VIII. Дифференциальный диагноз

Общий анализ мочи от 02.05.2012 г.

Цвет светло-жёлтый

Прозрачный

Удельный вес 1008

Щелочной

Белок отрицательный

Эпителий 0-1 в п/з

Лейкоциты 0-1 в п/з

Заключение: показатели мочи в пределах нормы

Биохимический анализ крови от о2.05.2012 г.

Общий белок: 66 г/л (65-85)

Билирубин общ. 10 ммоль/л (до 20,5)

Сахар 5.1 ммоль/л (3,33-5,55)

АлАТ 26ЕД/л ((7-53)

АсАТ 24 ЕД/л (14-47)

Мочевина 5,5 ммоль/л (2,5-8,32)

Креатинин 65 ммоль/л (53-97)

Амилаза 80ЕД(16-64)

Заключение: повышение амилазы

Гликемический профиль от 03.05.2012 г.

8.00-5,3 ммоль/л

11.00-4,0 ммоль/л

15.00-5,9 ммоль/л

18.00-3,8 ммоль/л

21.00-5.2 ммоль/л

Заключение:норма

Амилаза мочи на амилазу от 02.05.2012 г.

86ЕД(16-64)

Заключение: повышение амилазы

УЗИ органов брюшной полости от 03.05.2012 г.

Заключение: Диффузные изменения печени, признаки калькулёзного холицистита. Признаки Хронического панкреатита, так как гипоэхогенная неоднородность и контуры железы волнистые. Не исключено обострение.

ФЭГДС от 03.05.2012 г.

Пищевод проходим, слизистая бледно-серая, кардия смыкается, в желудке скудный светлый секрет, просвет расправляется. Желудок обычной формы. Слизистая желудка бледно – розовая, складки ровные. Перистальтика прослеживается. Привратник округлый, проходим. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая розовая, определяется симптом «манной крупы». Постбульбарный отдел без особенностей. Область Фатерова сосочка и Фатеров сосочек без особенностей.

Заключение: Косвенные признаки поражения панкреато-биллиарной зоны.

ЭКГ от 04.05.2012 г.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС67 в мин., ЭОС тенденция вправо, нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса, гипертрофия левого желудочка.

Консультация терапевта от 02.05.2012г.

Подтвердил DS: Поливалентная лекарственная аллергия. ИБС стенокардия напряжения функциональный класс II. Артериальная гипертензия IIстепени, высокий риск. Сердечная недостаточность II А.

Назначил: Фозикард 10 мг. утром, Конкор 5 мг. утром, Индопамид 2,5 мг. утром.

VIII. Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать хронический панкреатит с желчекаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и раком поджелудочной железы.

Желчнокаменная болезнь характеризуется болью тупого характера в правом

подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, тошнотой, рвотой с

периодическим ухудшением состояния, часто с печеночной коликой. При

обследовании больных обнаруживают болезненность в точке Кера, иногда

напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера,

Мерфи, Мюсси-Георгиевского. У данной пациентки жалобы на боли в верхних

отделах живота режуще-жгучева характера, отдающие в поясницу, тошноту,

а также частый жидкий стул. Рвоты и печёночной колики нет. Перечисленые вышесимптомы не мыявленны зато присутствует положительный симптом Раздольского, а также отмечается локальная болезненность в точках Губергритца, Шоффа- Риве и Дежаржена.

Для язвенной болезни характерно обострение процессов весной и осенью, то есть носят сезонный характер обострений, а у курируемой больной обострения возникают после погрешностей в диете. У данной больной обострение протекает с диареей, тошнотой, боли опоясывающего характера. А для язвенной болезни желудка более характерны запоры, может быть рвота, которая приносит облегчение, изжога, отрыжка кислым (вследствие гиперпродукции соляной кислоты), боли возникают там, где находится язвенный дефект, например, при язве кардиального отдела желудка боли локализуются в области мечевидного отростка или при язвах тела желудка боли локализуются слева от срединной линии, но боли опоясывающего характера бывают только при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Боли при язвенной болезни желудка чаще всего купируются после приема антисекреторных препаратов. Для желудочных язв характерно снижение аппетита, массы тела, а при хроническом панкреатите может быть повышение массы тела, на фоне повышенного аппетита, что наблюдается у курируемой больной. Наиболее информативным методов в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и язвенной болезни желудка является ФЭГДС, позволяющий обнаружить язвенный дефект. У данной больной при проведении ФЭГДС не было выявлено язвенного дефекта, а наоборот обнаружены косвенные признаки поражения панкрето-биллиарной зоны(«симптом манной крупы»).

Рак поджелудочной железы сопровождается устойчивой желтухой при локализации опухоли в головке железы, при поражении тела органа - нестерпимой болью в животе и спине. Больные жалуются на потерю аппетита, резкое похудание. Заболевание характеризуется быстрым нарастанием синдромов в связи с метастазированием, признаками поражения печени, наличием симптома Терье-Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь вместе с механической желтухой). В данной пациентки нет желтухи, нет нестерпимой боли в животе и спине. У пациентки не отмечается потеря массы тела и аппетита. Такого быстрого нарастания симптомов как при раке поджелудочной железы мы не видим, симптома Терье-Курвуазье не отмечается, зато присутствует положительный симптом Раздольского, а также отмечается локальная болезненность в точках Губергритца, Шоффа- Риве и Дежаржена.

IX. Этиология.

В данном случае важную роль в этиологии сыграл алиментарный факто.

Употребление в пищу жирного и жареного несомненно привело к обострению

хронического процесса.

Нельзя исключать из этиологических факторов и заболевания билиарной системы, которые присутствуют у данной пациентки. Заболевания билиарной системы вызывают хронический панкреатит в 25-40% случаев, в основном у женщин. Билиарный панкреатит патогенетически связан с ЖКБ. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Болевые приступы развиваются не у всех больных, даже с сверхмелкими камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньями провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди и отёк ПЖ. В качестве провокаторов чаще других выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки.

Патогенез

Под влиянием этиологических факторов развиваются дистрофические, а затем атрофические изменения слизистой оболочки ДПК, снижение её регенераторных способностей ð нарушение продукции секретина и холецистокинина-панкреозимина.

Секретин регулирует объём панкреатического сока, количество в нём бикарбонатов, уменьшает дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника, снижает давление в ДПК и панкреатических протоках, снимает спазм сфинктера Одди.

Под влиянием дефицита секретина:

Повышается давление в ДПК;

Спазм сфинктера Одди;

Увеличивается давление в панкреатических протоках;

Снижается объём панкреатического сока за счёт жидкой части;

Снижение секреции бикарбонатов;

Сгущение панкреатического сока и повышение концентрации в нём белка;

Увеличение вязкости панкреатического сока, снижение скорости его оттока, что усугубляется спазмом сфинктера Одди.

Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его вязкости и содержанием белка приводит к его преципитации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков.

При значительном периодическом повышении секреторной деятельности поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) первоначально возникает расширение протоков железы; в дальнейшем при сохранении секреторной деятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань, вызывая отёк поджелудочной железы.

в условиях отёка в результате механического сдавления и нарушение трофики происходит атрофия ацинарных желёз с заменой их соединительной тканью (нетриптический вариант хронического панкреатита).

В некоторых случаях при наличии существенного препятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желёз происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом в окружающую ткань ферментов ð активация протеаз и ограниченное самопериваривание железы (триптическая рецидивирующая форма).

В патогенез хронического панкреатита имеет значение активация ККС, свёртывающей и фибринолитической систем (развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушение микроциркуляции).

Патологическая анатомия

Хронический рецидивирующий панкреатит по существу является пролонгированным вариантом острого мелкоочагового панкреонекроза, поскольку всякий рецидив болезни сопровождается образованием свежих очагов в паренхиме поджелудочной железы и окружающей жировой клетчатке. В период обострения железа несколько увеличена в объеме и диффузно уплотнена. Микроскопически в ней обнаруживаются свежие и организующиеся очаги некроза паренхимы и жировой клетчатки, чередующиеся с рубцовыми полями, очагами обызвествления, мелкими псевдокистами.

Перечень осложнений:

1. кисту поджелудочной железы,

2. свищ поджелудочной железы,

3. фиброзные изменения в головке поджелудочной железы,

4. вирсунголитиаз (камни в протоках),

5. панкреатическую протоковую гипертензию (повышение давления в протоках),

6. инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния).

7. сдавление портальной вены

8. сдавление желчных путей

9. сдавление двенацатиперстно кишки

10. сдавление ободочной кишки

X. Окончательный развернутый клинический DS:

а) DS основного заболевания: Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью. Рецидивирующая форма. Обострение.

Обоснование:

Хронический панкреатит

На основании: жалоб пациентки на боли в верхних отделах живота режуще-жгучева характера, отдающие в поясницу, тошноту, а также частый жидкий стул. А также на основании анамнестических данных. Заболевание проявилось после погрешности в диете, со слов пациентки подобное отмечалось и ранее, лечилась стационарно в больнице имени Пирогова, где в 2008 году был поставлен диагноз Хронический панкреатит и Желчекаменная болезнь. А в 2010 году бы рецидив данного заболевания. При объективном обследовании живот симметричный, не вздут, мягки, болезненный в эпигастрии и правом подреберии. Положительный симптом Раздольского. А также отмечается локальная болезненность в точках Губергритца, Шоффа-Риве и Дежаржена. Стул частый, жидкий серовато-коричневого цвета трудно смывается.

На основании лабораторных данных. В общем анализе крови лейкоцитоз, со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе крови повышена амилаза, в моче также повышена амилаза.

На основании инструментальных данных. На УЗИ диффузные изменения печени, признаки калькулёзного холицистита. Признаки Хронического панкреатита, так как гипоэхогенная неоднородность и контуры железы волнистые. Не исключено обострение. НА ФЭГДС косвенные признаки поражения панкреато-биллиарной зоны.

Экзокринная недостаточность

На основании: Анамнестических данных (появление частого жидкого стула). А также на основании объективного обследования пищеварительной системы где отмечается частый, жидкий стул блестящий, серовато-коричневого цвета, трудно смывающийся.

Рецидивная форма

На основании Анамнеза: Так как заболевание протекает с периодическими приступами обострения. Обострения возникают после погрешностей в диете.

Обострение

На основании жалоб на: жалоб пациентки на боли в верхних отделах живота режуще-жгучева характера, отдающие в поясницу, тошноту, а также частый жидкий стул. А также на основании анамнестических данных. Заболевание проявилось после погрешности в диете, со слов пациентки подобное отмечалось и ранее.

б) Сопутствующие заболевания: Желчекаменная болезнь. Латентная форма.Поливалентная лекарственная аллергия. ИБС стенокардия напряжения функциональный класс II. Артериальная гипертензия IIстепени, высокий риск. Сердечная недостаточность II А.

XI. Лечение:

Режим III

Первые дня-три дня стол №0. Для уменьшения панкреатической секреции

После стабилизации состояния стол №5 прием пищи должен быть небольшими порциями. Ограничение употребления продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы (жиров, кислых продуктов, молочных продуктов, богатых кальцием).

Инфузионная терапия, параллельно проводится спазмолитическая терапия и подавление функциональной активности железы.

Rp: Sol. Ringeri 400 ml

Spazgani 5,0

M.D.S. Внутривенно капельно, один раз в день.

Раствор Рингера