Тематическая вставка 3: В чем проблема – в мышцах, или в суставах?

Если у пациента боли – это проблема, связанная с мягкими тканями, или с суставами?

Как нам быстро провести такое различие?

Есть несколько простых, применяющихся при скринингах, тестов, которые мы можем применять, чтобы дать ответ на этот вопрос. Эти вопросы и ответы на них содержатся в работе профессора Фредди Кальтенборна из Норвегии (Kaltenborn, 1980).

1. Вызывает ли пассивное растяжение (тяга) болезненной зоны усиление болезненных ощущений. Если да, то вероятнее всего, ее источник – в мягких тканях (внесуставной).

2. Усиливает ли боль компрессия болезненной области? Если да, то вероятно, она имеет суставной характер (внутрисуставной) и затрагивает все ткани, принадлежащие данному анатомическому сочленению.

3. Если активное (контролируемое пациентом) движение в одном направлении вызывает боль (и/или оказывается ограниченным), и при этом же пассивное (контролируемое врачом) движение в противоположном направлении также оказывается болезненным (и/или ограниченным), то в процесс вовлечены соединительные ткани (мышцы, связки и пр.).

4. Если активное и пассивное движение в одном и том же направлении вызывают боль (и/или ограничены), вероятно предположить нарушение функции сустава.

Вышеперечисленное может быть подтверждено при помощи тестов тяги и компрессии (и скольжения) сустава (см. Тематическую вставку № 8 в главе «Игра сустава»).

Тесты с сопротивлением применяются для оценки как силовых, так и болезненных реакций на мышечное сокращение, причем реакций как мышечных, так и со стороны сухожильных креплений.

Этот тест заключается в максимальном мышечном сокращении, при котором сустав остается неподвижным примерно в срединном положении. Не следует допускать какого-либо движения сустава вообще. Обычно это проделывается после применения теста 3 (смотри выше) для того, чтобы убедиться в нарушении функций мягких тканей и непричастности к болевым ощущениям сустава. До того, как выполнять тест с сопротивлением, имеет смысл выполнить тест с компрессией, чтобы полностью снять подозрение с сустава.

· Если при выполнении теста с сопротивлением (Cyriax, 1962), мышца выглядит сильной и при этом болезненной, то там – не более, чем мелкое повреждение (нарушение функции) мышцы, либо сухожилия.

· Если мышца болезненная и слабая, то повреждение мышцы и сухожилия является более тяжелым.

· Если мышца слабая и безболезненная, то повреждение может иметь неврологический характер, или может быть порвана связка.

· Нормальная мышца обычно бывает сильной и безболезненной.

Рекомендуется проверить все эти утверждения в условиях, когда природа повреждения известна.

Во многих случая бывает очевидно, что нарушение функций мягких тканей сопровождается нарушением функции сустава (которая может иметь предшествующий характер или, наоборот, являться следствием). Вовлечение сустава на ранних стадиях дисфункции мягких тканей маловероятно, чего нельзя сказать уже о хронических стадиях (к примеру) укорочения мышц. Существуют также несколько состояний суставов, как острых, так и хронических, которые никак не затрагивают мягкие ткани.

Описанные выше тесты дают хорошие указания на то, являются ли главными действующими лицами в подобного рода ситуациях мягкие ткани, или костные структуры.

Примеры оценки суставов, включающие в себя компрессию, хорошо описаны Blower and Griffin (1984) при нарушении крестцово-подвздошных функций. Они показали, что давление, прикладываемое к нижней половине крестца, или к верхней части гребня подвздошной кости, показывало на такой диагноз как вероятный анкилозирующий спондилит в том случае, если вызывало боль в области крестца и ягодиц. Нарушение функции мягких тканей при этом типе теста компрессии болезненных ощущений не вызывало[3]