Физиология бодрствования и сна. Нарушение сна

Билет №35

Сомнология – наука о сне. Человек проводит во сне примерно треть жизни. Сон играет важную роль в жизнедеятельности человека, но его конкретные функции до сих пор остаются неясными. Ночью, вся информация, полученная за день, упорядочивается. Вейн: «Во сне зарождаются и исчезают многие заболевании».

Суточная потребность во сне у здоровых людей колеблется в широких пределах, от 4 до 9 ч, и зависит от многих факторов, в том числе от эмоционального состояния человека.

Сон имеет сложную структуру и состоит из нескольких фаз, несколько раз сменяющих друг друга в течение ночи. Сразу после засыпания у человека развивается медленный сон (или сон без быстрых движений глаз), при котором на ЭЭГ регистрируются медленные волны. 4 стадии: по мере последовательною перехода от 1-й к 4-и стадии сон становится все более глубоким, и человека все труднее разбудить. Одновременно происходит снижение скорости метаболических процессов и мышечного тонуса, уменьшаются температура тела, частота сердечных сокращений и дыхании.

Быстрый, или парадоксальный, сон, во время которого на ЭЭГ появляется почти такая же активность, как у человека, находящегося в состоянии спокойного или напряженного бодрствования (низкоамплитудная высокочастотная кривая) Быстрые движения глаз. Видит сны, и именно в это время его легче всего разбудить. Более того, раздражитель, действующий на человека во время сна с БДГ, может найти отражение в содержании сновидения. Во время сна с БДГ, как правило, происходят усиление физиологических и метаболических процессов (хотя отмечаются значительные колебании этих показателей), а также повышение общей активности нейронов головного мозга. Контрастом к этому повышению функциональной активности является выраженное снижение мышечного тонуса во время сна с БДГ, благодаря которому отсутствует двигательная реакция на сновидение.

Продолжительность одного цикла, начинающегося со 2-й стадии и заканчивающегося сном с БДГ, составляет около 90 мин. Всего за ночь он повторяется от 4 до б раз. Всего же сон с БДГ занимает 20—25 % общего времени сна.

Наступление и поддержание сна - активный процесс, который связан с деятельностью определенных структур в стволе мозга (РФ), таламусе, гипоталамусе, а также с функционированием некоторых нейромедиаторных систем (серотонинергической, норадренергической, холинергической). Поражение или дисфункция этих систем может вызывать нарушения сна.

Нарушения сна принято подразделять на три основные группы: инсомнии, гиперсомнии, парасомнии.

Инсомния (бессонница) - состояние неудовлетворенности сном, которое может быть связано с расстройством засыпания, нарушением поддержания сна (с частыми ночными пробуждениями или преждевременным утренним пробуждением) или ощущением недостаточности сна, несмотря на его нормальную продолжительность.

По стойкости симптомов выделяют:

-преходящую инсомнию, продолжающуюся не более нескольких ночей; она обычно связана со стрессовой ситуацией, госпитализацией, быстрой сменой часовых поясов, изменением места жительства и т.д.:

-кратковременную инсомнию, сохраняющуюся от нескольких дней до 3 нед, например, при непродолжительном заболевании или психологическом конфликте;

-хроническую инсомнию, продолжающуюся в течение нескольких месяцев или лет.

Первичная (идиопатическая): не имеет очевидной связи с каким-либо соматическим, психическим или неврологическим заболеванием (дисфункция структур головного мозга, обеспечивающих наступление, поддержание сна и его структуру)

Вторичная инсомния, причины многообразны:

-психические заболевания, стресс, неврозы, депрессия;

-соматические заболевания, вызывающие ночные симптомы (такие, как боль, одышка, кашель, зуд, учащенное мочеиспускание, приступы стенокардии или сердечной недостаточности, гастроэзофагальный рефлюкс);

-симптомы, возникающие во сне (апноэ, синдром беспокойных ног);

-прием лекарственных средств, психостимуляторов, злоупотребление снотворными средствами, алкогольная абстиненция,

Важную роль играют неблагоприятные внешние факторы: шум, влажность, смена часовых поясов, дежкрство. стресс и др.

У больных с хронической инсомнией нередко возникают своеобразный страх перед наступающей ночыо, тревожное ожидание плохого сна, ритуалы, что значительно утяжеляет расстройство.

У лиц старческого возраста отмечается тенденция к возврату структуры сна, характерной для детей раннего возраста: со склонностью к дремоте в дневное время и более частым ночным пробуждениям, снижается общая продолжительность сна, отмечается значительное уменьшение или исчезновение 4-й стадии. Нередкой причиной нарушений сна у пожилых являются также сопутствующие заболевания (болезни сердца, легких, хронические болевые синдромы и др.).

Диагностика: жалобы, анамнез, клинический осмотр, тесты, ЭЭГ, ЭМГ, полисомнография.

Лечение зависит от причины, вызвавшей инсомнию, и обычно требует комплексного подхода:

-воздействие на основное заболевание,

-рациональную психотерапию, применение различных методик релаксации.

-исключить прием лекарств, способных нарушить сон, прекратить злоупотребленне алкоголем, кофеином или никотином.

- гигиена сна

-стакан теплого молока, чанная ложка меда, седативные средства растительного происхождения.

Только в том случае, когда описанные выше простые меры не помотают, показан прием снотворных. Однако их применение следует ограничивать, так как они не излечивают заболевания, но зато к ним вырабатываются толерантность, вынуждающая повышать дозу, и лекарственная зависимость.

Короткими курсами (не более 4 нед) или прерывисто (не более 2—3 ночей в неделю); при этом следует придерживаться минимальных доз.

Начинать с растительных снотворных средств (например, экстракта пассифлоры. ново-пассита. персена и др.) или препаратов, отпускаемых без рецепта, например доксиламина (донормина). 15—30 мг.

При их неэффективности показаны бензодиазепиновые. При нарушении засыпания целесообразнее применять препараты с коротким действием, например мидазолам (дормикум). 7.5—15 мг, триазолам (хальци- он), 0,125—0,25 мг. Недостаток этих препаратов — рикошетное нарушение сна в ранние утренние часы, иногда с возбуждением. спутанностью сознания или кратковременной амнезией.

При частых ночных или раннем утреннем пробуждениях предпочтительнее препараты с длительным действием, например нитраэепам (радедорм). 5—10 мг, флунитразепам (ротип- нод), 0,5 -I мг. фенязспам, 0,25—0,5 мг, фдуразепам, 15 мг. диазспам (реланиум). 5-Ю мг или хлордиазепоксид (элениум), 10 мг. но они могут вызывать сонливость и снижение скорости реакции на следующий день. В подобных случаях часто применяют и препараты средней продолжительности действия: оксаэепам (нозепам), 5—10 мг, доразепам (мерлит), I мг, темаэепам (сигнопам), 10—40 мг. альпразодам, 0,5—1 мг.

В последнее время все шире применяют небензодиазениновые средства — золпидем (ивадал), 10—20 мг, и эопиклон(имован), 3,75—7,5 мг, обладающие клиническим действием, сходным с бензодиазепинами короткою действия, но с меньшим риском развития толерантности и лекарственной зависимости.

Все указанные снотворные средства принимают внутрь примерно за 30 40 мин до сна. Больных следует предупредить о том, что снотворные средства усиливают действие алкоголя, а их внезапная отмена после длительного приема может спровоцировать тяжелый абстинентный синдром, иногда с судорожными припадками.

Пожилым в дозе, вполовину меньшей.

В качестве альтернативы бензодиазепинам применяют антидепрессанты с седативным действием: амитрвптилин, доксепин (синэкван), миансерин (леривон). тразодон, которые не вызывают привыкания и более подходят I ожилым больным, а также лицам, страдающим депрессией и хронической болью.

П?и нарушении сна из-за зуда могут быть эффективны гидроксизин (атаракс) и антигистаминные средства. В целом же этггнгиста- минные средства (например, димедрол) имеют ограниченную ценность как аютворные и у пожилых лип часто вызывают побочные эффекты (спутанность сознания, задержку мочи, запор).

Нейролептики с седатинным действием (промстазин, хлор- протиксен, девомепромазин — тизерцин) назначают только Ппш.ным го спутанностью гоэняния при недостаточном эф- фектс других препаратов

При синдроме беспокойных ног лечение зависит от его причины. При идиопатическон форме -агонисты дофаминовых рецепторов или препараты леводопы (например, бромокриптин или паком) либо бензодиазепины (например, клоназспам или тс- маэепам); нейролептики и антилепрсссянты в этом случае вызывают ухудшение состояния.

Гиперсомния -увеличение продолжительности ночного сна или повышенной сонливостью в дневное время.

Повышенную сонливость нужно отличать от усталости, астении или депрессии, но иногда эти состояния сочетаются

Причины: недосыпание, прием лекарственных средств (бензодиазепинов длительного действия, антидепрессантов, АЭП, аигигистаминных и гипотензивных средств), соматические заболевания (анемия, хроническая печеночная и почечная недостаточность, заболевания легких, сахарный диабет), психические расстройства (неврозы, в том числе истерия, депрессия, шизофрения). Реже дневная сонливость бывает обусловлена апноэ во сне, нарколепсией, гипотиреозом, метаболическими расстройствами (например, гипогликемией), интоксикациями или органическими заболеваниями головного мозга (например, опухолью, энцефалитом, инсультом), вызывающими поражение верхних отделов ствола и гипоталамуса или повышающими внутричерепное давление.

У некоторых людей сезонный характер (осень, зима, дефицит дневного света).

Парасомнии — группа функциональных психомоторных или вегетативных нарушений, возникающих во время сна.

Парасомнии следует дифференцировать от ночных эпилептических припадков (ЭЭГ). Чаще появляются у детей, возрастная незрелость механизмов регуляции сна.

Гипногогические подергивания — одиночные миоклонические подергивания конечностей или всего тела, часто возникающие при засыпании у здоровых людей и не требующие лечения

Ночная миоклония (периодические движения конечностей) - ритмичные кратковременные подергивания ног, возникающие во время сна (синдром беспокойных ног). Лечение требуется только в тяжелых случаях.

Бруксизм — скрежетание зубами во сне. При стрессе – бензодиазепины, шина.

Сонный паралич — кратковременный (секунды) частичный или полный полный паралич скелетных мышц, связанный с резким падением мышечного тонуса и возникающий при засыпании или пробуждении(у больных с нарколепсией).

Снохождение (сомнамбулизм) чаще возникает у детей и обычно проходит к 7-14. Снохождение в 3-й и 4-й стадиях медленного сна и потому чаше отмечается в первой половине ночи, вызвано неполным пробуждением и часто сопровождается сноговорением. Эпизоды снохождения могут возникать у вполне здоровых детей в периоды эмоционального напряжения Основная забота— предупредить возможное повреждение. При частых эпизодах курс лечения седативными средствами, бензодиазепинами или антидепрессантами.

Ночные страхи -развиваются в результате внезапного неполного пробуждения из 3-й или 4 и стадии медленного сна, в первые часы сна. Дети обычно полностью амнезнруют (забывают) эти эпизоды, а у взрослых сохраняются лишь фрагментарные воспоминания При частых тяжелых приступах целесообразно кратковременное назначение диазепама на ночь.

Ночные кошмары — ночные эпизоды интенсивной тревоги и страха, связанные с яркими устрашающими сновидениями. Во время сна с БДГ, чаще глубокой ночью. В отличие от ночных страхов человек обычно в состоянии подробно описать испугавшее его сновидение. В периоды эмоционального напряжения у взрослых или подростков. Специального лечения не требуется.

Ночной энурез - недержание мочи во время сна. может быть первичным или вторичным. У подавляющего большинства больных не выявляется при знаков заболевания, которое могло бы послужить причиной энуреза. В подобных случаях его связывают с замедленным согреванием системы регуляции мочеиспускания, которое может иметь наследственный характер. У части таких больных отмечаются признаки минимальной дисфункции головного мозга. У сравнительно небольшой части больных причинами ночного энуреза бывают обструктииные апноэ во сне (с увеличенными миндалинами или аденоидами), патология спинного мозга и конского хвоста, пищевая аллергия, инфекция или аномалия развития мочевыводящих путей, глистная инвазия, сахарный диабет. Провоцирующий фактор -эмоциональный стресс, при обследовании больною эти причины должны быть исключены. Универсального эффективного средства для лечения ночного энуреза нет.

Апноэ во сне - кратковременные остановки дыхания во время сна с полным прекращением газообмена, продолжающиеся более 10 с (иногда до 2—3 мин) и сопровождающиеся прекращением потока воздуха через верхние дыхательные пути. Эпизоды апноэ могут возникать по нескольку десятков раз за ночь

В норме не более 5 остановок длительностью не более 10 с в течение часа.

Потенциально опасно – смерть во сне.

Выделяют три типа апноэ во сне:

1— обструктивные, связанные с закрытием просвета верхних дыхательных путей на вдохе:

2 — центральные, вызванные отсутствием дыхательного движения, обычно вследствие угнетения или дисфункции дыхательного центра;

3— смешанные, характеризующиеся комбинацией центрального и обструктивного механизмов.

Обструктивные апноэ чаще встречаются у мужчин в среднем и пожилом возрасте, сопровождается храпом, двигательным беспокойством и частыми пробуждениями. М.б. связаны с избыточной массой тела, короткой массивной шеей, хроническим ринитом, отоларингологическими аномалиями, вызывающими сужение верхних дыхательных путей, эндокринными заболеваниями (гипогиреоэом или акромегалией). Следствием апноэ во сне являются артериальная гипертензия, легочная гипертензия, нарушения ритма сердца, дневная сонливость, утренние головные боли, снижение памяти.

Центральные апноэ во сне встречаются значительно реже. Они характеризуются отсутствием дыхательных движений и могут быть следствием врожденной аномалии или поражения продолговатого мозга и верхней части шейного отдела спинного мозга.

Диагноз полисомнографическое исследование.

Лечение:

-меры по снижению массы тела,

- спать на боку или животе, на кровати с приподнятым изголовьем.

-отказ от приема алкоголя,

-устранение аномалий, сужающих верхние дыхательные пути, лечение аллергических заболеваний слизистой носа.

Седа/пивные и снотворные средства, особенно бензодиазепинового ряда, а также антигистаминные препараты ухудшают состояние больных и должны быть исключены В качестве снотворного можно эпизодически использовать только небензодказепиновыс средства, например зониклон (имован).

-диакарб или теофиллин

- специальных аппаратов, обеспечивающих постоянный приток воздуха иод положительным давлением.

Нарколепсия — заболевание, предположительно наследственного генеза, характеризующееся дисфункцией стволовых структур, регулирующих цикличность сна и бодрствования.

Заболевание обычно проявляется в молодом возрасте (15—25 лет) повторяющимися приступами засыпания в дневное время. Приступы обычно возникают в монотонной обстановке, например, после приема пищи или при езде на транспорте, но иногда больной засыпает и на фоне напряженной деятельности. Длительность приступа чаще не превышает нескольких минут, изредка он длится несколько часов. Даже после короткого сна больной просыпается со свежей головой и чувствует себя бодро по меньшей мере еще в течение 2 ч Иногда встречаются эпизоды автоматизма, когда больной, «спя наяву», совершает простые повторяющиеся движения и не реагирует на внешние стимулы.

В последующем у многих больных к приступам засыпания присоединяется катаплсксия, при которой на фоне ясного сознания происходит выключение мышечного тонуса, что приводит к падению; катаплексия в большинстве случаев провоцируется яркими положительными и отрицательными эмоциями (смех, гнев).

Третий типичный симптом нарколепсии — сонный паралич, который характеризуется невозможностью в момент пробуждения или засыпания пошевелить рукой или ногой либо сказать при сохранении сознания и ориентации. Клиническую картину нарколепсии могут дополнять гнпнагогическис галлюцинации (сноподобные видения при засыпании) и нарушение ночного сна с частыми пробуждениями.

Диагноз подтверждается с помощью полисомнографического исследования, выявляющего преждевременное появление сна с БДГ.

Лечение. изменить режим дня: несколько 15—20-минугных перерывов. в работе

избегать монотонного окружения, обильной пиши, алкоголя, снотворных средств.

психостимуляторы (прерывистую схему мазиндода. мстилфепилата или амфетамина). Препараты назначают в 3—4 приема (последний прием не позже 16 ч). не продолжительно, лекарственную зависимость. При появлении толерантности препарат отменяют на 2 нел.

Медикаментозное лечение- при выраженных расстройствах, - антидспрессанты - кломипрамина (анафранила) или флуоксстина.

Плексопатии.

Плечевое сплетение образуется нижнешейными и верх нетрудным корешками (С5-Т1-2). Высокий и низкий тип. Пучки сплетения проходят между передней и средней лестничными мышцами, затем между ключицей и I ребром, под сухожилием малой грудной мышцы и далее в подмышечной впадине. 15 см от позвоночного столба до подмышечной впадины, близость к костным структурам. Соединяется с симпатическим стволом – ср и нижнешейные узлы.

Формирование пучков сплетения СМН, объединяясь между собой формируют 3 первичных пучка (в надключичной области): верхний С5-С6, средний С7, нижний С8-Т1-2. Каждый делится на пердние и задние ветви. Соединяясь, образуют 3 вторичных пучка, располагающихся вокруг подмышечной артерии: лат – передние ветви С5-С7, медиальный – передние ветви С8-Т1-2, задний – задние ветви С5-Т1-2. Отдают конечные ветви: латер-мышечно-кожный, в/н срединного; медиальный – медиальный грудной, медиальный кожный нерв плеча, предплечья, локтевой, н/ч срединного; задний – подлопаточный, грудоспинной, подмышечный, лучевой.

Этиология и патогенез: Травма ( проникающая. Закрытая – тракция, разрыв, растяжение, сдавление, отрыв от См; переломовывихи плеча, ключицы, 1 ребра; избыточная костная мозоль, родовая травма; спортивная; позиционная во время сна, наркоза, комы, алкогольного опьянения. Восстанавливается в течение нескольких месяцев – если через 2-4 мес после открытой травмы или 4-5 мес после тракции нет, то операция. Акушерский – консервативно.

Ятрогенные причины (ортопедические манипуляции, большие орперации наорганахгрудной клетки, пункция, введение вакцин, сывороток, ботулотоксина; химио- и лучевая терапия)

Объемные образования (опухоли соседних структур, МТС, первичные опухоли плечевого сплетения – редко, паранеопластический синдром, химио-и лучевая терапия)

Невралгическая амиотрофия (Персонейджа Тернера)

Наследственные заболевания, ХВДГ, СКВ, СД.

Клиническая картина. Тотальное поражение – редко: Плексопатический тип распределения паралича и чувствительности. Свисающая рука, паралич всех мышц, сохранено лишь пожимание плечами, быстро развиваются атрофии. Полная анестезия всей руки дистальнее косой лини от верхушки плеча к точке на медиальной поверхности плеча на поллпути к локтю. Отсутствие рефлексов. Вегетативные нарушения.

При поражении верхнего пучка (С5-С6) слабость и атрофии вовлекают только мышцы проксимальною отдела руки (паралич Дюшенна Эрба). При этом ограничены отведение руки и сгибание в локте, а нарушения чувствительности выявляются по наружной поверхности плеча, выпадает рефлекс с двуглавой мышцы При осмотре выявляются слабость и атрофия двуглавой мышцы плеча, дельтовидной, лопаточных мышц Плечо на стороне поражения опушено, рука ротирована внутрь и разогнута в локте. Движения кисти осуществляются и полном объеме.

При преимущественном вовлечении нижнею пучка (С8-Т1) страдают дистальные отделы руки с развитием атрофического пареза кисти (паралич Дежерин-Клюмпкс). В этом случае снижается чувствительность по внутренней поверхности плеча и предплечья и наблюдается синдром Горнера (опущение века, сужение зрачка, снижение потоотделения на лице).

Идиопатическая воспалительная плексопатия (невралгическая амиотрофия, синдром ГІерсонейджа- Тернера) аутоиммунное заболевание, преимущественно поражающее верхний пучок плечевого сплетения, иногда отдельные нервы сплетения

Нередко заболевание возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей (и частности, ци томегало в ирусной. энтеровирусной), травмы или оперативного вмешательства. Изредка встречается наследственная форма, проявляющаяся рецидивирующими эпизодами плечевой плек- сопатии.

Заболевание начинается остро, с односторонней интенсивной боли в области надплечья и плеча, иногда распространяющейся в предплечье, кисть или шею. В последующем боль постепенно ослабевает, но одновременно быстро нарастают слабость и похудание мыши плеча и плечевого пояса (дельтовидной, передней зубчатой мышц, лопаточных, трапециевидной мышц, двуглавой или трехглавой мышц»! плеча) Из-за боли и пареза ограничены активные движения в плечевом суставе. Чтобы уменьшить боль, больные обычно прижимают руку, согнутую и локтеиом суставе, к тулоонщу Нарушения чувствительности отсутствуют или минимально выражены.

Прогноз благоприятный. Сила начинает восстанавливаться через 9—12 мсс. Полное выздоровление наступает в 80—90 % случаев в течение 2—3 лет, но в последующем возможны рецидивы

Синдром верхней апертуры грудной к л с т к и возникает вследствие сдавдения подключичных:осудов и плечевого сплетения на уровне верхнего выходного отверстия Грудной клетки между 1 ребром и ключицей. Чаще встречается у молодых женщин.

Боль обычно локализуется в шее, надключичной области, плече, грудной клетке, иррадиирует в предплечье и часто в кисть. Больные жалуются на боли, онемение и парестезии по медиальной поверхности предплечья и кисти вплоть до мизинца (в зоне иннервации 8-го шейного — 1-го груїного корешков). При осмотре, однако, выявляются слабость и похудание мышц кисти, реже предплечья.

Иногда возникают приступы побдеднения пальцев кисти. Симптомы усиливаются при физической нагрузке на руку Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутствовать. Боли можно спровоцировать, оказывая давление в области надключичной ямки либо вытягивая руку. Болезненность, напряжение мышц и характерная иррадиация боли выявляются при пальпации лестничных мышц или малой трудной мышцы. Синдром вызван натяжением нижней части плечевого сплетения (иногда 1-го грудного корешка) над врожденным фиб|х>зным тяжем, идушим от поперечного отростка С\„ (или рудиментарного шейного ребра) к лестничному бугорку первого ребра. Помимо рентгенограмм шейного отдела (для исключения шейного ребра или гипертрофии поперечного ог- ростка СЧи), обязательна рентгенография или КТ грудной клетки (для исключения рака верхушки легкого).

Диагностика основана на данных клинического осмотра и электронейромиографнн. Для уточнения причины поражения сплетения необходима рентгенография грудной клетки, другие инструментальные и лабораторные исследования.

Лечение зависит от этнологии плсксопатии. При идиопати- ческой воспалительной плексопатии лечение носит преимущественно симптоматический характер и включает применение анальгетиков (иногда наркотических). При интенсивной боли показан короткий курс кортикостероидов, которые, од нако, не предупреждают развития паралича и не ускоряют его регресс. В остром периоде необходима иммобилизация конечности Раннее начало пассивных и активных движений позволяет предотвратить контрактуры и развитие плечелопаточного периартроза («замороженного» плеча). Определенное значение имеют физиотерапевтические пропелуры.

У больных с синдромом верхнего выходного отверстия грудной клетки при выявлении шейного ребра возможно оперативное вмешательство. В остальных случаях показаны постизометрическаи релаксация и лечебная гимнастика, включающая упражнения для укрепления мышц шеи и плечевою пояса Хирургическое пересечение тяжа облегчает боли и парестезии и останавливает нарастание пареза и атрофии, но не возвращает силу в уже пораженные мышцы.

ЗОБ

При травматической плсксопатии восстановление происходит в течение нескольких месяцев, за которые аксон заново прорастает к иннервируемым мышцам. Если восстановления не происходит через 2—4 мес после открытой травмы или 4— 5 мес после тракционного повреждения, то обычно показано оперативное вмешательство. При открытом повреждении необходимо раннее вмешательство с целью восстановления целостности сплетения

Пояснично-крестцовое сплетение образовано поясничными и крестцовыми корешками. Оно тянется от всрхнепоясничной области до нижних отделов крестца в забрюшинном пространстве, соприкасаясь с органами брюшной полости и полости таза.

Этиология. травма (при переломах костей таза, бедра), объемные образования в забрюшинном пространстве (опухоль шейки матки или предстательной железы, опухоль толстою кишечника, абсцесс, аневризма аорты или подвздошной артерии) или кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу (при гемофилии или передозировке антикоагулятов), при хирургических вмешательствах на брюшной полости, полости таза, тазобедренном суставе, а также при родах, лучевой терапии Пояснично-крестиовая плексолатни мохетбыть проявлением аутоиммунного процесса, аналогичного плечевому плекситу. Поражение сплетения возможно при сахарном диабете, васкулитах, атеросклерозе аорты.

Клиническая картина Пояснично-крестиовая шексопатия проявляется односторонней слабостью и атрофиями мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушением тувствитсльности на ногах и в области промежности, выпадением ахиллова и коленного рсфлексоп Эти явления обычно возникают на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобедренном суставе, и рр ад пирующей в ногу. В одном случае при этом преимущественно страдает функция бедренного нерва (слабость разгибателей голени), в другом — функция запиратель- ного нерва (слабость приводящих мыши) И боковой кожный нерв бедра (парестезии по боковой поверхности бедра) Возможна вегетативная дисфункция нарушение потоотделении, вазомоторные расстройства, отеки. Тазовые нарушения возникают лишь при двустороннем поражении крестцового сплетения.

Диаинкт ика При диагностике пояспично крестцовой пле- ксопатии целесообразно проведение ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии брюшной полости, гинекологического и ректального исследования. электронейромиографии.

Лечение зависит от природы заболевания Показана восстановительная терапия, включающая (с учетом протмюпокд- заний) массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию. В отсутствие эффекта 01 консервативной терапии при травматической плсксопатии показаны реконструктивные микрохирур- гичсскис вмешательства.

Ишемический инсульт

Инсульт – это клинический синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным появлением очаговых и/или общемозговых неврологических симптомов, сохраняющихся более 24 часов или приводящих к смерти больного в эти или более ранние сроки при отсутствии других причин. ОНМК – понятие более широкое, которое включает в себя как инсульт, так и ПНМК, а также «малый инсульт» (инсульт с обратимым неврологическим дефицитом). ишемический – результат внезапного нарушения кровоснабжения головного мозга. В особую группу выделяют «малый» инсульт, или инсульт с обратимым неврологическим дефицитом, при котором симптоматика регрессирует в течение 3 недель. Практически важно также деление инсульта на прогрессирующий (инсульт «в ходу»), при котором симптоматика продолжает нарастать, и завершившийся («полный»), при котором неврологический дефицит стабилизировался. Понятия ишемический инсульт и «инфаркт мозга»не эквивалентны. Инфаркт мозга – морфологический субстрат ишемического инсульта, но при локализации в «молчаливой зоне» он может быть асимптомным и не сопровождаться клиникой инсульта («скрытый инфаркт»). В случаях, когда неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, то есть формально соответствует критериям преходящего нарушения кровообращения, но при нейровизуализации выявляется очаг инфаркта, локализация которого соответствует клиническим проявлениям, целесообразно диагностировать ишемический инсульт.

Для ишемического инсульта характерны:

• Предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота;

• Выявленный ранее атеросклеротический процесс в сосудах сердца (кардиосклероз), магистральных артерий головы (МАГ), облитерирующий атеросклероз;

• Патология сердца (мерцательная аритмия, искусственный клапан, ревматизм, инф. эндокардит, о. инфаркт миокарда и др.);

• Развитие во время сна, после приема горячей ванны, во время приступа мерцательной аритмии, на фоне инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;

• Постепенное развитие неврологической симптоматики в ряде случаев ее мерцание, т.е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов;

• Возраст старше 50 лет;

• Чаще возникает ночью или утром после сна, на фоне нормальных цифр АД