Особенности неврологического обследования больных пожилого и старческого возраста. Синдром падений

Нейрогериатрия. В силу ухудшения памяти и других когнитивных расстройств затруднен сбор анамнеза и выполнения инструкций при осмотре, возникает необходимость более активной и детальной работы с родственниками больного и медицинской документации для уточнения анамнеза.

Важно сопоставлять жалобы и состояние неврологической сферы с соматическими заболеваниями и принимаемыми лекарствами.

Особенности неврологического статуса при “нормальном” старении.

Неврологическая симптоматика минимальна и носит симметричный характер.

ЧМН: Симметричное снижение обоняния, зрения, слуха, вкуса, миоз, снижение реакции на аккомодацию легкое ограничение взора вверх и конвергенции.

Походка замедляется, тенденция к флексии, легкая брадикинезия (“осторожная походка”, сенильная дисбазия).

Впечатление о наличии атрофии мышц при атрофических изменениях кожи и уменьшении подкожно-жировой клетчатки.

Объем движений может быть ограничен патологией костей и суставов.

При оценке тонуса не всегда удается добиться расслабления пациента.

Снижение мышечной массы (двустороннее, без асимметрии и фасцикуляций) при сохранении мышечной силы (возможна легкая слабость ног, больше в проксимальных отделах).

Увеличивается время двигательных реакций, усиливается физиологический тремор.

Снижение амплитуды глубоких рефлексов, могут отсутствовать ахилловы рефлексы. Возможны рефлексы орального автоматизма. Часто отсутствуют брюшные рефлексы.

Снижение вибрационной и тактильной чувствительбности.

Симптомы легкой периферической вегетативной дисфункции (запоры, ортостатическая гипотензия, повышенность к температурным воздействиям).

Психический статус: акцентуация личностных характеристик (эгоцентризм, ригидность, осторожность), частые аффективные расстройства (тревожность, депрессия, агрессивность). Когнитивные расстройства (особенно снижение памяти на недавние события) не выявляются при стандартном клиническом осмотре, фиксируются лишь при специальных методиках.

Параклинические методы применять строго по показаниям, учитывая будущий прогноз и необходимость для определения тактики ведения.

Менингеальные знаки при САКе, менингите у пожилых могут быть отрицательными.

Внутричерепная гипертензия у пожилых может не сопровождаться отеком ДЗН. Перед LP желательна КТ/МРТ.

Критичная оценка результатов КТ/МРТ: для “нормального” старения характерна атрофия, лейкоареоз, часто выявляются бессимптомные (“старые”) инфаркты.

Один из сложных вопросов – лекарственная терапия, полипрагмазия

Синдром падений.

Вызывается разнообразными поражениями скелетно-мышечной, нервной систем, а также зрительного и вестибулярного аппаратов.

Специфическая гериатрическая проблема – около 30% людей старше 70 лет отмечают падения, у половины из них –неоднократные. Чаще – без последствий, однако высокий риск повреждения костей, суставов, ушибов мягких тканей, развития травматических гематом, в том числе и внутричерепных, +эмоциональные реакции.

Этиология. В 50% случаев падения обусловлены обстоятельствами окружающей обстановки и ошибочной ее оценкой пострадавшими на фоне сенильной дисбазии (вследствие естественного сенсорного дефицита) или патологии НС: сосудистой (последствия инсультов, сосудистая деменция), нейродегенеративной (паркинсонизм и др.), инфекционной (нейросифилис, ВИЧ и др.), другой (опухоли лобной доли, гидроцефалия и др.), а также поражения зрительного и вестибулярного аппарата (слабое зрение, вестибулопатии). В остальных случаях – прямым следствием текущего или вновь возникшего заболевания (ортостатическая гипотензия на фоне гипотензивной терапии; ОНМК в ВББ, спинальные; эпилепсия и т.п.).

Общие принципы диагностики:

Исключение соматической патологии; анамнез (возможные причины, провоцирующие факторы, особенности падений)

Неврологический осмотр, в т.ч. оценка равновесия (п.Ромберга, п.постуральной устойчивости, наклоны, переход в положение стоя) и ходьбы (оценка положения головы, наклона таза, опорной базы; тип походки; инициация, остановка, повороты; длина, ритмичность, симметричность шага; хождение на пятках, носках; тандемная ходьба); сесть из горизонтального положения, встать из положения сидя

Дополнительно: ОАК, БХ, B12, RW, ЭКГ. По показаниям: R-гр, КТ, МРТ, ЭМГ, LP, оценка функции щитовидной железы и др.

Общие принципы лечения:

Лечение основного заболевания

Лечебная гимнастика

Предотвращение провоцирования истинного головокружения (резкие повороты, запркидывание головы)

Устранение и рационализация бытовых факторов (неудобная мебель, обувь, плохое освещение, крутые лестницы, скользкий пол и т.п.).