Рассеянный склероз Типы течения. Клиническая картина, диагностика. Лечение обострений. Превентивная терапия. Симптоматическое лечение

Билет №12.

1.Акинетико-ригидный синдром (паллидарный, амиостатический, гипертоническо-гипокинетический синдром, паркинсонизм) симптомокомплекс поражения паллидума -с индром, характеризующийся любым сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной недостаточностью. Классификация: первичный (БП, ЮП), вторичный (сосудистый, лекарственный, токсический, энцефалитический, постгипоксический, травматический, опухолевый, гидроцефалический), паркинсонизм-плюс (ПНП, МСА, ДТЛ, П-БАС-деменция. КБД, БКЯ, Альцгеймера, Гентингтона, Галленвордена-Шпатца, спино-церебеллярные дегенерации, Флера, ГЛД, нейроакантоз). Клинически: двигательные синдромы- тетрада: гипокинезия, мышечная ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость. Гипокинезия: брадикинезия, олигокинезия, походка, ахейрокинез, поза просителя, лицо, речь, феномен застывания, парадоксальной кинезии, топтание на месте; на начальных стадиях- неловкость и затруднение мелких движений – искать. Ригидность: гипертонус по пластическому типу. «восковая ригидность, свинцовая трубка», феномен «зубчатого колеса». Фиксация позы, поза сгибателей, просителя. Тремор покоя 4-8 Гц, варьирует по интенсивности в течение дня, пальцев кисти, реже нижних конечностей и подбородка, напоминает действие при счете монет или скатывании пилюль. Уменьшается при произвольном движении, исчезает во сне, усиливается при волнении или произвольном движении другой конечности. Постуральная неустойчивость. –снижение или отсутствие способности поддержания положения центра тяжести тела, что приводит к нарушению ходьбы и падениям. Замедленны и неадекатны предупреждающие постуральные реакции.! широко ноги не ставят. Про-, латеро-, ретропульсии. Характерным является исчезновение всех проявлений в период засыпания больного. Сон-киллер ЭПС.Также характерны вегетативные расстройства (гиперсаливация=гипокинезия глотания, сальность лица, себорея, шелушение кожи, потливость или сухость кожи, задержка мочеиспускания, запоры, дизурические и сексуальные расстройства, ортостатическая гипотензия, вегетативные кризы, снижение обоняния, нар конвергенции, аккомодации) и нарушение психоэмоционального статуса (брадифрения, акайрия, деменция подкорково-корковая, депрессия, нарушение сна, психоз, галлюцинеции, нарушения сознания). «Мозаика разнообразных ятрогенных и присущих собственно БП симптомов». Периоды декомпенсации при отмене или снижении долы препаратов, интеркуррентных заболевниях, операциях, травме и др. На поздних стадиях: +моторные флуктуации, лекарственные дискинезии, акинетические кризы, вегетативные расттройства, когнитивные нарушения, депрессии..

Хроническое рецидивирующее заболевание ЦНС, для которого характерно образование множественных рассеянных очагов демиелинизации в головном и спинном мозге. Причина РС остается неясной. Мультифакторное заболевание: генетическая предрасположенность, полигенная (влияет на заболевание) + воздействие вирусов (ретро?) + факторы внешней среды (влияют на клинические проявления; состав воды, почвы (недостаточностью в ней микроэлементов кобальта, меди, марганца, цинка, йода), продукты питания (употребление в пищу большого количества животных жиров), освещенность, содержания витамина О и т. д.). Патогенез связывают с аутоиммунным процессом, направленным против миелина ЦНС или вырабатывающих его олигодендроцитов. Разные формы заболевания имеют различные патологические механизмы. Неизвестно как прекращается воспалительная реакция, с чем связаны ремиссии, преходящие симптомы РС. Патоморфология: Компактный миелин – спинной мозг и ствол, тонкие миелиновые проводники - перивентрикулярно и в белом веществе мозжечка. Гистологическое строение бляшки зависит от давности его образования, 4 типа очагов демиелинизации. Дегенерация и демиелинизация?

Клинические формы РС выделяют на основе типа течения заболевания: ремиттирующий (РРС) 85%, вторично прогрессирующий (ВПРС), первично прогрессирующий (ППРС) 10% и прогрессирующий РС с обострениями (ПРСО) 5% - наличие и частота клинически отчетливых обострений и темп нарастания неврологического дефицита. Течение прогрессирующее независимо от формы. В 20% трудно определить тип течения заболевания.

Обострение - появление новой неврологической симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании и сохраняющейся не менее 24 ч. Выраженным обострением считают экзацербацию длительностью не менее 1 мес. "Псевдообострение" -- это усугубление уже имеющихся симптомов, наступающее на фоне какого-либо другого заболевания или, например, при повышении температуры тела, и проходящее с нормализацией общего состояния.

РРС: эпизодическими обострениями с полным или неполным клиническим восстановлением и фазой стабилизации клинической картины между экзацербациями. Клинические ремиссии не свидетельствуют о затухании патологического процесса, так как его активность может сохраняться и при отсутствии клинических проявлений, о чем убедительно свидетельствуют данные нейровизуализационных методов исследования.

ВПРС: постепенным нарастанием неврологических расстройств с периодами обострений в течение заболевания или без них у пациентов, ранее имевших РРС. Более чем у половины больных РРС через 10 лет болезнь трансформируется в ВПРС.

ППРС: неуклонное нарастание неврологической симптоматики с самого начала заболевания, возможны лишь незначительные улучшения или редкие плато. У таких больных часто выявляются очень небольшие изменения на МРТ, отсутствуют очаги демиелинизации, накапливающие контраст, превалирование дегенеративного компонента над воспалительным, преобладание спинальной симптоматики, более позднее начало, нет преобладания женщин, большая их инвалидизация по сравнению с мужчинами.

ПРСО: прогрессирующее нарастание неврологического дефицита с самого начала заболевания, на фоне которого наступают обострения. Редко.

Клиническая картина. К наиболее типичным симптомам относятся: ретробульбарный неврит, спастичность и другие симптомы вовлечения пирамидного тракта, чувствительные нарушения (в том числе симптом Лермитта), нистагм, диплопия, головокружение, нарушения мочеиспускания и сексуальная дисфункция.

Реже при РС встречаются когнитивные нарушения, различные болевые синдромы, пароксизмальные расстройства, вовлечение черепных нервов (помимо зрительного), вегетативные нарушения (расстройства потоотделения, сердечно-сосудистые нарушения, симптом Горнера). Патогномоничные для РС: межъядерная офтальмоплегия, преходящие нарушения зрения и двоение, лицевые миокимии, болезненные тонические мышечные спазмы, тригеминальная невралгия у молодых, повторяющаяся невропатия лицевого нерва, особенно двусторонняя, синдром Лермитта, вестибулярное головокружение с признаками поражения ствола, немотивированная астения. Преходящее нарастание выраженности двигательных и зрительных симптомов после интенсивной физической нагрузки, повышении температуры («симптом горячей ванны»).

Заболевание обычно возникает в возрасте 15-50 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще. В более молодом возрасте РС часто манифестирует остро или подостро развивающимися очаговыми неврологическими симптомами (чувствительные нарушения с онемением, парестезиями, зрительныльные и глазодвигательные расстройства – преходящая потеря зрения, двоение, нарушение походки, парезы, головокружение). Через несколько дней или недель симптомы обычно полностью исчезают, но спустя несколько недель-месяцев возвращаются вновь, часто в сопровождении новых симптомов. С каждым новым обострением восстановление становится все менее и менее полным, и остаточная симптоматика постепенно накапливается. Начиная с определенного момента обострения и ремиссии становятся неразличимыми на фоне неуклонного прогрессирования.

На поздних стадиях формируется относительно стереотипная картина: пирамидная недостаточность (спастический пара- или тетрапарез, геми-редко), мозжечковые (атаксия, интенционный тремор, дизартрия), чувствительные (в том числе вибрационной чувствительности с сенситивной атаксией), зрительные и глазодвигательные (побледнение височных половин ДЗН, нистагм, межъядерная офтальмоплегия), нарушение функции тазовых органов (гиперефлексия и диссинергия мочевого пузыря, недержание мочи, импотенция), эмоционально-когнитивные расстройства (снижение внимания, памяти, депрессия, эйфория, снижение критики).

В более пожилом возрасте заболевание с самого начала приобретает прогрессирующее течение и проявляется медленно нарастающей миелопатией (нижний спастический парапарез, тазовые нарушения, расстройство глубокой чувствительности).

Прогноз: в начале заболевания предсказать невозможно. Потенциал проявляется к 5 годам – вероятность доброкачественного течения увеличивается. 10-20% доброкачественное течение, средняя продолжительность жизни 35 лет, утрата самостоятельного передвижения через 16 лет. Благоприятные прогностические факторы: раннее начало, женский пол, ремитирующее течение, начало со зрительных нарушений, а не с пареза, длительная ремиссия после первого обострения, редкость обострений в первые годы болезни.

Диагностика РС. Точный диагноз РС ставится в среднем через 2—3 года после появления первых симптомов, а около половины больных к моменту установления диагноза больны по крайней мере 5 лет. 9—12% больных диагноз РС ставится ошибочно, и наоборот — в 4—5% случаев больным РС вначале ставится другой диагноз. Сложен диффдиагноз с истерией, демиелинизацией, ишемией, глиозом. Иногда требуется динамическое наблюдение или повторное проведение МРТ через 3-6 месяцев.

Клиника приора, тщательный сбор анамнеза (симптомы поражения белого вещества ЦНС, "рассеянные во времени и пространстве"). Параклинические методы только подтверждают диагноз.

1)рецидивирующее, ремитирующее течение, (т.е. наличие хотя бы 2 обострений продолжительностью не менее 24 часа с интервалом между ними не менее 1 мес), либо неуклонно (или ступенеобразно) прогрессирующее течение на протяжении не менее 6 месяцев; 2) признаки многоочагового, как минимум 2, поражения белого вещества ГМ и СМ (если клинически выявляется 1 очаг, то другие очаги ищем параклинически); 3)наличие воспалительных изменений в ЦСЖ (легкий лимфоцитарный плейоцитоз 5-50 клеток в 1 мкл, особенно при обострении, повышение белка до 1 г/л, иммуноглобулины джи, иммуноэлектрофорез-олигоклональные АТ); 4) возраст больного 15-50 лет; 5)отсутствие клинических и лабораторных признаков других заболеваний, способных объяснить имеющуюся неврологическую симптоматику (опухоли, инсульт, краниовертебральные аномалии, системные заболевания, саркоидоз, адренолейкодистрофии, спондилогненные миелопатии, наследственные спастические параплегии, сифилис, фуникулярный миелоз, спиноцеребеллярные атаксии)

МРТ в режиме Т2 - гиперинтенсивные очаги демиелинизации, перивентрикулярно ( вблизи задних, височных, передних рогов, сливающиеся с контуром желудочков, ориентированные перпендикулярно контурам боковых желудочков - по ходу сосудов), в мозолистом теле (с характерным по форме распространением очагов из него в белое вещество — "пальцы Доусона"), в стволе мозга, мозжечке, спинном мозге и в зрительном нерве, в И-образных волокнах ( поверхностные юкстакортикальны очаги), атрофия мозолистого тела. Иногда очаги РС можно обнаружить и в сером веществе мозга ("рассеянность процесса в пространстве"). Для определения активности процесса проводят МРТ в режиме Т1 с контрастом.

Очаги демиелинизации: овоидной или округлой формы, могут быть окружены зоной отека. Грязные участки белого вещества (диффузны, плохо ограничены, с минимальной степенью гиперинтенсивности, расположены перивентрикулярно) представляют собой раннюю стадию формирования бляшек РС и в дальнейшем в них появляются типичные очаги РС.

Для подтверждения диагноза РС по МРТ используются диагностические критерии МРТ: наличие не менее 4 очагов размером более 3 мм, у больных старше 50 лет- 5мм или3 очага, по крайней мере один из которых расположен перивентрикулярно, в мозжечке, стволе или СМ. Диагностика РС возможна и после 1 обострения, если с помощью МРТ, проводимой в динамике с интервалом в 3 месяца будет подтверждена диссеминация поражения не только в пространстве, но и «во времени» (т.е. если при повторном обследовании будет обнаружен хотя бы 1 новый очаг, выявляющийся при контрастировании или в Т2 режиме). Диагностические критерии Мак-Доналда.

Лечение РС. Цель при лечении больного РС — предотвратить нарастание инвалидизации. Основными задачами терапии являются профилактика обострений, купирование их и нивелирование неврологических расстройств.

Общие мероприятия (информирование, психологическая поддержка, отказ от курения и алкоголя, избегать переохлаждения или перегревания, вакцинации, простудных заболеваний, переутомления, необходимость дозированной физической нагрузки).

Лечение обострения (Выяснить истинное ли это обострение или псевдо. При истинном обострении назначают ГКС, за исключением легких обострений, проявляющихся сенсорными симптомами – парестезии, онемение. ГКС ускоряют восстановление функций, уменьшают продолжительность обострения, снижая проницаемость ГЭБ, блокируя продукцию медиаторов воспаления, уменьшая отек. Не влияют на долговременные процессы восстановленя (ремиелинизация, реорганизация ионных каналов). Оптимально в первые 2-3 суток после появления симптомов обострения проведение "пульс-терапии" с внутривенным введением метилпреднизолона и последующим переходом на пероральный его прием в течение нескольких дней: внутривенно вводят 1—2 г метилпреднизолона в течение 3—7 дней (препарат вводят на 500 мл физ раствора или на 200 мл 5% глюкозы в течение 1—2 ч), затем назначают пероральный прием преднизолона: 4 дня --по 200 мг, 4 дня -- по 100 мг, 2 дня --по 50 мг и далее, снижая дозу каждый день на 10 мг. Преднизолон всегда назначают единовременно в первую половину дня, до полудня. Если пациент получает превентивную терапию, во время проведения курса гормонов ее прерывать не следует. При невозможности в/в введения ГКС, возможен пероральный их прием в дозе 1,5 мг/кг/сут 7-14 дней с последующим снижением в течение 10-14 дней. Для защиты желудка используют гастропротекторы, назначают за 12 часов до первого введения ГКС, отменяют через неделю после последнего введения. Контроль АД, глюкозы крови, водно-электролитного баланса и коррекция.

При тяжелых обострениях иногда применяют и плазмаферез. Можно комбинировать с глюкокортикоидами и с другими иммуносупрессорными препаратами. При применении комбинированного лечения в течение 2 нед до 5 раз обменивается 1,5 объема плазмы. После каждой процедуры плазмафереза в/в кап, вводится 500— 1000 мг метилпреднизолона на 400 мл физраствора. Противопоказаниями к применению плазмафереза являются заболевания, связанные с повышенной кровоточивостью в стадии обострения.

Предупреждение прогрессирования.

Имуномодуляторы – рекомбинантные препараты бета-интерферона (бетаферон, авонекс, ребиф) и глатирамера ацетат (копаксон). ПИТРС – препараты, изменяющие течение РС. Имеют примерно равную эффективность, но отличаются спектром побочного действия. Не устраняют полностью рецидивы, не прекращают развитие РС полностью, но снижают их вероятность примерно на треть, одновременно уменьшая их тяжесть. Высокая стоимость препаратов сдерживает их применение. В нашей стане применяли реаферон, реколин, однако их эффективность не доказана в контролируемых испытаниях. Критерии назначения ПИТРС: достоверный диагноз РС по критериям Мак-Дональда; течение РС с обострениями; активное течение клинически и по данным МРТ;

тяжесть не более 6,5 баллов по шкале ЕDSS (может самостоятельно пройти не менее 500 м с односторонней поддержкой); женщины принимают на себя обязательство воздерживаться от беременности. Необходимые условия: больные должны желать и быть в состоянии выполнять все требования данного метода лечения, в том числе не иметь грубых нейропсихологических нарушений; быть согласны в письменной форме участвовать в регулярном наблюдении неврологом не реже 1 р в 3 мес, проведения МРТ-контроля 1 раз в 6-12 мес. Противопоказания: первично прогрессирующее течение, тяжелые сопутствующие заболевания или осложнения РС, имеется или планируется беременность.

Бета-интрфероны влияют на репликацию вируса, являются противовоспалительными цитокинами, снижают активность молекул адгезии, инициируют апоптоз миелинреактивных Тклеток. Бетаферон вводится подкожно через день в дозе 8 млн МЕ и показан пациентам как с ремиттирующим, так и с вторично-прогрессирующим течением РС с неврологическим дефицитом от 0 до 6,5 (5,5)балла по шкале ЕDSS, возраст 18-50 лет. Ребиф вводится подкожно 3 раза в неделю. Преимуществом препарата является возможность его применения в двух лечебных дозах 6 млн МЕ (22 мкг) и 12 млн МЕ (44 мкг). Авонекс имеет то преимущество, что вводится лишь 1 раз в неделю внутримышечно в дозе 6 млн МЕ (30 мкг). Рекомендуют применять больным с РРС и инвалидизацией до 5,0 баллов по шкале. Побочные эффекты бета-интерферонов- местные кожные реакции (покраснение, болезненность, отечность) в начале применения через 12—24 ч после введения препарата, достигают пика через 1—2 нед и обычно самостоятельно разрешаются через 3—4 нед. При выраженной кожной реакции рекомендуется местное применение 1% гидрокортизоновой мази. Гриппоподобные симптомы ("интерфероновый грипп") — недомогание, повышение температуры, миалгии, озноб через 3—6 ч после введения препарата и длятся несколько часов —в начале терапии у большинства пациентов, но в дальнейшем (через 3—4 мес) почти у всех проходят. легко нивелировать введением препарата на ночь, приемом парацетамола за час до инъекции. Усиление спастичности, применение баклофена 10—20 мг во время инъекции и при необходимости через 4—6 ч после инъекции позволяет уменьшить повышение то нуса мышц. Лейко- и лимфопения, повышение печеночных ферментов. Оценивать по шкале токсичности. Аутоимунные заболевания, анафилактическая реакция, астения, депрессия.

Копаксон (глатирамера ацетат) рекомендуют назначать больным с инвалидизацией от 0 до 5,5 балла по шкале EDSS. 20 мг п/к ежедневно. Вытесняет ОБМ из тримолекулярного комплекса, активирует Тл, секретирующие противовоспалительные цитокины. Реакция в месте введения -редко, постинъекционная системная вегето-сосудистая реакция по типу панической атаки, инфекция, боль, тошнота, артралгия, астения, тревога. При лечении копаксоном через 12—15 мес у части больных отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, т. е. копаксон может вызывать клинические проявления иммунной активации, сходные с таковыми при инфекционных заболеваниях.

Оценивают эффективность терапии по частоте обострений и степени прогрессирования болезни, т.е. по нарастанию инвалидизации, определяемой обычно с помощью шкалы EDSS.

Альтернатива иммуностимуляторам – иммуносупрессоры: митоксантрон (новантрон) 8-12 мг/м² в/в 1 раз в 3 мес продолжительность максимально 2 года, суммарная доза препарата 140 мг/м². (иначе токсическая кардиомиопатия). Возможно метотрексат, азатиоприн. Контроль ОАК, ОАМ, печеночных ферментов. Назначают при тяжелом течении, быстром прогрессировании, резистентности к иммуномодулирующей терапии.

Иммуноглобулин ы (препараты октагам, сандоглобин, сандимунбио-вен) уменьшают частоту обострений, степень инвалидизации и активность процесса (по данным МРТ). Не доказаны. В первые часы после инфузии могут отмечаться головная боль, миалгия, озноб, лихорадка, которые купируются уменьшением скорости инфузии, применением анальгетиков и антигистаминных препаратов.

Нейротрофики (церебролизин 30-60 мл в/в кап, альфа-липоевая кислота, л-карнитин идр. Не доказаны.

При первично прогрессирующем течении- митоксантрон и рилузол.

Симптоматическая терапия: повышенная утомляемость, астения, когнитивные нарушения, насильственный смех и плач, апатико-абулический синдром, головокружение, спастичность, атактические расстройства, тремор, пароксизмальные состояния, нарушения мочеиспускания, толстого кишечника эректильная дисфункция, нейропатическая боль.

3.Сирингомиелия. Сирингобульбия. Клиника, диагностика, лечение – (лат – полость) -заболевание, которое характеризуется образованием нейроглиальных ликворных полостей в СМ, имеющих тенденцию к расширению. Это синдром, причиной которого является сдавление субарахноидального пространства на уровне кранио-вертебрального перехода и верхних отделов спинного мозга. Причиной могут быть – врожденные краниовертебральные аномалии, приобретенные заболевания (опухоли, травмы, спинальный менингит, в последние годы включены – грыжи МП дисков, крупные очаги демиелинизации при РС). Патогенез до конца не выяснен.Локализация полостей – шейный, шейно-грудной отделы СМ и продолговатый мозг (сирингобульбия). М.б. широкие, средние узкие; фенестрированные, бусообразные. Глиоз как следствие повышенного давления в кисте.

Клиника: Неврологическая симптоматика складывается из чувствительных (сегментарно-диссоциированные нарушения), двигательных (атрофии мышц кимстей, нижний спастический парапарез), вегетативно-трофических расстройств, дизрафические стигмы и болевого синдрома.

На начальной стадии заболевания болевой синдром может являться ведущим в клинической картине (односторонняя тянущего, ноющего характера в шейно-плечевой области и верхних конечностях, реже в спине и ногах), связана с поражением задних рогов полостью, вторичными дегенеративными изменениями суставов позвоночника и конечностей.

Чувствительные расстройства парестезии, сменяются гипо- и анестезией болевой и температурной чувствительности виде «воротника», «куртки», «полукуртки» при относительной сохранности глубокой чувствительности. Нарушения глубокой чувствительности возникают в поздней стадии заболевания при больших поперечных размерах сирингомиелической кисты. Они относятся к проводниковым нарушениям и связаны с растяжением и компрессией задних столбов. Если повреждается спинальное ядро тройничного нерва – выпадение болевой и температурной чувствительности в наружных зонах Зельдера. Если повреждаются латеральнгые спиноталамические тракты – проводниковые нарушения чувствительности в нижних частях тела, иногда с зоной нормальной чувствительности между верхней и нижней половинами тела, в области живота. Если спиноталамический тракт сдавливается на уровне продолговатого мозга, то болевая и температурная чувствительность нарушается на всей контралатеральной половине тела, включая лицо. Часто заболевание начинается исподволь, с нарушения чувствительности в одной руке – не чувствуют боль при ожоге или порезе.

Двигательные расстройства – асимметричные сегментарные атрофии и фасцикуляции в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей. По мере расширения полостей – нижний спастический парапарез и тазовые нарушения. Распространение полостей в дорсолатеральные отделы продолговатого мозга приводит к повреждению m. аmbiguous с развитием пареза мягкого неба, глотки, голосовых связок, атрофией языка. Часто нистагм (горизонтальный или вертикальный). М.Б симптом Горнера при сдавлении симпатических центров СМ.

Очень характерны трофические нарушения. Гипертрофия тканей может наблюдаться на половине тела, одной конечности или даже в языке. В 20% случаев наблюдаются нейроостеоартропатии (суставы Шарко), чаще плечевой и локтевой суставы. Типично отсутствие боли при грубейших костно-суставных изменениях. Трофические изменения кожи включают цианоз, гиперкератоз, утолщение подкожного жирового слоя, особенно на руках, распухшие пальцы принимают вид «банановой грозди». Повторные травмы, следы ожогов, порезов, гнойное воспаление мягкой ткани дистальных фаланг, некрозы костей.

Дизрафический статус: деформации грудной клетки, кифосколиоз (возможно, приобретенный), шейное ребро, искривление пальцев; спина бифида, базилярная импрессия, сращение шейных позвонков, гидроцефалия, аномалии роста волос, строения ушей, краниовертебральные аномалии.

Диагноз. МРТ, в отсутствие – КТ-миелография (симптом «бычьего глаза»)..

Течение: периоды прогрессирования и стабилизации. Медленно прогрессирующее. Ухудшение после травмы, манипуляции на шейном отделе, интенсивного кашля. Длительно сохраняют трудоспособность.

Лечение. Тактика лечения определяется причинами ее развития и характером течения. При отсутствии прогрессирования симптоматики в идиопатических вариантах и на фоне краниовертебральных аномалий целесообразно динамическое наблюдение. В случае прогрессирующего течения – оперативное лечение. При опухолях, грыжах – зависит от операбельности. Выбор оперативного метода лечения также определяется причинами сирингомиелии. При наличии аномалии Киари 1го типа проводится краниовертебральная декомпрессия, направленная на восстановление нормального оттока ликвора на уровне большой затылочной цистерны и ликвидации диссоциации краниоспинального давления. При грыжах и опухолях – удаление их. После нейроинфекций – шунтирующие операции. Лучевая терапия неэффективна. Симптоматическое лечение.

Ретробульбарный неврит

Самой частой причиной зрительных расстройств при РС является ретробульбарный неврит (РБН) - снижение или потеря зрения, связанная с первичной демиелинизацией зрительного нерва. Клинически проявляется подострой, обычно односторонней неполной потерей зрения, сопровождающейся болезненностью при движениях глаз, афферентными нарушениями зрачковых реакций и развитием центральной или парацентральной скотомы. Снижение остроты зрения развивается обычно в течение 3—7 дней, степень его может быть различной — от небольшой нечеткости до почти полной слепоты, больные жалуются на нечеткость зрения, ощущение тумана перед глазами, нарушение цветовосприятия (предметы кажутся более бледными), появление темного пятна в поле зрения (центральная скотома). При РБН Примерно у '/3 больных отмечается симптом Утгоффа — ухудшение зрения при принятии горячей ванны, горячей пищи, при утомлении, эмоциональном напряжении. Диагностически важно, что в остром периоде РБН при РС глазное дно чаще всего не изменено. Через несколько недель от начала заболевания начинается восстановление зрения и через 3—6 мес оно восстанавливается полностью. В период восстановления зрения на глазном дне формируется побледнение височной половины или всего диска зрительного нерва.

Глазодвигательные нарушения чаще они связаны с поражением медиального продольного пучка в стволе мозга, что приводит к развитию межъядерной офтальмоплегии.

Различают переднюю и заднюю межъядерную офтальмоплегию в зависимости от локализации поражения медиального продольного пучка. Передняя характеризуется нарушением конвергенции, сочетающимся с нарушением функции медиальной прямой мышцы при взгляде в сторону, противоположную очагу поражения (недоведение на пораженной стороне глазного яблока до внутренней спайки при полной сохранности отведения другого глаза). В отличие от передней межъядерной офтальмоплегии, при задней конвергенция сохранна.

У 40—60% больных РС наблюдается нистагм. Нередко вид нистагма позволяет определить локализацию поражения. Наиболее характерен для РС горизонтальный, "мозжечковый" нистагм, возникающий при активных движениях глаз и являющийся по существу проявлением интенционного дрожания глазодвигательных мышц.

Нарушение чувствительности на ранних этапах болезни кратковременны с длительностью от нескольких часов до нескольких дней, проявляются преходящими парестезиями в различных частях тела, сенсорные нарушения могут носить и проводниковый характер, часто страдает глубокая чувствительность. Симптом Лермитта — ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику с иррадиацией в ноги или руки при наклоне головы, самостоятельно исчезает через несколько месяцев. Возникновение симптома Лермитта связано с демиелинизацией проводников глубокой чувствительности в задних столбах спинного мозга

Болевые синдромы при РС можно разделить на невропатические, соматогенные, висцерогенные и психогенные.

Двигательные нарушения - спастичность, мышечная слабость, а также мозжечковая и сенситивная атаксия. Повышение мышечного тонуса по спастическому типу клинически проявляется нарушением активных движений и неконтролируемыми болезненными флексорными спазмами. Встречается сочетание гипотонии в ногах в положении больного лежа со значительным нарастанием тонуса в них при ходьбе. Тонус мышц еще более усиливается при охлаждении и полном мочевом пузыре. С течением времени повышенный тонус в сгибательных группах мышц может привести к формированию контрактур. Мышечная спастичность сочетается с оживлением глубоких рефлексов. Симптом Бабинского является доказательным знаком вовлечения в процесс пирамидного пути. Характерным видом двигательных расстройств является нижний спастический парапарез.

Повышение температуры, которое усугубляет все проявления РС, особенно значительно влияет на степень пареза. Подъем температуры тела даже на 0,5 С вызывает временный блок проведения в частично демиелинизированных проводниках ЦНС. Летняя жара, горячая ванна, даже горячая пища и гипертермия, ведут к значительному усилению мышечной слабости.

Мозжечковая атаксия проявляется нарушением походки, дизметрией, диссинергией и дисдиадохокинезом, интенционным и постуральным тремором конечностей.

Тазовые расстройства

С клинической точки зрения проблемы нарушения мочеиспускания у больных РС можно разделить на трудности удержания мочи и трудности опорожнения мочевого пузыря.

Затруднения в удержании мочи часто сопровождаются учащенным и императивным мочеиспусканием. Они обусловлены гиперактивностью детрузора или недостаточностью сфинктера. Затруднения опорожнения мочевого пузыря ведут к обструктивным симптомам — задержке мочи, неполному опорожнению мочевого пузыря, ощущению его переполненности. Такие симптомы обусловлены недостаточной активностью детрузора или нарушением прохождения мочи (причиной этого может быть и спастичность мышц тазового дна).

В 40—65% случаев у больных РС имеются и нарушения дефекации. Чаще они выражаются в запорах, встречаются императивные позывы на опорожнение кишечника и недержание кала.

Эмоционально-аффективные и когнитивные расстройства - депрессия, эйфория, когнитивные расстройства.