(указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):
______________________________________________________________
25.Масса тела (кг)___, рост (м)____, индекс массы тела _____.
26.Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27.Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение
28.Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение
29.Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а)код основного заболевания по МКБ: __________
б)основное заболевание:_______________________________________
в) сопутствующие заболевания:
______________________________________________________________
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
в)осложнения: _______________________________________________
30.Клинический прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный
31.Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,
низкий (нужное подчеркнуть).
32.Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный
33.Цель направления на МСЭ (нужное подчеркнуть):
33.1.для установления инвалидности,
33.2.степени ограничения способности к трудовой деятельности, 33.3.степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах,
33.4.для разработки (коррекции) ИПР (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания),
33.5.для другого (указать):_________________________________
34.Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для:
формирования или коррекции ИПР инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
______________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии, (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности),
реконструктивной хирургии
(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности),
технических средств медицинской реабилитации, в т.ч. протезирования и ортезирования,
заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения,
о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ___________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
--------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу
ОБРАТНЫЙ ТАЛОН
______________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1.Фамилия, имя, отчество гражданина: __________
2.Дата освидетельствования: __________________
Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4.Диагноз федерального государственного учреждения МСЭ:
а)код основного заболевания по МКБ:
б)основное заболевание:
______________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: __________________________
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
в)осложнения: ________________________________________________
Виды нарушений функций организма и степень их выраженности
(согласно классификациям, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г.N 535
(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998):
