Невропатия лицевого нерва

Поясничная пункция.

Правильное положение. Больного укладывают на твердую поверхность, на левый бок, на край кушетки, в позе максимального сгибания, эмбриональная: ноги согнуты, голова прижата к туловищу. Спина должна располагаться вертикально под углом 90 к кушетке. Место пункции. Для определения места прокола отмечают выступающие точки гребней подвздошных костей, и соединяют прямой линией -линия Якоби, она проходит на уровне Л4, пункцию проводят в промежутке между 3 и 4 поясничным позвонками, допустимо между 2 и 3 или 4 и 5 (нет См, только корешки СМ). Обработка рук врача. Кожу дважды обрабатывают йодопироном,начиная с места предполагаемой пункции и далее в виде концентрических кругов, После этого 70% спиртом тщательно удаляют йод, чтобы избежать его попадания в субарахноидальное пространство, затем место пункции окружают стерильной простыней. Проводится местная анестезия 0,5% новокаина (2% лидокаина) лимонная корочка, инфильтрация по ходу будущего прокола на глубину 2-7 см. ЛП – проверить мандрен. Ввести иглу строго по средней линии, срезом вверх, направление «к пупку» (параллельно остистым отросткам, вперед и вверх к голове), медленно, последовательно преодолевая сопротивление желтой связки и ТМО. После прохождения ТМО возникает ощущение провала, после этого извлекают мандрен из иглы и вставляют наконечник соединительной трубки манометра и измеряют давление (в норме 100-180 мм вод.ст., 60 капель в минуту, всидя-200-300 мм в.с.). проводят пробы (по показаниям). Забирают ликвор в пробирки в кол-ве 3-5-8 мл (на посев, ОА и т.д по показаниям). При повышенном давлении – извлечь небольшое количество жидкости. Извлечь иглу, лучше без мандрена (профилактика ущемления корешка). Обработать место пункции (спирт, асептическая повязка). Доставить в палату на лежачей каталке. 2 часа после процедуры лежать, лучше на животе. В течение суток – постельный режим?

Ликвородинамические пробы – для суждения о проходимости ликвородинамических пространств. Проба КВНЕКЕНШТЕДТА (сдавливание яремных вен в теч.5-10 сек), ПУССЕПА (пассивный наклон головы вперед), СТУКЕЯ (давление на брюшную стенку на уровне пупка в теч.20-25 сек). В норме при проведении проб быстро повышается ВЧД, сохраняется на протяжении всего периода воздействия и быстро возвращается к исходным цифрам после прекращения компрессии. Отсутствие быстрого повышения-снижения давления, замедленность реакций свидетельствуют о полном или частичном блоке спинального субарахноидального пространства.

Показания: диагностическая, лечебная.

Противопоказания: абсолютные (угроза дислокации ГМ, подозрение на объемный процесс, особенно в ЗЧЯ) Относительные (гнойное поражение в месте пункции, геморрагические диатезы, коагулопатии, ОРЗ, ОРВИ, менструации). КТ, ЭхоЭС, осмотр глазного дна для исключения повышения ВЧД. Можно по 1 капельке, не выводя иглу из мандрена, держа наготове 2 шприца с физраствором. Осложнения: вклинение (повышение АД+брадикардия=синдром Кушинга, угнетение сознания, новая очаговая симптоматика, нарушение зрачковых реакций, ликвор под высоким давлением. Не вынимая иглу. Мандрен в игле. Ввести маннитол 1-1,5 мг/кг в течение получаса и 10 мл дексаметазона в/в струйно, после чего извлечь иглу). Постпункционный менингизм (тонкие иглы, вводить параллельно волокнам ТМО, постельный режим, положение на животе, прием жидкостей, метилксантины, эпидурально аутокровь-«заплатка»), корешковая боль (регрессирует в течение суток). Кровотечение из венозных сплетений, эпидуральная гематома и холестеатома, инфекционно-воспалительные.

Невропатия лицевого нерва.

В 75% - идиопатическая невропатия, паралич Белла. Наиболее частой причиной является инфекция (вирус простого герпеса), провоцирующий фактор - переохлаждение. Патогенетически – отек, ишемия и компрессия нерва. Предрасполдагающие факторы – АД, СД, беременность. Иногда положительный семейный анамнез. Реже – синдром Рамсея Ханта, средний отит, мастоидит, опухоль ММУ, слюнных желез, паротит, РС, ЧМТ. Рецидивирующая невропатия лицевого нерва (часто со сменой стороны поражения) в сочетании со складчатым языком, гранулематозным хейлитом и отеком лица (синдром Мелькерсона –Розенталя. После каждого эпизода – спонтанное, но неполное восстановление. АД наследование. ГКС+АБ, после 2 и более эпизодов и малоэффективности консервативной терапии – хирургическая декомпрессия. Двусторонний паралич мимических мышц – Гийен-Барре, клещевой боррелиоз, ТВС, карциноматоз мозговых оболочек. Клинически проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры (лицо асимметрично, кожные складки на стороне поражения сглажены, угол рта опущен, на пораженной стороне глазная щель шире, больной не может поднять бровь, наморщить лоб, зажмурить глаз, надуть щеку, свистнуть, при оскаливании зубов ротовая щель перетягивается в здоровую сторону, симптом Белла, ресниц, лагофтальм, редкое моргание, снижение надбровного и корнеального рефлексов, 2/3-слезотечение, дизартрия, дисфагия, В зависимости от уровня поражения могут отмечаться гиперакузия, нарушение слюноотделения и вкуса на пердних 2/3 языка.). 3 степени паралича: 1-утрата эмоциональных движений, произвольные сохранны; 2- утрата произвольных; 3- выраженная гипотония. При острой невропатии слабость развивается внезапно и нарастает в течение нескольких часов, до 1-3 сут. В начале заболевания могут возникать легкие и умеренные боли и парестезии в области уха и сосцевидного отростка (задний ушной нерв или связи лицевого нерва с тройничным). Боли характерны для поражения нерва до отхождения барабанной струны. При патологии в зоне ядра-явления паралича мимических мышц + слабость прямой наружной мышцы глаза и проводящих путей моста (синдром Мийяра-Гюблера и Фовилля). При поражении корешка в области ММУ +поражение тройничного нерва и преддверно-улиткового, иногда мозжечка. При поражении в костном канале до отхождения большого каменистого нерва (лабиринтный и коленный сегмент) + уменьшение слезоотделения вплоть до сухости глаз +. При поражении в костном канале до отхождения стремянного нерва (барабанный сегмент, наружное колено)+ гиперакузия и нарушение акустического рефлекса. При поражении в костном канале до отхождения барабанной струны (на 4 мм выше шилососцевидного отверстия)+ вкусовые нарушения, нарушение слюноотделения. При поражении после выхода из черепа – только паралич мимической мускулатуры.

МРТ-накопление контраста в дистальных сегментах нерва (интраканаликулярном и лабиринтном) и области коленчатого ганглия.

Прогноз- демиелинизация – восстановление 3-6 нед, аксонотмезис – 3-6 мес. Полное спонтанное восстановление в течение 8 недель у 55-70%, частичное – т40%, не восстанавливается – 3% - искать иную этиологию. Неблагоприятные факторы – гиперакузия, сухость глаза, пожилой возраст, АГ, СД, ЭМГ-денервация, те поражение аксона. Поздние осложнения – синкинезии, контрактура, синдром крокодиловых слез. В 10% - рецидив.

Лечение: противовоспалительные (ГКС 250-1000 мг в/в 2 р/д 3-5 дней или 1 мг/кг/сут внутрь 6-8 дней с последующей отменой в течение недели – как можно раньше, до 14 дгней, когда поражение может стать необратимым), противовирусные (ацикловир 400-800 мг внутрь 5 р/д 7-10 дней), противоотечные, сосудорасширяющие (пентоксифилин, реополиглюкин 10 дней), спазмолитики, нейромидин (ипидакрин 40-60 мг/сут). Из противовоспалительных -чаще преднизолон -он не вызывает контрактур лица, ФТЛ, ИРТ.ЛФК, точечный массаж. Оперативное вмешательство – хирургическая декомпрессия нерва при отсутствии эффекта от терапии в течение 1-2 недель, плегии и 90% дегенерации по данным ЭМГ. Через 12 мес – реконструктивные операции; массаж с разминанием локальных мышечных узелков, постизометрическая релаксация, инъекции ботулотоксина.