Заключение: печень увеличена, в области ворот-фиброз. Эхогенность умеренно повышена.
ЭКГ от 15.05.12г.
Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 79 ударов в минуту, электрическая ось норма.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Возбудитель ХВГВ ДНК содержащий вирус, при ХВГС РНК содержащий, при ОВГА РНК содержащий, у больного РНК содержащий.
Эпидемиология: при ХВГВ и при ХВГС пути передачи парентеральный, носительство, половой путь. При ОВГА механизм передачи фекально-оральный, у больного вероятен гематогенный путь передачи.
Клиника: При ХВГВ инкубационный период 40-180 дней, преджелтушный период 4-10 дней, желтуха до 2х мес, температура длиться 5дней, характерны арталгии, экзантемы. Активность слабо выраженная При ХВГС инкубационный период от 4-14 дней, преджелтушный период 6-8 недель, желтуха 2-6 дней протекает более легче температура до 8-9 дней, в отличии от ОВГС течение заболевания бессимптомное. Ведущий астеновегетативный синдром, субфебрилитет,характерно стертое течение, легче чем при ХВГВ. Характерен кожный зуд и гепатоспленомегалия. При ОВГА инкубационный период 7-50 дней, преджелтушный период 3-7 дней, желтуха 4-5 дней, характерно быстрое начало, температура носит гриппоподобный тип 38-40 С, сопровождается миалгиями, першением в горле, кашлем. У больного преджелтушный период длился 10 дней, желтуха 4 дня, характерно быстрое начало, интоксикационный синдром: повышение температуры до 37. 5., слабость. Преимущественен астеновегетативный синдром, кожный зуд и гепатоспленомегалия. Диспепсический синдром: тошнота и рвота до 3х раз в сутки, боли в правом подреберье давящего характера. Диспептический синдром: изменение консистенции стула. Симптом желтухи: через 4 дня появились иктеричность склер, кожный зуд, изменение окраски мочи цвета «пива». Астеновегетативный синдром: нарушения сна.
Диагностика: При ХВГВ гиперферментэмия и гипербилирубинэмия носит постоянный характер при маркерной диагностике крови обнаружение HbsAg,HbeAg, ДНК вируса и ДНК полимераза. При ОВГА анти HAV Ig M,Ig G. При ХВГС Гиперферментэмия носит волнообразный характер, обнаружение в крови HCV-G Ig G, Ig M, anti HCV core, anti HCV NS3,4,5. У больного HCV-G определяется Ig G, Ig M, anti HCV core, anti HCV NS3,4,5 обнаружены.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Хронический Вирусный Гепатит С. Выраженной степени активности, стадия обострения.
Поставлен на основании:
Жалоб со слов больного: астеновегетативный синдром, т.к имеет место повышение температуры до 37.5.С, слабость, бессилие, недомогание, диспепсический синдром т.к имеет место тошнота, рвота, боли в правом подреберье давящего характера
Анамнеза: Считает себя больным с 9.05,когда появилась тошнота, рвота до 10 раз в сутки. 10.05 жидкий стул, тошнота, рвота до 8 раз в сутки. 11.05 отметил потемнение мочи, рвота 3-5 раз в сутки, пожелтение кожных покровов,склер. 12.05 вызвал СМП, была оказана медикаментозная терапия. 13.05 появились опоясывающие боли в животе, вызвал СМП кем и был доставлен в стационар.
Данных объективного исследования:
Система пищеварения:
При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье.
Гепато-лиенальная система:
Печень при пальпации увеличена на 1.5 см ниже края реберной дуги. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии —9 см, по срединной линии тела —10 см, по левому краю реберной дуги –9 см. При осмотре области селезенки выпячивании и деформаций нет. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки: длинник 8 см, поперечник - 4 см
Стул со слов больного оформленный.
Данных лабораторных и инструментального исследований:
ОАК от 14.05.12: лимфоцитоз.. Биохимический анализ крови от 16.05.12: гипербилирубинэмия за счет увеличения прямой фракции, увеличение АЛТ, АСТ увеличение АЛТ, АСТ. Маркеры гепатита С. от 28.05.12г. HCV-G определяется Ig G, Ig M, anti HCV core, anti HCV NS3,4,5 обнаружены.
УЗИ брюшной полости от 18.05.12г. печень увеличена.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Назначено:
1. Режим палатный
2. Стол №5
3. Контроль температуры ежедневно
4. Дезинтоксикационная терапия:
#введение реополиглюкина:
Rp.: Sol.Reopolyglucinum 10%-400 ml
D.t.d № 5
S. вводить в\в капельно.
#введение глюкозы
Rp: Sol. Glucosae 5 %-400 ml
D.t.d №5
S. вводить в\в.
5. Коррекция метаболических нарушений:
# прием рибоксина
Rp: Tab.Riboxini obductae 0.2
D.t.d №50
S. принимать по 1 таблетке 4 раза в день
# прием кверцетина
Rp: Tab. Quercetini 0.02
D.t.d №50
S. принимать по 2 таблетки 3 раза в день
6. Противовирусная терапия:
#введение реаферона:
Rp: Reaferoni 3000000 ED
D.t.d №5
S. вводить в\в. 3 раза в неделю.
7. Для купирования симптома желтухи:
# прием билигнина
Rp: Biligninum
D.t.d №10
S. принимать по 10-12 г. 3 раза в день за 30минут до еды запивая водой.
# прием холестирамина
Rp: Cholesteraminum
D.t.d №10
S. принимать по 10-12 г. 3 раза в день за 30минут до еды.
ДНЕВНИК:
Г.
Жалобы на общую слабость, недомогание, тошноту, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 37.6, АД= 120/80,пульс 78 уд в мин, кожные покровы телесного цвета, болезненность в правой эпигастральной области. Дыхание везикулярное, сердцебиение ясное, Слизистые влажные розовые, границы селезенки и печени при перкуссии в норме, живот правильной формы, мягкий. Стул и диурез в норме. Назначено: Режим палатный, стол №5,контроль температуры ежедневно, медикаментозная терапия12 г. 3 раза в день.
Г.
Жалобы на недомогание, плохо спал ночью, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное, температура 37.4, АД= 120/70,пульс 68 уд в мин, дыхание везикулярное, сердцебиение ясное, слизистые влажные розовые, язык розовый, влажный, не обложен. Живот правильной формы, мягкий, отмечается болезненность в правой эпигастральной области. Стул и диурез в норме. В лечении отмечается положительная динамика. Назначено: Режим палатный, стол №5,контроль температуры ежедневно, медикаментозная терапия.
Г.
Самочувствие удовлетворительное, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное, температура 37.0, АД= 125/70,пульс 70 уд в мин, дыхание везикулярное, сердцебиение ясное. Слизистые влажные розовые, язык розовый, влажный, не обложен. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Назначено: продолжение лечения по выше назначенной схеме.
Г.
Самочувствие удовлетворительное, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное, температура 37.1, АД= 110/60,пульс 74 уд в мин, дыхание везикулярное, сердцебиение ясное. Слизистые влажные розовые, язык розовый, влажный, не обложен. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Назначено: продолжение лечения по выше назначенной схеме.
ЭПИКРИЗ:
Больной Малахиев Евгений Геннадьевич 29 лет находится на стационарном лечении в инфекционном отделении ГИКБ №1 с 14.05.12г. с диагнозом: Хронический Вирусный Гепатит С. Выраженной степени активности, стадия обострения.
Жалобы при поступлении: интоксикационный синдром т.к имеет место повышение температуры до 37.5.С, слабость, бессилие, недомогание, диспепсический синдром т.к имеет место тошнота, рвота, боли в правом подреберье давящего характера.
Краткий анамнез: Считает себя больным с 9.05,когда появилась тошнота, рвота до 10 раз в сутки. 10.05 жидкий стул, тошнота, рвота до 8 раз в сутки. 11.05 отметил потемнение мочи, рвота 3-5 раз в сутки, пожелтение кожных покровов,склер. 12.05 вызвал СМП, была оказана медикаментозная терапия. 13.05 появились опоясывающие боли в животе, вызвал СМП кем и был доставлен в стационар.
Объективный статус:
При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье,гепатоспленомегалия
Печень увеличена на 1.5 см ниже края реберной дуги.. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии —9 см, по срединной линии тела —10 см, по левому краю реберной дуги –9 см.
Лабораторные и инструментальные исследования:
ОАК от 14.05.12: лимфоцитоз.. Биохимический анализ крови от 16.05.12: гипербилирубинэмия за счет увеличения прямой фракции, увеличение АЛТ, АСТ увеличение АЛТ, АСТ. Маркеры гепатита С. от 28.05.12г. HCV-G определяется Ig G, Ig M, anti HCV core, anti HCV NS3,4,5 обнаружены.
УЗИ брюшной полости от 18.05.12г. печень увеличена.
Лечение:
Режим палатный, стол №5,контроль температуры ежедневно, дезинтоксикационная терапия: Sol.Reopolyglucinum 10%-400 ml № 5, Sol. Haemodesi 400 ml № 5, Sol. Glucosae 5 %-40 ml №5 ежедневно. Коррекция метаболических нарушений: Tab.Riboxini obductae 0.2 №50 по 1 таб.4 раза в день. Tab. Quercetini 0.02 № 50 по 2 таб. 3 раза в день. Противовирусная терапия: Reaferoni 1000000 ED №5, 2 раза в день. Для купирования симптома желтухи: Biligninum №10 по 10-12 г. 3 раза в день. Cholesteraminum №10по 10-12 г. 3 раза в день.
Результаты после проведенного лечения:
Слабость и боли в правом подреберье уменьшились, исчезла температура, тошнота, улучшился сон.
Реккомендации:
1.наблюдение у инфекциониста.
2.рациональное питание.
3.раздельное хранение и обеззараживание предметов личной гигиены (бритвенных приборов, маникюрных принадлежностей, зубных щеток, полотенец, мочалок, расчесок, постельного белья).
4.консультация нарколога.
