Паховый канал
проецируется над внутренней половиной паховой св-ки (П.С.).
Содержимое: семенной канатик (покрытый поперечной фасцией и брюшиной, состоит из ductus deferens, с-дов, r.genitalis n.genitofemoralis), у женщин – крушглую св-ку печени. Перед ними проходит n.ilioinguinalis.
Поверхностное кольцо (проецируется на латеральную ямку) – образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза НКМЖ, м-ду ними перекидываются fibrae intercrurales (снаружи) и lig.reflexum (медиально). У мужчин оно шире, чем у женщин.
Глубокое кольцо (проецируется в медиальную ямку) - образовано отверстием в поперечной фасции (она увлекается за семенным канатиком в П.К.), и ограничено falx inguinalis (соединенное сухожилие ПопМЖ и ВКМЖ) и lig.interfoveolare (св-ка Гессельбаха).
Паховый треугольник ограничен П.С., наружным краем ПрМЖ и горизонтальной линией, проходящей через границу м-ду верхней и средней третью П.С.
Паховый промежуток – м-ду верхней и нижней стенками П.К., медиально нах-ся ПрМЖ.
Стенки пахового канала:
1). Передняя – апоневроз НКМЖ, волокна ВКМЖ и, в верхней части П.С. – ПопМЖ.
2). Задняя – поперечная фасция.
3). Нижняя – паховая св-ка - обр-ся путем подворачивания апоневроза НКМЖ.
4). Верхняя – нижние края ПопМЖ и частично ВКМЖ.
Бедренный канал
В мышечной лакуне проходят m.iliopsoas и бедренный нерв.
В сосудистой лакуне проходят бедренная артерия, r.femoralis n.genitofemoralis (латерально от нее) и бедренная вена (медиально). Медиально от бедренной вены нах-ся жировая клетчатка с л/у Розенмюллера-Пирогова (слабое место).
Границы сосудистой лакуны: спереди – П.С., внутри – лакунарная св-ка, снаружи – arcus iliopectineus, сзади – гребешковая св-ка.
Глубокое кольцо: обращено в полость таза и ограничено спереди П.С., сзади – гребенчатой (Куперовой) св-кой, латерально – бедренной веной, медиально – лакунарной (Жимбернатовой) связкой (обр-ся из апоневроза НКМЖ).
Наружное кольцо: соответствует hiatus saphenus (оно заполнено f.cribrosa широкой фасции бедра), и ограничено верхними и нижним рогами margo falciformis.
Стенки бедренного канала (он в норме отсутствует):
1). Передняя – серповидный край широкой фасции (верхний рог).
2). Сзади и снутри – глубокая пластинка широкой фасции (гребенчатая фасция).
3). Снаружи – бедренная вена.
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Желудок
Кардиальная часть, дно и тело ж-ка наз-ся saccus digestorius, а пилорическая часть – saccus egestorius (эвакуаторный мешок). Передняя стенка ж-ка более выпуклая.
Проекция ж-ка на ПБС:
1). большая часть его нах-ся в левом подреберье, меньшая – в эпигастрии.
2). вход в ж-к проецируется в месте прикрепления 6-7-х левых ребер к грудине.
3). пилорус проецируется на 2 см вправо от средней линии на уровне хряща 8-го ребра.
4). при наполнении ж-ка пилорус смещается вправо на 3-5 см.
5). малая кривизна соответствует дуге, окружающей меч слева и снизу.
6). большая кривизна – от нижнего края 5-го ребра вниз по левой средне-ключичной линии до 10-го ребра, затем дугообразно пересекает прямые м-цы живота.
Ж-к располагается интраперитонеально (не покрыты только места прикрепления сальников).
Связки желудка:
Поверхностные св-ки:
1). Lig. gastrocolicum – между ее листками по большой кривизне ж-ка идут aa. gastroepiploicae dext. et sin., которые анастомозируют.
2). Lig. gastrolienale – содержит короткие желудочные артерии.
3). Lig. gastrophrenicum
4). Lig. phrenicoesophageum – в ее основании по передней пов-ти пищевода идут пищеводная ветвь левой желудочной артерии и левый вагус.
5). Lig. hepatogastricum – содержит левую и правую желудочные артерии, лимф. с-ды и л/у.
Глубокие св-ки:
выявляются после рассечения lig. gastrocolicum и отведения ж-ка вверх.
1). Lig. gastropancreaticum – содержит левые желудочные сосуды и чревную ветвь вагуса.
2). Lig. pyloropancreaticum – содержит л/у и клетчатку.
Кровоснабжение:
1). Малую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь чревного ствола) и правой (ветвь собственной печеночной артерии) желудочными артериями.
2). Большую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь селезеночной артерии) и правой (ветвь гастродуоденальной артерии) желудочно-сальниковыми артериями.
3). Короткие желудочные артерии (до 6 штук) отходят от селезеночной артерии и анастомозируют с левыми желудочной и желудочно-сальниковой артериями.
Венозный отток: осуществляется в воротную вену или в ее притоки.
Лимфоотток:
1). От малой кривизны лимфа оттекает в л/у 1-го порядка (в малом сальнике), а затем в л/у 2-го порядка (у чревного ствола), а оттуда – в аортальные и кавальные л/у.
2). От большой кривизны лимфа оттекает по ходу кр. с-дов в л/у области ворот селезенки, тела и хвоста ПЖ, верхнебрыжеечные л/у.
Иннервация:
1). Левый (передний) вагус – идет впереди пищевода, затем по малой кривизне и иннервирует переднюю поверхность ж-ка (самая длинная ветвь – левая в. Латарже).
2). Правый (задний) вагус – идет между пищеводом и аортой, в области кардии распадается на ветви, иннервирующие заднюю поверхностьж-ка (самая длинная – правая ветвь Латарже).
Оба вагуса широко анастомозируют, и снабжают также пищевод и печень.
3). Чревное сплетение отдает rr.phrenicoabdominales.
Двенадцатиперстная кишка
состоит из 4 частей:
1). Pars gorisontalis superior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покрыта брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig.hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежащего к головке ПЖ). Направляется вправо и назад.
Содержит ампулу (к-рая, в отличие от остальной ДПК, имеет продольные складки).
2). Pars descendens – направляется вниз справа от позвоночника (до нижнего изгиба). Малоподвижна, брюшина покрывает только передненаружную стенку ниже брыжейки ПОК.
а). верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК.
б). средняя часть – нах-ся за корнем брыжейки ПОК, в ее середину открывается холедох.
в). нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыжеечном синусе).
3). Pars gorisontalis inferior – идет влево впереди Ао и НПВ.
4). Pars ascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба.
Детали топографии ДПК:
Проекция ДПК на ПБС:
1). м-ду 2 горизонтальными линиями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4 см влево от срединной линии, правая – на 8 см вправо от этой линии).
2). Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ.
3). Верхняя часть проецируется в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть – сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, нижняя горизонтальная часть – в пупочной обл-ти, а восх. часть – возвращается обратно в собственно эпигастральную область.
Скелетотопия: верхний уровень ДПК соответствует L1, нижний - L4.
Синтопия:
1). Верхняя горизонтальная часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена.
2). Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и печеночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень брыжейки ПОК.
3). Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыжеечные с-ды (затем они огибают ее спереди), сзади – брюшная Ао.
Св-ки ДПК:
крепятся к ампуле и дп-тощему изгибу, т.к. те слабо фиксированы к ЗБС.
1). Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК.
2). Lig. duodenorenale – идет от нисходящего отдела ДПК к правой почке.
3). Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на складкой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы.
Кровоснабжение ДПК:
1). Из системы a. gastroduodenalis – отходит a.pancreatoduodenalis sup. (которая вскоре делится на переднюю и заднюю).
2). Из системы a. mesenterica superior – отходят aa. pancreatoduodenales inferior (передняя и задняя).
Передняя стенка ДПК снабжается передней артериальной дугой (к-рая обр-ся при слиянии передних верхних и нижних пж-дп артерий). Задняя стенка ДПК снабжается задней артериальной дугой (к-рая обр-ся при слиянии задних верхней и нижней пж-дп артерий).
3). Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria.
4). Дп-тощий изгиб от нижних пж-дп артерий и тонкокишечной артерии (их ветвь).
Венозный отток: по ходу соответствующих артерий в воротную вену.
Лимфоотток:
в регионарные л/у (в воротах печени, около головки ПЖ и в корне брыжейки тонкой кишки.
Иннервация:
из периартериальных нервных сплетений (которые берут начало из вагусов, чревного, верхнебрыжеечного, печеночного, верхнего и нижнего желудочных и других сплетений.
Поджелудочная железа
Брюшина покрывает нижнепереднюю пов-ть ПЖ (т.е головка т тело нах-ся экстраперитоне-ально, а хвост – интраперитонеально. Самая выпуклая часть ПЖ – сальниковый бугор.
Проекция ПЖ на ПБС: по гориз. линии, проходящей ч-з середину расст. м-ду мечом и пупком.
Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигастрии), тело – в эпигастрии, хвост – в левом подреберьи.
Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка – L2, хвост - Th11.
Синтопия:
1). Головка: спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу – нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади – начало воротной вены, слева – брыжеечные сосуды.
2). Тело: сверху – чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди – париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади – Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ).
3). Хвост: слева – селезенка, сверху- селезеночные с-ды, сзади – верхний полюс левой почки и н/п, спереди – селезеночный изгиб ПОК.
Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся перед сфинктером ампулы.
Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК.
Головка ПЖ малоподвижна,смещается только вместе с ДПК, хвост более подвижен.
Связки ПЖ:
1). Lig. pancreaticolienale – продолжение lig. phrenicolienale.
2). Lig. gastropancreaticum
3). Lig. pyliropancreaticum
Кровоснабжение:
1). Головка ПЖ снабжается из передней и задней пж-дп дуг (в своем кровоснабжении неотделима от нисх. части ДПК – поэтому их удаляют вместе).
2). Тело и хвост ПЖ снабжаются из rr. pancreatici a. lienalis.
Венозный отток происходит в воротн. вену (или в ее притоки – селезеночную, верхнебрыж.).
Лимфоотток: сначала в л/у первого порядка (пилорические, верх. и нижние поджелудочные, селезеночные), а затем в л/у второго порядка (предаортальные, посткавальные, лат. кавальные).
Иннервация: из переднего и заднего сплетений головки и тела ПЖ (к-рые обр-ся от ветвей чревного, печеночного, селезеночного и левого почечного сплетения).
Селезенка
Покрыта брюшиной везде, кроме ворот.
Проекция селезенки:
а) м-ду 9 и 11 ребрами по средн. подмыш. линии, не выходя впереди за передн. подмыш. линию.
б) задний конец селезенки отстоит на 4-6 см от позвоночника на ур-не Т10-Т11.
В селезенке различают передн. и задн. концы и 2 поверх-ти – диафрагмальная и висцеральная.
Синтопия:
а). Наружная пов-ть – соприкасается с реберной частью диафрагмы.
б). Висцеральная пов-ть – соприкасается с дном желудка, сзади – с поясничной областью, левой почкой и н/п, снизу- с хвостом ПЖ и селезеночным изгибом ПОК.
в). Спереди нах-ся задня стенка желудка, сзади – НПВ, ВВ, левая почка, Ао, солнечное сплетение, снизу – дп-тощий изгиб.
Связки селезенки (направляются к воротам селезенки):
1). Lig. gastrolienale
2). Lig. phrenicolienale – имеет 2 листка:
а). задний – покрывает почечную пов-ть сел-ки,
б). передний – с ножек диафрагмы идет на ПЖ, затем на левый н/п и подходит к воротам сел-ки.
3). Lig. pancreaticolienale
4). Участвует в фиксации селезенки и lig.phrenicocolicum.
Кровоснабжение:
из селезеночной артерии (ветвь чревного ствола) – идет позади ПЖ, на гарнице тела и головки переходит на ее переднюю пов-ть и входит в с-в lig. pancreaticolienalis. По пути селезеночная артерия снабжает ПЖ, ж-к и большой сальник. В воротах селезенки артерия делится на верхнюю (снабжает верхнюю половину селезенки) и нижнюю ветви (снабжает нижнюю половину).
Венозный отток: через селезеночную вену (к-рая идет по задней поверхности ПЖ и за ее головкой, сливаясь с верхней брыжеечной веной, обр-ет воротную вену).
Лимфоотток – в поджелудочно-селезеночные л/у.
Иннервация: из левой половины чревного сплетения, а также из левых надпочечного и диафрагмального сплетения.
Желчный пузырь и желчные пути
Проекция дна Ж.П.:
1). в месте пересечения наружного края ПрМЖ с реберной дугой справа,
2). у упитанны людей дно Ж.П. проецируется в точке пересечения с реберной дугой линии, идущей от вершины подмышечной впадины к пупку.
3). обр-ся при пересечении парастернальной линии и lin. bicostalis справа.
4). Прилегает к хрящу 8-го ребра.
Синтопия: сверху и спереди нах-ся правая доля печени, спереди – ПБС и реберная дуга, слева – пилорус, сзади – начальный отдел ДПК, справа и снизу – ПОК и ее печеночный изгиб (тело Ж.П. лежит на ПОК, шейка – на ампуле ДПК, дно примыкает к ПБС).
В Ж.П. различают дно, тело, шейку и 2 стенки: верхнюю (прилегает к печени) и нижнюю.
Ж.П. чаще располагается мезоперитонеально (но может быть покрыт со всех сторон и иметь брыжейку или располагаться внутрипеченочно).
Треугольник Кало: нах-ся в месте отхождения пузырной артерии и ограничен справа пузырным, слева- печеночным протоками, а основанием явл-ся правая печеночная и пузырная артерии.
Холедох. В нем различают 4 части:
1). супрадуоденальная – до ДПК (идет в lig. hepatoduodenale),
2). ретродуоденальная – позади верхней части ДПК, выше и слева лежит воротная вена.
3). панкреатическая – в толще головки ПЖ, либо позади нее. Эта часть прилегает к правому краю НПВ, слева нах-ся воротная вена.
4). интерстициальная – прободает середину задней стенки нисходящей части ДПК и открывается в Фатеровом сосочке.
Кровоснабжение:
из пузырной артерии (ветвь правой печеночной артерии, но может быть ветвью и др. артерий).
Венозный отток: через пузырную вену в в правую долевую воротную вену.
Лимфоотток: в л/у ворот печени.
Иннервация: из печеночного сплетения.
Пузырный проток, сливаясь с общим печеночным (на 3 см ниже его слияния из долевых печеночных протоков), образует
Печень
Проекция печени на ПБС:
1). Верхний край проецируется по левой ср-кл линии в 5 м/р (высшая точка левой доли), по правой парастернальной линии на хрящ 5-го ребра, по правой ср-кл линии в 4 м/р (высшая точка правой доли), по ср-подмыш. линии на 8 ребро, у позвоночника справа – на 9 ребро.
2). Нижний край идет по правой ср-подмыш. линии на ур-не 10 м/р, затем идет влево и вверх, пересекая срединную линию в середине расстояния м-ду мечом и пупком, и пересекает левую реберную дугу на ур-не 6-го ребра.
Синтопия:
а). задняя пов-ть граничит с ножками диафрагмы, брюшным отделом пищевода (левая доля), Ао, НПВ, правым н/п.
б). передняя пов-ть граничит с желудком, верхней горизонтальной частью ДПК (а также верхний изгиб и 1/4 нисходящей части), ПОК (и ее печеночный изгиб), верхний полюс правой почки, Ж.П.
Печень имеет 2 поверхности и 2 края. Нижний край острый и имеет 2 вырезки (для Ж.П. и круглой св-ки печени). Висцеральная поверх-ть имеет 2 продольные и 1 поперечную борозды.
Поперечная борозда соответствует воротам печени.
Правая продольная борозда спереди заполнена Ж.П., а сзади – НПВ.
Левая продольная борозда отделяет правую долю от левой (там залегает спереди круглая св-ка печени – бывшая пупочная вена, а сзади – венозная св-ка – остаток венозного протока).
Печень состоит из правой и левой долей (разделены серповидной св-кой), а также квадратной (м-ду передними отделами продольных борозд) и хвостатой (м-ду задними отделами).
Печень расположена мезоперитонеально, т.е. покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот и дорсальной пов-ти (которая прилежит к диафрагме – area nuda).
Связки печени:
1). Круглая св-ка – идет от пупка по одноименной борозде к воротам. Содержит
vv. umbilicalis et paraumbilicales.
2). Серповидная св-ка – идет в сагиттальной плоскости от париетальной брюшины в области диафрагмы к печени, отделяет правую и левую доли. Дорсально – вправо и влево переходит в
3). Венечная св-ка – идет во фронтальной пов-ти от диафрагмальной части париет. брюшины к дорсальной части верхней пов-ти печени. Имеет 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся area nuda. Верхний и нижний листки венечной св-ки, сливаясь у боовых краев печени, обр-ют правую и левую треугольную св-ки.
4). Lig. hepatoduodenale – содержит печеночную артерии и ее ветви (слева), холедох и его притоки (справа) и воротная вена (м-ду ними и сзади). Кроме них, там проходят правые желудочные и желудочно-дп с-ды, а также л/у, лимф. с-ды и 2 печеночных сплетения.
Lig. hepatogastricum
Lig. hepatorenale
Lig. hepatocolicum
8). Также печень фиксирована за счет брюшины, внутрибрюшного давления (к-рое поддерживает кишки под печенью), присасывающего действия диафрагмы, а также за счет печеночных вен и НПВ (которая фиксирована в отверстии диафрагмы).
Воротная вена образуется при слиянии верхней брыжеечной и селезеночной вен на уровне задней части головки ПЖ. Самые крупные ее притоки:
а). нижняя брыжечная вена
б). коронарная вена желудка.
После образования ВВ идет вверх и соприкасается с восходящей частью ДПК (задней пов-тью), затем идет в толще lig. hepatoduodenale к воротам печени (там лежит сзади между холедохом и печеночной артерией).
Каво-кавальные анастомозы:
1). М-ду v. epigastrica inf. (приток v.iliaca ext.) и v.epigastrica sup. (приток v.thoracica int.).
2). М-ду v.epigastrica superficialis (приток v.femoralis) и v.thoracoepigastrica (приток v. axillaris)
Порто-кавальные анастомозы:
1). М-ду венами пищевода и коронарной веной желудка (приток ВВ).
2). М-ду v.rectalis sup. (приток ниж. брыжеечной арт.) и v.rectalis media (приток v.iliaca int.) и
v.rectalis inf. (приток v.pudenda int.).
3). М-ду v.renalis sin. и v.mesenterica inf.
4). М-ду v.testicularis и v.mesenterica sup.
5). М-ду v.epigastrica inf. и vv.paraumbilicalеs (притоки ВВ).
Тонкая кишка
у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5).
Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла.
Синтопия: окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – ВОК, НОК и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник.
Голотопия: проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии.
У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток).
Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) – ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки.
Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) – смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо – отводящий).
Кровоснабжение:
из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии).
Венозный отток:
vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену.
Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток.
Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение.
Толстая кишка
дел-ся на слепую, ободочную (ВОК, ПОК, НОК, S) и прямую кишки.
Отличия толстой к-ки от тонкой:
1). Диаметр больше (причем уменьшается в дистальном направлении).
2). Серый цвет (а у тонкой - розовый).
3). Продольный мышечный слой обр-ет 3 ленты.
4). На толстой к-ке есть гаустры.
5). На толстой к-ке есть сальниковые отростки (ПОК – в 1 ряд, на слепой из нет, на остальных – в 2 ряда). Длина их до 5 см.
Отличия ПОК от слепой к-ки:
1). На ПОК есть сальн. отростки, а на слепой нет.
2). ПОК имеет брыжейку.
3). С ПОК спускается большой сальник.
Отличия слепой к-ки от сигмы:
1). Сигма имеет брыжейку.
2). Сигма имеет сальниковые отростки.
Слепая кишка:
Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой).
От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см).
Проекция основания апп-са: а). точка Мак-Бурнея б). точка Ланца
Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са:
1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей.
2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%).
3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%).
4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки.
5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства.
6). Ретроцекальное – 3 варианта:
а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное
Варианты ветвления артерии апп-са
а). магистральный тип – отросток расположен низко.
б). рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован.
в). петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении).
Восходящая ОК:
расположена чаще мезоперитонеально (но в 1/3 случаев имеет брыжейку). Длина –20 см.
Синтопия: справа – правый боковой канал, слева – левый брыж. синус, спереди тонкая к-ка и большой сальник, сзади и кнутри – забрюшинные органы (мочеточник, прав. почка и др.).
Голотопия: проецируется на правую абдоминальную область.
Печеночный изгиб нах-ся в правом подреберьи (в 50% случаев интраперитонеально). Сверху от него нах-ся печень (пр. доля) и Ж.П., сзади и медиально – нисх. часть ДПК, сзади – нижний полюс правой почки.
Поперечная ОК:
Голотопия: нач-ся в правом подреберье, переходит в эпигастрий и пупочную область, а затем в левое подреберье. Длина 25-60 см.
Скелетотопия корня бры-ки ПОК: справа L3, по средн. линии – нижняя половина L1, слева – верхняя половина L1. Корень бр-ки пересекает ПЖ, ДПК (нисх.) и левую почку.
Синтопия: Сверху – печень, Ж.П., больш. кривизна ж-ка, селезенка, сзади – ДПК (нисх.), левая почка, ПЖ, снизу – тонк. к-ка, спереди – ПБС.
Селезеночный изгиб нах-ся в 8 м/р слева, причем на 4 см выше и дорсальнее ур-ня печеночного изгиба. Сверху нах-ся нижний полюс селез-ки, сзади – левая почка.
Нисходящая ОК:
Синтопия: сзади – м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева – лев. боковой канал, спереди – тонкая к-ка и большой сальник. Длина около 20 см.
Сигма:
располагается интраперитонеально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см.
Кровоснабжение ОК:
1). Из верхней брыжеечной артерии – a. iliocolica (отдает a. appendicularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви – те анастомозируют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу.
2). Из нижней брыжеечной артерии – aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin.
Венозный отток - в воротную вену ч-з брыжеечные вены.
Лимфоотток – в л/у около слепой, ободочной и прямой кишок, а оттуда – в л/у около НПВ.
Иннервация – из верхнего и нижнего юрыжеечных сплетений и межбрыжеечного.
ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ.
Поясничная область и забрюшинное пространство
Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный – соответствует проекции m.erector spinae, и латеральный – кнаружи от него до линии Лесгафта).
Медиальный отдел:
1). Кожа - плотная
2). ПЖК – слабо развита, рыхлая.
3). Поверхностная фасция – в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка).
4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ.
5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis.
6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков (или начальными отрезками ребер). Покрыта 2-мя листками f.thoracolumbalis.
7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ.
8). Квадратная мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major.
9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.
М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcostalis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены).
10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди переходит в предбрюшинную кл-ку, книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку.
11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prerenalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у нижнего полюса соед-ся перемычками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное пространство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник).
12). Второй слой забрюшинной клетчатки – окружает почку и мочеточник (paranephron и paraureterium). Эти пространства обособлены от других.
13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis.
14). Целомическая выстилка брюшины – f. paracolica (фасция Тольдта).
Латеральный отдел:
1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверхностная и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе.
5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вблизи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ).
6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприкасаются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограничен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, медиально – m.erector spinae). Дно его обр-ет ароневроз ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales.
7). Поперечная м-ца живота – медиально переходит в апоневроз, к-рый явл-ся продолжением глкбокого листка f.thoracolumbalis. За счет апоневроза ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1.
Внутрибрюшная фасция
9). Далее идут те же слои.
Почки
Окружены 3 оболочками: фиброзной, paranephron и расщеплением забрюшинной фасции.
Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подреберной облатсях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области.
Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку пополам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу.
Передняя почечная точка (проекция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и реберной дугой.
Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду латеральным краем m.erector spinae и 12 ребром.
Синтопия:
1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поямничная м-ца.
2). Спереди:
а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК
б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и начальный отдел НОК.
3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником.
Ворота почки:
располагаются справа – взлизи НПВ, слева – вблизи Ао.
Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и мочеточник.
Фиксирующий аппарат почек:
1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig. lienorenale.
2). Капсула почки.
3). Ножка почки.
4). Внутрибрюшное давление.
Кровоснабжение: из почечных артерий (ветви брюшной Ао). Правая почечная артерия проходит позади НПВ и нисх. части ДПК, а левая – позади хвоста ПЖ.
Почечные вены впадают в НПВ (причем левая перед этим пересекает спереди Ао вблизи отхождения верхней брыжеечной артерии).
Иннервация – из plexus renalis.
Лимфоотток – в узлы, к-рые нах-ся вокруг НПВ и Ао.
ТОПОГРАФИЯ ТАЗА
Клетчаточные пространства таза
1). Пристеночное пространство – нах-ся в боковых отделах таза, по сбе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: латерально – нервы крестцового сплетения, медиально – a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра.
2). Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше):
3). Предбрюшинное пространство – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной.
4). Околопузырное пространство – нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими.
5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом,снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюшинным пр-вом.
С боков переходит в параректальную клетчатку, а затем кпереди – в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischiorectalis.
Содержит срединную и латеральные (верхнюю и нижнюю) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестцовые л/у и симпатические стволы.
6). Околоматочное пр-во (у женщин) – сообщается с кл-кой, расположенной м-ду листками шировой св-ки матки, кверху сообщается с забрюшинной кл-кой подвздошной ямки.
7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо.
8). Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v.pudendae ext. с кл-кой среднего этажа.
ТОПОГРАФИЯ ГОЛОВЫ
Лобно-теменно-затылочная область
1). Кожа – толстая, покрыта волосами, связана перемычками с сухожильным шлемом (СШ).
2). ПЖК – фиброзными перемычками делится на дольки. В ней проходят:
а). артерии – aa.supraorbitales и a.supratrochlearis (в лобной обл-ти), поверхностная височная артерия (в теменной обл.), aa.auricularis post. occipitalis (cнабжает затылок).
б). нервы – лобный, надглазничный (инн-т кожу лба), ветви лицевого нерва (мимические м-цы), n.auriculotemporalis (инн-т теменную обл.), n.auricularis post., nn.occipitalеs major et minor (инн-т затылок).
3). Мышечно-апоневротический слой – перемычками связан с кожей.
4). Рыхлая кл-ка – легко отслаивается.
5). Надкостница – сращена с костями по швам.
Поднадкостничная кл-ка
7). Кость – состоит из наружной и внутренней (lamina vitrea) пластинок и губчатого в-ва.
В губчатом в-ве нах-ся диплоэтические вены, к-рые посредством vv.emissariae сообщ-ся с подкожными и с синусами дуры.
Височная область:
1). Кожа – внизу тонкая, вверху – как в теменной обл-ти.
2). ПЖК – развита слабо. Содержит рудиментарные м-цы ушной раковины и с-ды: поверхностную височную артерию, n.auriculotemporalis и ветви от n.infraorbitalis.
3). Поверхностная фасция – тонкая, явл-ся продолжением СШ.
4). Височный апоневроз (собственная фасция) – состоит из 2 листков:
а). поверхностный – крепится к передней пов-ти скуловой кости.
б). глубокий – к задней пов-ти скуловой кости.
М-ду листками нах-ся второй слой клетчатки (межапоневротический).
5). Подапоневротическая клетчатка – лежит под глубоким листком височной фасции и позади скуловой дуги переходит к жировой комок Биша.
6). Височная мышца – в ее толще проходят a.v.n. temporales profunda.
7). Надкостница – в нижней части области прочно связана с костью.
8). Височная кость – ее чешуя очень тонкая, почти не содержит губчатого в-ва. Позади нее проходит a.meningea media (при переломах часто повреждается).
Область сосцевидного отростка:
1). Кожа – тонкая.
2). ПЖК – содержит заднюю ушную м-цу, с-ды, нервы (ветви малого затылочного и большого ушного) и заушные л/у.
3). Собственная фасция – явл-ся продолжением СШ.
4). Надкостница – плотно связана с костью в месте прикрепления м-ц, а рыхлая – в пределах трепанационного треугольника Шипо (спереди ограничен задним краем слухового отверстия, сзади – crista mastoidea, сверху линия – продолжение скуловой дуги).
5). Сосцевидная часть височной кости – содержит ячейки, сообщ-ся с барабанной полостью.
Кпереди от ТТШ в толще кости проходит канал лицевого нерва, а кзади от него на внутренней пов-ти черепа проецируется сигмовидный синус.
ТОПОГРАФИЯ ГРУДИ
Топография грудной стенки и межреберных промежутков
1). Кожа – спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной).
2). ПЖК – умеренно развита, содержит:
а). вены – самые крупные – vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх),
б). нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии – передние и боковые ветви м/р нервов.
3). Поверхностная фасция – обр-ет капсулу МЖ.
4). Собственная фасция – над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении – тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ).
5).Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади – n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу – ШМС), еще кзади – a.v.n. thoracodorsales.
6). Наружные м/р м-цы – на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis ext.). Ход волокон – сверху вниз, сзади наперед.
7). Межреберный СНП – окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв.
До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее – не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС.
8). Внутренные м/р м-цы – кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон – снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды.
9). Fascia endothoracica
10). Параплевральная клетчатка – рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales – собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (n.l.intercostales post. – нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков.
