Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек

КОНСПЕКТ ПО ТЕМЕ

«ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ»

Жалобы при заболеваниях органов кроветворения обычно носят неспецифический характер: общая слабость, головные боли, головокружение, одышка, сердцебиение, боли в области сердца как колющего, так и давящего характера, боли в животе, затрудненное глотание, повышенная кровоточивость, лихорадка, поху­дание и потеря аппетита, боли в костях и суставах.

Выделяют жалобы, характерные для определённых патологических состояний.

Выраженная общая слабость, головокружение, обмороки, одышка даже при незначительной физической нагрузке, изменение (извращение) вкуса и обоняния – анемии различного генеза.

Похудание, часто сочетающееся с потерей аппетита, лихорадка, выраженные общая слабость - лейкозы, лимфомы, лимфогранулематоз.

Боли в костях могут быть как генерализованными(при лейкозах), так и локализованными(при миеломной болезни и метастазах в кости); нередко болезненность плоских костей выявляют при покалачивании по ним.

Кровоточивость, проявляющаяся геморрагическими высыпаниями на коже, кровотечениями из носа, желудочно-кишечными и маточными кровотече­ниями, боли в животе (за счёт растяжения капсулы печени и селезенки) - гемофилия, васкулиты, тромбоцитопеническая пурпура.

Особенности анамнеза: прием лекарственных препаратах, которые могут вызывать гема­тологические изменения — лейкопению, агранулоцитоз, анемию; наличие у родственни­ков больного желтухи, анемии (наследственного гемолиза); важно установить факт смерти братьев или сестёр в раннем детстве (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия); распространённость заболевания среди родственников-мужчин в раз­ных поколениях особенно характерна для гемофилии.

Объективное исследование пациента.

Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек.

Бледность кожи, слизистых оболочек (полости рта, конъюнктивы) и ногтевого ложа - анемии различного генеза.

Изменение формы ногтей, их утолщение, появление исчерченности, койлонихии, атрофический глоссит, характеризующийся уменьшением или полным ис­чезновением всех видов сосочков слизистой оболочки языка, трещины в углах рта (хейлит) - железодефицитная анемия.

«Лакированный», малиновый язык — ярко-красная окраска языка и глянцевитость его поверхности -В12 – дефицитная, фолиево-дефицитная анемии.

Генерализованное изменение цвета кожи с появлением вишнёво-красного оттенка (особенно лица, где кожа становится багровой) - эритремия (истинная полицитемия).

Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек - гемолитические анемии, анемия В12 дефицитная.

Сыпь на коже в виде петехий, пурпуры и экхимозов - тромбоцитопении, острый лейкоз, гемофилия, васкулиты, ДВС-синдром.

Следы расчёсов, связанных с зудом - лимфогранулематоз.

Специфические узелки (лейкемиды) на коже - острый миелобластный лейкоз.

Пальпация. Пальпация позволяет обнаружить и незначительные увеличения селезенки, печени и лимфатических узлов.

В норме селезёнка и печень не паль­пируются. Обращают внимание на величину, консистенцию, бо­лезненность.

Причины спленомегалии: тромбоцитопения, острый, хронический лейкоз, особенно миелолейкоз, миеломная болезнь, гематологический синдроме при инфекционных заболеваниях.

Причины гепатомегалии: лейкозы, гемолитического синдрома, незначительное увеличение - для В12 дефицитной анемии.

Поверхность увеличенной лейкемической селезенки гладкая; бугристая поверхность селезенки - туберкулез, лимфогранулема.

Увеличение лимфатических узлов иногда выявляют уже при осмотре, однако особенно ценную информацию можно получить при их паль­пации. Проводится последовательная пальпация лимфатических узлов, начиная с затылочных, затем пальпируют околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключич­ные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые. Обращают внимание на величину, кон­систенцию, болезненность лимфатических узлов (хро­нический лимфолейкоз, острого лейкоз, лимфогранулематоз). Увеличенные лимфатические узлы при лимфогранулематозе и лимфосаркоме плотные, быстро срастаются друг с другом и с окружающими их тканями.

Перкуссия.Перкуссия дает возможность определять и незначительные изменения в объеме селезенки и печени, главным образом при увеличении этих органов вверх, а также более выраженные увеличения медиастинальных лимфатических узлов (притупление в межлопаточном пространстве или по краям грудины).

Постукивание по костям, особенно по грудине, в случае обнаружения их чувствительности указывает обычно на повышенное кровенаполнение костного мозга в связи с усилением кроветворения (при злокачественном малокровии, гемолитической анемии, лейкемии, эритремии).

Аускультация. При помощи аускультации обнаруживаются со стороны сердечнососудистой системы явления, связанные с малокровием, а именно: «шум волчка» при выслушивании яремной вены на шее и анемические шумы при выслушивании сердца. Тоны сердца большей частью (при хронических анемиях) бывают приглушёнными вследствие нарушения питания и жирового перерождения сердечной мышцы, но нередко (вероятно в связи с гидремией и уменьшенным кровенаполнением желудочков) отмечаются громкие и даже хлопающие тоны сердца.

При неврологи­ческом обследовании - шаткость, неустойчивость походки, появление патологических рефлексов, нарушение чувствительности, мышечная слабость -В12 – дефицитная анемия, лейкозы, гемолитический синдром.

Лабораторные методы исследования:

§ Общий анализ крови

Определяют содержание гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, оценивают СОЭ, подсчитывают лей­коцитарную формулу, определение коли­чества ретикулоцитов.

Содержание гемоглобина в периферической крови в норме у мужчин состав­ляет 132—164 г/л, у женщин— 115—145 г/л. Некоторое повышение гемогло­бина может быть у курящих и живущих в горах лиц. Снижение концентрации гемоглобина — основной лабораторный признак анемии любой этиологии.

Количество эритроцитов в норме у женщин составляет 3,9—4,9х1012/л, у муж­чин — 4,0—5,2х1012/л.

Изменение содержания эритроцитов в крови:

- Увеличение в крови содержания эритроцитов (эритроцитоз) может быть крат­ковременным (большая физическая нагрузка, пребывании в условиях горной местности) или же носит более длительный характер (хро­ническая лёгочная недостаточность, врождённые пороки сердца, опухоли поч­ки). В обоих случаях обычно отмечают и увеличение содержания гемоглоби­на. Повышенное количество эритроцитов — истинная полицитемия.

- Уменьшение количества эритроцитов (эритроцитопения) в сочетании со сни­жением концентрации в крови гемоглобина наблюдают при анемиях, особен­но быстром при выраженном гемолизе, массивных кровотечениях, а также при острых и хронических инфекциях (грипп, сепсис.), хронической почечной недостаточности и приёме различных лекарственных препаратов (левомицетин, цитостатики).

Ретикулоциты — молодые (безъядерные) эритроциты, только что вышедшие из костного мозга. Содержание их в крови составляет 0,5—1,5% от общего коли­чества эритроцитов, что отражает ежедневную замену приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов крови.

- Увеличение в крови количества ретикулоцитов коррелирует со степенью ком­пенсаторного усиления эритропоэза в костном мозге; по этому признаку ане­мии подразделяют на гипорегенераторные (арегенераторные) и гиперрегенераторные. Увеличение ретикулоцитов наблюдают при гемолизе, острой постгеморрагической анемии.

- Уменьшение содержания ретикулоцитов наблюдают при апластической, железодефицитной и мегалобластной анемиях, лейкозах.

Признаком недостаточного созревания эритроцитов служит появление в эрит­роцитах так называемой базофильной зернистости, что особенно характерно для анемии, связанной со свинцовой интоксикацией.

При глубоких нарушениях эритропоэза в периферической крови могут быть об­наружены нормобласты — предшественники ретикулоцитов, содержащие ядра.

В норме эритроцит имеет форму двояковогнутого диска, что создаёт наиболь­шую площадь поверхности по отношению к объёму и обеспечивает макси­мальный газообмен.

Анизоцитоз — наличие эритроцитов разных размеров (часто сочетается с пойкилоцитозом).

Пойкилоцитоз — наличие в крови эритроцитов, имеющих не форму двоя­ковогнутого диска, а какую-либо иную (овальную, грушевидную, серповид­ную и пр.).

Микроцитоз — преобладание эритроцитов малых размеров (железодефицитная анемия)

Макроцитоз — преобладание эритроцитов больших размеров (В12 – дефицитная анемия).

Увеличение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови обозна­чают термином лейкоцитоз, уменьшение называют лейкопенией.

Высоким нейтрофильным лейкоцитозом характеризуются различные бак­териально-воспалительные процессы, в том числе локализованные (абсцес­сы лёгких), также состояния, сопровождающиеся некрозом тканей (ожоги, инфаркт миокарда), злокачественные опухоли в период распада, а также острая ревматическая лихорадка, эндогенные и экзогенные инток­сикации (диабетический ацидоз, отравления некоторыми видами грибов и т.п.), лекарственные воздействия (глюкокортикоиды). При миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелолейкоз. эритремия), кроме лейкоцитоза отмечают изменения лейко­цитарной формулы с появлением в крови предшественников форменных элементов крови различной степени зрелости.

Лейкопения — характерный признак инфекций (прежде всего ви­русных),воздействия ионизирующей радиации, приёма многих лекарственных средств (прежде всего иммунодепрессантов), аплазии костного мозга, аутоиммунных систем­ных заболеваний.

Определение лейкоцитарной формулы — процентного содержания в периферической крови отдельных форм лейкоцитов.

Увеличение содержания молодых форм нейтрофилов: палочкоядерный сдвиг («сдвиг лейкоцитарной формулы влево»), увеличение метамиелоцитов и миелоцитов при острых гнойно-воспалительных заболеваниях.

Эозинофилия наблюдаются при аллергии (бронхиальная астма, лекарствен­ная непереносимость), паразитарных инвазиях (трихинеллёз, аскаридоз и т.п.), заболеваниях кожи (псориаз, пузырчатка), опухолях, других заболе­ваниях (узелковый периартериит).