразу же началось сильное кровотечение. В области передне-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана, из раны, пульсирующей струёй выбрасывается алая кровь.
Вопросы:
1)Вид кровотечения
2)Способ остановки данного кровотечения
3)Тип повязки для остановки кровотечения
4)Необходимость наложения жгута
5)Термическая остановка
Задача 5
Больной М. 7 лет, повредил колено при беге. Рана обширная, кровь насыщенного красного цвета, вытекает медленно, в небольшом объеме.
Вопросы:
1)Вид кровотечения
2)Способ остановки данного кровотечения
3)Тип повязки для остановки кровотечения
4)Необходимость дезинфекции около-раневой области.
5) Какая ткань не рекомендуется для перекрывания?
