Пробы на сжатие и скрип зубов

При осмотре могут быть выявлены пришлифованные площадки в уча­стках контакта зубов, образующие­ся при боковой и передней окклю-зиях, задней контактной позиции (эксцентрические стертые площад­ки). Они характеризуются перпен­дикулярным расположением к оси зубов. Если больной смыкает зубы на этих площадках, видно, что они подходят друг к другу, как ключ к замку, являются результатом гипер­активности мышц, бруксизма.

Для установления связи между наличием этих площадок и возник­новением боли применяют прово­кационную пробу. Больного просят сжать зубы при смыкании их на пришлифованных площадках в те­чение 10—50 с. Если появляется боль, пробу считают положитель­ной.

В норме при любых окклюзион-ных движениях нижней челюсти не должно быть скрипа (отрицатель­ная проба на скрип). Скрип свиде­тельствует о гиперфункции жевате­льных мышц, что может быть обу­словлено как суперконтактами зу­бов, так и наличием психоэмоцио­нальных факторов. Большинство больных с положительным тестом на скрип сами его замечают (скрип происходит днем) или скрип обна­руживают окружающие (скрип но­чью). При исследовании скрип мо­жет быть выявлен при передних, боковых движениях нижней челю­сти, а также при смещении ее из положения центральной окклюзии в заднюю контактную позицию. При этом обнаруживают соответст­вующие стертые площадки на зу­бах.

В комплексе с другими метода­ми окклюзионной диагностики в ряде случаев эти тесты позволяют установить локализацию суперкон­тактов и причину их возникнове­ния.

Функциональные пробы

Для определения локализации и ха­рактера повреждения ВНЧС приме­няют функциональные пробы. Про­ба на эластичность [Gerber A., 1971] помогает выявить компрессию и дистракцию суставных тканей. При нормальном положении головок эластичность тканей сустава во всех направлениях 1 мм. Если попро­сить пациента прикусить боковыми зубами противоположной к испы­туемому суставу стороне полоску фольги толщиной 0,3—0,4 мм, на испытуемой стороне более тонкая фольга толщиной 0,1 мм при ее вы­тягивании удерживается. Это обу­словлено эластичностью тканей су­става.

Если при патологии суставная щель уменьшена, возможна комп­рессия, а если увеличена — дист-ракция суставных тканей. В первом случае — при компрессии, напри­мер при слишком низких коронках жевательных зубов одной стороны, тонкая фольга вытягивается из-за уменьшенной эластичности сустав­ных тканей. Bo-втором случае (при дистракции), например из-за завы­шенных коронок, тонкая фольга на испытуемой стороне (там, где эти коронки) удерживается, даже если увеличить толщину фольги (сло­жить вдвое) до 0,8 мм на противо­положной стороне.

Для определения локализации микротравм суставных тканей, ха­рактера внутрисуставных поврежде­ний используют следующие функ­циональные пробы.

Если при небольшом открывании рта произвести рукой давление на нижнюю челюсть в направлении кзади, возникновение боли укажет

на микротравму задних отделов ВНЧС; появление боли при надав­ливании на челюсть в направлении слева направо свидетельствует о по­вреждениях в наружных отделах ВНЧС справа или во внутренних его отделах слева (в зависимости от того, с какой стороны возникла боль).

При снижении окклюзионной высоты, дистальном смещении сус­тавных головок обнаруживают сле­дующие симптомы: боль при паль­пации сустава через переднюю стенку наружного слухового прохо­да, реципрокные щелчки в конце закрывания и в начале открывания рта (суставная головка проскакива­ет через задний полюс диска). При выдвижении нижней челюсти впе­ред вертикальные движения не со­провождаются суставным шумом, так как в этом положении головки диск репонируется.

Если при изучении характера от­крывания рта обнаруживают, что эти движения начинаются не с шарнирного движения головок, а с их перемещения вперед, можно предположить, что суставной шум и боль связаны с травмой задних от­делов сустава, перенесением функ­ции жевания на передние зубы (ка­риес и его осложнения в области боковых зубов), гипермобильно­стью суставных головок, растяже­нием капсулы и связок сустава в результате чрезмерного открывания рта (интубационный наркоз, стома­тологические манипуляции, тон-зиллэктомия). В этом случае откры­вание рта (амплитуда до 20 мм) без выдвижения нижней челюсти не сопровождается суставным шумом и болью.

В случае одностороннего жева­ния при просьбе переместить ниж­нюю челюсть из положения макси­мального смыкания в положение боковой окклюзии пациент уста­навливает нижнюю челюсть на привычной стороне жевания и в эту сторону имеется большая амплиту-

да бокового смещения. Обнаружи­вается болезненная пальпация же­вательной мышцы и заднего брюш­ка двубрюшной мышцы на привыч­ной стороне жевания, наружной крыловидной мышцы на противо­положной стороне.

Индекс дисфункции

Для диагностики дисфункции ВНЧС и установления степени ее выраженности можно использовать перечень симптомов дисфункции и их оценку в баллах — индекс Helki-mo (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Клинический индекс дис­функции [Helkimo M., 1976]

Баллы

Симптом

Подвижность нижней челюсти:

— не ограничена (открывание рта
50 мм, боковые и передние
движения 7 мм)

— немного ограничена (открыва­
ние рта 30—39 мм, боковые и
передние движения 4—6 мм)

— сильно ограничена (открыва­
ние рта менее 30 мм, боковые
и передние движения 0—3 мм)

Функция сустава:

— открывание и закрывание рта
по средней линии (допустимо в
конце открывания рта боковое
смещение на 2 мм) без сустав­
ного шума, определяемого па-
льпаторно

— суставной шум, определяемый
пальпаторно и/или боковое
смещение нижней челюсти на
2 мм в конце открывания рта

— дислокация суставной головки
или кратковременное блокиро­
вание движений суставной го­
ловки

Мышечная боль:

па-

— жевательные мышцы при
льпации безболезненны

— от одной до трех мышц болез­
ненны при пальпации

— четыре и более мышц болез­
ненны при пальпации

 

61

Продолжение

 

Симптом	Баллы
Суставная боль:
— сустав безболезненный при
пальпации
— сустав болезненный при паль-
пации снаружи или сзади (с од-
ной или двух сторон)
— сустав болезненный при паль-
пации снаружи и сзади (паль-
пация через переднюю стенку
наружного слухового прохода)
Боль при движении нижней челю-
сти:
— отсутствует
— при одном движении (открыва-
ние рта, смещение челюсти в
сторону или вперед)
— при двух и более движениях

Примечание. О баллов — нет дисфункции; 1—4 балла — легкая дисфункция; 5—9 бал­лов — дисфункция средней тяжести; 10— 25 баллов — тяжелая дисфункция.

Анализ моделей челюстей

В случае, если дисфункция сустава установлена, необходимо оценить зубные ряды, прикус и окклюзион-ные контакты зубов на моделях че­люстей, так как клинически недо­ступны для визуального исследова­ния язычные, дистальные и щечные поверхности зубов, выявляются не все суперконтакты (из-за податли­вости пародонта и изменения фун­кции жевательных мышц). Без ана­лиза диагностических моделей трудно составить план и выбрать метод лечения.

Для изготовления моделей при­меняют альгинатную или силико­новую слепочную массу и супер­гипс. Для отливки гнатостатиче-ских моделей следует использовать модельный супергипс № 4, а для гипсовки моделей в артикулятор — артикуляционный или цокольный гипс, соблюдая рекомендованные производителем пропорции порош­ка и воды.

С помощью моделей челюстей определяют: стабильна ли централь­ная окклюзия, имеется ли деформа­ция окклюзионной поверхности и как ее устранить, где имеются су­перконтакты.

При необходимости ортодонти-ческого лечения на моделях изме­ряют ширину и длину зубных рядов и апикального базиса.

Существует два способа анализа моделей:

1) анализ окклюзионных контак­
тов в положении центральной, пе­
редней, боковых окклюзии и в зад­
ней контактной позиции при пере­
мещении в руках верхней и нижней
моделей при одновременном конт­
роле таких контактов в полости рта
исследуемого больного;

2) анализ окклюзионных контак­
тов при установлении моделей в ар­
тикулятор с пространственной ори­
ентацией этих моделей. Этот метод
дает возможность изучать характер
окклюзионных контактов в поло­
жении динамической окклюзии,
повышает информативность изуче­
ния моделей.

Артикуляторы

История развития и совершенство­вания артикуляторов тесно связана с возникновением тех или иных окклюзионных концепций. Более поздние концепции базируются ча­стично на предыдущих, каждая из них вносит свой вклад в понимание основных принципов гнатологии как науки.

В начале XIX в. преобладала тео­рия чисто шарнирных движений в ВНЧС и в 1805 г. Гарио изобрел первый простейший шарнирный артикулятор, который до сих пор используется.

А.Гизи считал, что сустав на­правляет движения нижней челю­сти, поэтому сконструированные им артикуляторы получили назва­ние «суставных». Интересно отме­тить, что в таких артикуляторах был

резцовый штифт, форма суставной головки и ямки полностью соответ­ствовали анатомическим особенно­стям естественного сустава челове­ка (рис. 3.5).

В 1918 г. Холл высказал сомне­ние по поводу ведущей роли ВНЧС в нижнечелюстных движениях. Основными направляющими таких движений были признаны окклю­зионные поверхности зубов. Эти работы легли в основу создания «скользящих», «несуставных» арти­куляторов со свободной подвижной осью суставных головок.

В 1920-х годах был популярен ар-тикулятор Монсона, созданный в соответствии с концепцией «сфери­ческого построения окклюзионной поверхности зубов» (рис. 3.6). Се­годня этот артикулятор не приме-

 

 

Рис. 3.5. А.Гизи прове­ряет окклюзионные кон­такты полных съемных протезов в одном из сво­их артикуляторов, в ко­тором впервые был пред­ставлен резцовый штифт (1914).

е-

няют, однако некоторые элементы сферической теории построения окклюзионной поверхности сохра­нили свою актуальность (например, постановка жевательных зубов по калотте при протезировании беззу­бых челюстей).

За всю историю отечественной стоматологии были изобретены лишь три нерегулируемые артику-лятора: Сорокина, Хмелевского, Нападова, однако ни один из них не нашел практического примене­ния [Насыров М.М., 1994].

Отечественная промышленность выпускала только среднеанатоми-ческий артикулятор «Гизи—Сим­плекс».

Окклюзионные концепции до 1930 г. были рассчитаны на пациен­тов с полными протезами, у котоРис. 3.6. Калотта со сфе­рической поверхностью — принадлежность многих современных артикулято­ров.

-

рых принципиально важно было создать билатерально сбалансиро­ванную окклюзию при боковых движениях нижней челюсти для стабилизации протезов. Позднее были изучены особенности функ­циональной окклюзии естествен­ных зубов.

Научные работы были направле­ны на изучение движений ниж­ней челюсти с целью воспроизведе­ния этих движений в артикуляторе. Главным направлением исследова­ния было изучение ротационных центров суставных головок в трех измерениях: в вертикальной, сагит­тальной и горизонтальной плоско­стях. Одно из предположений за­ключалось в том, что горизонталь­ный ротационный центр проходит через обе головки (линия шарнир­ной оси). Эти исследования пред­полагали: если ротационные цент­ры суставных головок можно опре­делить и если пограничные движе­ния этих ротационных центров бу­дут зарегистрированы и воспроиз­ведены на высокотехнологичном трехмерном артикуляторе, то и все функциональные движения для па­циента могут быть также воспроиз­ведены этим инструментом. Как только были сформулированы эти базовые концепции, усилия иссле­дователей сконцентрировались на методах определения и регистрации ротационных центров, характери­стике контактов зубов при нахож­дении суставных головок в шарнир­ной позиции.

Применение артикуляторов. При изготовлении зубопротезных конст­рукций в окклюдаторах в большин­стве случаев необходима коррекция окклюзии на готовых работах, что снижает функциональную цен­ность, эстетические качества проте­зов, их прочность.

Окклюдатор — это держатель мо­делей, а не прибор, в котором мож­но изготавливать протезы, модели­ровать окклюзионную поверхность. Окклюдатор не производит перед-

ние и боковые движения нижней челюсти не дает возможности со­здать правильное смыкание зубных рядов протезов в положении цент­ральной окклюзии. Часто при смы­кании зубных рядов в положении центральной окклюзии обнаружи­вается, что отдельные участки ок-клюзионной поверхности боковых зубов смыкаются раньше, чем оста­льные зубы. Это происходит из-за того, что пути движения челюстей в центральную окклюзию в окклюда-торе и у пациента значительно от­личаются из-за различного положе­ния шарнирной оси и разного ра­диуса шарнирного движения ниж­ней челюсти.

При использовании окклюдато-ров неизбежны преждевременные контакты зубов при смыкании че­люстей в центральной окклюзии, в центральном соотношении челю­стей, в боковых и передней окклю-зиях.

При болевом синдроме мышеч-но-суставной дисфункции и других заболеваниях ВНЧС трудно изучить функциональную окклюзию в по­лости рта, так как имеется ограни­чение движений нижней челюсти, и в то же время необходимо выявить суперконтакты зубов как возмож­ную причину болевого синдрома. В этих случаях незаменимо изуче­ние окклюзии на моделях челю­стей, установленных в артикулятор.

При моделировании окклюзион-ной поверхности пломб, вкладок, коронок, несъемных и съемных протезов в артикуляторе учитывают пути движения опорных бугорков в центральной или краевой ямке зу­бов-антагонистов. Как известно, при боковых движениях нижней челюсти каждый опорный бугорок совершает в ямках зубов-антагони­стов путь в виде «готической дуги», характерной для каждого зуба, что зависит от разного расстояния меж­ду этим зубом и центром вращения суставных головок рабочей и балан­сирующей сторон.

 

Планирование всех видов стома­тологического лечения, выбор ме­тода окклюзионной коррекции, из­готовление всех ортопедических конструкций, диагностическое со-шлифовывание и восковое модели­рование (wax up), использование метода set up (например, для изго­товления позиционера), монтаж прикусного устройства для записи готического угла и определения центрального соотношения — дале­ко не полный перечень показаний к применению артикулятора.

Основные типы артикуляторов. Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимо­сти от возможности настройки сус­тавных и резцовых путей (1-й тип) и от особенностей устройства сус­тавного механизма (2-й тип). К первому типу относятся среднеана-томические и индивидуально на­страиваемые (частично или полно­стью) артикуляторы, ко второму типу — дуговые («Агсоп») и безду­говые («Non-Arcon») (рис. 3.7).

Среднеанатомический артикуля-тор имеет фиксированные сустав­ные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челюстей.

Полурегулируемые артикуляторы имеют механизмы воспроизведения суставных и резцовых путей, кото­рые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуаль­ным углам этих путей, полученным у пациента (блоки, фиксирующие боковые и переднюю окклюзии).

Для настройки полностью регу­лируемых артикуляторов необхо­димы пантографические или аксио-графические записи движений нижней челюсти (артикуляторы «TMJ», «Stuart» и др.).

Полностью регулируемая имита­ция движений нижней челюсти предполагает не только наличие со­ответствующего артикулятора, но прежде всего регистрацию соответ­ствующих данных у пациента, поэ­тому полностью регулируемые ар-

Рис. 3.7. Различие суставных механиз­мов артикуляторов «Агсоп» (а) и «Non-Arcon» (б) [Ahlers M., 1998].

а — суставной шарик расположен снизу от направляющих поверхностей, его движения зависят от рельефа окклюзионной поверх­ности зубов («скользящий» артикулятор); б — суставной шарик расположен в колее, которая ограничивает его перемещение в определенных пределах, движения нижней челюсти зависят от установленных сустав­ных углов («суставной» артикулятор).

тикуляторы применяют в основном при полной реконструкции окклю­зии. Вместо них на практике, как правило, используют частично ре­гулируемые индивидуальные арти­куляторы в сочетании с полученны­ми у пациента блоками, фиксирую­щими переднюю и боковые окклю­зии, и переносом соответствующих показаний в артикулятор.

Суставной механизм полурегули­руемых артикуляторов может быть

 

двух типов. Первый тип используют в дуговом универсальном артикула-торе типа «Агсоп». Он состоит из подвижного шарика, имитирующе­го суставную головку на нижней раме артикулятора. Суставная ямка, по которой перемещается шарик, находится в верхней части его сус­тавного механизма.

В суставном механизме бездуго­вого артикулятора типа «Non-Ar-соп» колея для перемещения сус­тавного шарика располагается в нижней, а шарик — в верхней части прибора.

К артикуляторам типа «Агсоп» относятся «SAM (2,3)», «Whip-Mix», «Artex (AN, AR)», «Denar Mark II, V», «Dentatus», «Hanau», «Protar», «Stratos-200», «Gnathomat» и др. Су­ставная ямка у одних артикулято-ров прямая, у других изогнута в со­ответствии с естественным скатом суставного бугорка. Артикуляторы типа «Агсоп» имеют свободно по­движную ось и движения нижней челюсти в них направляются ок-клюзионными поверхностями зу­бов. Такие артикуляторы универса­льны, так как могут быть примене­ны для изучения окклюзии и есте­ственных, и искусственных зубных рядов.

Применяют также артикуляторы, в которых сагиттальные движения осуществляются как в артикуляторе «Non-Arcon», а трансверсальные — как в артикуляторе типа «Агсоп».

Кроме суставного механизма, ар­тикуляторы имеют резцовую под­ставку (тарелочку), в которую упи­рается резцовый стержень, удержи­вающий вертикальное расстояние между рамами. Эти приспособле­ния используют для настройки пе­реднего и бокового резцовых путей при восстановлении передних зу­бов.

Таким образом, в устройстве ар­тикулятора предусмотрен задний (суставной механизм) и передний (резцовый стержень и резцовая подставка) ограничительные ком-

поненты движений нижней челю­сти.

Для изготовления большинства видов ортопедических конструкций допустимо использование полурегу­лируемых артикуляторов. Сустав­ной путь одних артикуляторов — прямой (например, у «Гнатомата»), других — изогнут в соответствии с естественным скатом суставного бугорка («Stratos-200»).

Артикуляторы типа «Агсоп» мо­гут быть использованы при изуче­нии функциональной окклюзии ес­тественных зубов, так как окклюзи-онные контакты определяются не суставными путями артикулятора, как в артикуляторах «Non-Arcon», a наоборот, они сами влияют на дви­жения нижней челюсти, характер скользящих контактов зубных ря­дов.

Преимущества использования ар­тикуляторов типа «Агсоп»:

• суставной механизм имеет
сменные модули и направляющие
элементы для индивидуального ва­
рьирования формы суставных ямок
и особенностей движений сустав­
ных головок;

• увеличение межальвеолярной
высоты и связанное с ним удлине­
ние резцового штифта не изменяет
настройку суставных путей относи­
тельно камперовской (или франк­
фуртской) горизонтали, которая
всегда идентична с верхней частью
артикулятора;

• при программировании меди-
отрузионного движения с помощью
эксцентрических регистратов не
нужно производить последующую
настройку сагиттального суставного
движения;

• соответствие построения арти­
кулятора анатомии сустава человека
позволяет лучше представить (по­
нять) биомеханику движений ниж­
ней челюсти.

Всем вышеназванным преимуще­ствам артикуляторов типа «Агсоп» на практике раньше противопос­тавляли следующий недостаток: не-

обходимо небольшое давление ру­кой на верхнюю раму при контроле динамической окклюзии, так как суставные головки с нижней сторо­ны не имеют опоры и могут неза­метно приподниматься, увеличивая межальвеолярное расстояние при моделировании протезов.

В конструкциях многих совре­менных артикуляторов типа «Аг-соп» (например, «SAM 3») преду­сматривается исключение этого не­достатка, так как суставной меха­низм у них снизу закрыт.

Артикулятор «Non-Arcon» имеет следующие недостатки:

• увеличение вертикальных соот­
ношений челюстей и связанное с
ним удлинение резцового штифта
изменяет настройку угла сагитталь­
ного суставного пути по отношению
к камперовской горизонтали, по­
скольку последняя представляет со­
бой верхнюю часть артикулятора, в
то время как настройка сагитталь­
ного суставного пути происходит по
нижней части артикулятора (конст­
руктивная особенность). Рамы арти­
кулятора должны быть всегда парал­
лельны;

• невозможность изменения
формы суставной головки и сустав­
ного бугорка;

• трудности в установке углов
Беннетта. Если этот угол более 5°, то
по таблице нужно изменить угол сус­
тавного пути, который уже настроен;

• расположение головки (шари­
ка) в верхней части, а ямки в ниж­
ней части не соответствуют строе­
нию естественного ВНЧС человека,
что затрудняет понимание функции
этого сустава.

Преимущество артикуляторов «Non-Arcon» — надежная фиксация головок (шариков) в положении центральной окклюзии. Однако эти артикуляторы сложны в настройке на индивидуальную функцию, поэ­тому при их применении суставные и резцовые углы определяют при-кусньши блоками в дуговых арти-куляторах, а затем величины этих

углов переносят в бездуговые арти­куляторы. Установка моделей челюстей в

пространстве между рамами арти­кулятора может быть произведена:

1) с помощью резиновой полоски
на уровне протетической плоско­
сти, которая укрепляется в специа­
льных выемках на артикуляторе.
К резиновой полоске подводится
нижняя модель так, чтобы резцовая
срединная точка и дистальные щеч­
ные бугорки вторых нижних моля­
ров были на уровне полоски. Мо­
дель при этом можно временно
укрепить термомассой (пластили­
ном). Нижняя модель соединяется
с верхней и последняя гипсуется к
верхней раме артикулятора. Затем
артикулятор переворачивается и
укрепляется нижняя модель к ниж­
ней раме артикулятора (рис. 3.8, а);

2) с помощью столика, который
устанавливается к нижней раме ар­
тикулятора. На столике ориентиру­
ется по отметкам верхняя модель,
которая гипсуется к верхней раме
артикулятора (рис. 3.8, б);

3) посредством балансира («фун­
даментные весы»), который имеет
треугольный выступ для срединной
точки между нижними центральны­
ми резцами и две плоскости («кры­
лья»), нижняя поверхность которых
устанавливается симметрично спра­
ва и слева в контакт с дисталь-
но-щечными буграми нижних вто­
рых моляров. При отсутствии боко­
вых зубов дистальные края балан­
сира ориентируются на заднюю
треть нижнечелюстных бугорков;

4) с помощью лицевой дуги.
Балансир имеется в комплекте к

артикуляторам «Гнатомат», «Про-тар», «Стратос 200». С помощью ба­лансира фиксируется сначала в ар­тикулятор модель нижней челюсти. При отсутствии всех зубов ориен­тиром для балансира являются нижнечелюстные бугорки и уздечка губы, вилка балансира устанавлива­ется по бокам уздечки нижней губы.

 

Рис. 3.8. Простейшие методы установки моделей в артикулятор.

а — резиновая полоска — ориентир протетической плоскости; б — установочный столик для модели верхней челюсти (артикулятор «Quick»).

 

Ориентация балансира к зубам и альвеолярному отростку нижней челюсти в артикуляторах «Гнато-мат» и «Протар» представлена на рис. 3.9-3.11).

Артикулятор «Гнатомат» состоит из верхней и нижней частей, соеди­ненных суставными элементами. Суставные головки артикулятора соединены с его нижней частью, суставные ямки находятся в верх­ней части, поэтому «Гнатомат» яв­ляется «дуговым» артикулятором типа «Агсоп».

Цоколь для удержания модели имеет базис, бортик для отливки основания модели, магнит и ретен-ционный диск. Магнит укреплен в базисе цоколя, а металлический ре-тенционный диск при отливке мо­дели переходит в ее основание. Это обеспечивает возможность много­кратного установления модели в цоколь.

Модели могут быть установлены в артикулятор и без магнитных оснований. Для этого в цоколе имеется зажимное устройство.

Цоколь для укрепления модели в артикуляторе имеет большой (ба­рашковый) винт, после раскрытия которого возможны горизонталь­ные, боковые, вращательные и на­клонные движения модели, перед­ний винт для осуществления верти­кальных движений модели и зажи­мающий винт для укрепления мо­дели.

Установку моделей в артикулятор осуществляют следующим образом. Модель нижней челюсти укрепляют в цоколе нижней части артикулято­ра. В верхней части прибора уста­навливают балансир, нижняя часть которого является окклюзионной плоскостью.

Натягивают передние пружины артикулятора. Модель нижней че­люсти подводят к балансиру и уста­навливают так, чтобы острая грань трехугольного шрифта балансира, укрепленного в верхней части при­бора, касалась спереди контактиру­ющих поверхностей между нижни­ми центральными резцами, а дис-тальные щечные бугорки нижних

 

Рис. 3.9. Установка модели нижней че­люсти в артикулятор «Гнатомат» с по­мощью балансира (а). Общий вид арти-кулятора с моделями челюстей при ин-тактных зубных рядах (б).

вторых моляров симметрично каса­лись крыльев балансира. Это дости­гается с помощью симметрично расположенных на крыльях балан­сира линий, параллельных сагитта­льной плоскости.

После установки нижней модели ее фиксируют к нижней раме арти-кулятора, закручивая сначала боль­шой нижний винт, потом малень­кий передний. Затем после ослаб­ления боковых верхних винтов с верхней части артикулятора балан­сир снимают, а вместо него уста­навливают модель верхней челюсти с держателем. Ослабив винты дер­жателя модели, верхнюю модель соединяют с нижней. Затем закреп­ляют винтами верхнюю модель так, чтобы она оставалась в нужном по­ложении по отношению к нижней

модели и это положение дополни­тельно фиксируют, подвесив верти­кальные пружины. При этом одной рукой придерживают обе модели, а другой закручивают большой, а за­тем малый передний винты.

С помощью балансира модели устанавливают по средним данным, поэтому при очень больших или маленьких челюстях лучше приме­нять лицевую дугу.

Рис. 3.10. Балансир «Гнатомата» на нижней челюсти при двусторонних концевых дефектах зубного ряда («Ivo-clar», Германия).

а — вид спереди; б — вид сверху; в — при полном отсутствии зубов.

 

i

Рис. 3.11. Ориентация балансира к зубам (а) и альвеолярному отростку беззубой нижней челюсти (б) в артикуляторе «Протар» («Kavo», Германия).

Установка моделей челюстей в артикулятор с использованием ли­цевой дуги. С помощью лицевой дуги верхний зубной ряд ориенти­руют по отношению к шарнирной оси ВНЧС пациента. Шарнирная ось артикулятора должна распола­гаться на таком же расстоянии от резцов, как и у пациента. В против­ном случае движения в артикулято­ре не будут соответствовать движе­ниям нижней челюсти пациента, а следовательно, создание функцио­нальной окклюзии в таком артику­ляторе невозможно: образуются преждевременные контакты в поло­жении центрального соотношения челюстей, в положении централь­ной окклюзии, передней окклюзии, рабочие и балансирующие интер­ференции.

Для того чтобы смыкание искус­ственных зубов в положении цент­ральной окклюзии в артикуляторе и полости рта совпадало, необходи­мо, чтобы радиус дуги, описывае­мой нижними зубами при шарнир­ных движениях нижней челюсти (открывание и закрывание рта в пределах 12 мм), был одинаковым в артикуляторе и у пациента. В про-

тивном случае дуга закрывающего движения нижней челюсти в арти­куляторе располагается кзади от со­ответствующей дуги у пациента. При этом образуются преждевре­менные контакты боковых зубов (протезов, коронок) в полости рта на медиальных скатах верхних и дистальных скатах нижних моляров и премоляров, дизокклюзия перед­них зубов.

Лицевую дугу устанавливают по срединно-сагиттальной плоскости, а также по камперовской или фран­кфуртской горизонталям. Основ­ные части лицевой дуги: боковые рычаги, на концах которых распо­лагаются ушные эластичные встав­ки — пелотты; прикусная вилка, с помощью которой снимают слепок с окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти; носовой упор; пе­реходник между дугой и вилкой (рис. 3.12).

Установку моделей челюстей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляют следующим об­разом: сначала устанавливают при-кусную вилку на зубах верхней че­люсти и получают отпечаток зубов с помощью термопластической

 

 

 

 

Рис. 3.12. Лицевая дуга (артикулятор «Artex») анфас и в профиль. 1 — ушные оливы; 2 — носовой упор; 3 — переходник; 4 — прикусная вилка.

массы, окклюзионного силикона или твердого воска, затем устанав­ливают боковые рычаги, вводят уш­ные пелотты в наружные слуховые проходы. Боковые рычаги соединя­ют с прикусной вилкой переход­ным устройством. Носовой упор способствует удержанию лицевой дуги в нужном положении.

Для правильной установки лице­вой дуги и моделей челюстей по вертикали применяют также орби­тальную стрелку лицевой дуги, ко­торую ориентируют по нижнему краю глазницы или по наружному

Рис. 3.13. Установка прикусной вилки со слепочной массой (1) и переходника (2) в пространство между рамами арти-кулятора «Протар-3» с помощью лице­вой дуги.

краю крыла носа в зависимости от того, по какой плоскости устанав­ливают лицевую дугу (по франк­фуртской или камперовской гори­зонтали).

Существуют две возможности пе­реноса положения прикусной вил­ки, а следовательно, и модели верх­ней челюсти в артикулятор:

• установить в артикулятор при-
кусную вилку вместе с лицевой ду­
гой и переходником (рис. 3.13);

• установить вилку и переходник
с помощью опорного устройства —
трансфера (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Установка прикусной вилки (1) и переходника (2) с помощью опор­ного устройства — трансфера (3).

 

Рис. 3.15. Установка модели нижней челюсти в артикулятор с повернутой вверх нижней рамой.

Модель верхней челюсти уста­навливают в слепок на прикусной вилке и гипсуют к верхней раме ар-тикулятора. С помощью прикусных блоков, фиксирующих нижнюю че­люсть в положении центрального соотношения с верхней челюстью, устанавливают нижнюю модель к верхней. Артикулятор переворачи­вают таким образом, чтобы верхняя рама оказалась внизу. Модель ниж­ней челюсти гипсуют к нижней раме артикулятора (рис. 3.15).

Для укрепления моделей челю­стей к рамам артикулятора нужно использовать артикуляционный гипс.

Гипсовка модели верхней челю­сти одномоментная, нижней — двухмоментная. Основание модели должно быть параллельно раме ар­тикулятора, а зазор между этим основанием и рамой (базисной пла­стинкой) — равномерным и мини­мальным. Это обеспечивает точную установку моделей (контакт зубов).

Верхняя и нижняя рамы артику­лятора должны быть параллельны, резцовый штифт поставлен на «О». После того как модель верхней че­люсти загипсована, артикулятор пе­ревернут, на эту модель устанавли­вают пластинку воска, фиксирую­щую центральное соотношение че­люстей, а затем модель нижней че-

люсти, основание которой смачива­ют водой и наносят на него первый слой гипса, чтобы уменьшить и вы­ровнять расстояние между основа­нием модели нижней челюсти и нижней рамой артикулятора. Это необходимо для того, чтобы второй слой гипса был равномерным по толщине. Перед нанесением второ­го слоя увеличивают длину штифта на толщину воскового регистрата (~5 мм). После затвердевания вто­рого слоя гипса длину штифта уме­ньшают.

Для получения отпечатков ок-клюзионной поверхности зубов на вилке используют различные мате­риалы: твердый тугоплавкий воск («Моусо Beate Pink X-Hard»), тер­мопластическую массу («Panadent») в виде клипсов, силикон типа А («Platinum») и др. Если слепочная масса располагается по всей повер­хности вилки, то можно проверить точность модели. В настоящее вре­мя наиболее часто используют ок-клюзионные массы из силикона, которые соответствуют необходи­мым требованиям (например, «Re-gidur»).

Силиконовый материал типа «Platium» в виде жгута наносят на вилку и слегка отжимают, чтобы масса прошла через отверстие вил­ки. С нижней стороны вилки массу нужно прижать, чтобы получилась ретенция материала.

Вилку вводят в полость рта и слегка прижимают к зубам верхней челюсти. Два длинных ватных ро­лика устанавливают в области пре-моляров справа и слева перпенди­кулярно зубным рядам. Вилка удер­живается нижними зубами, осво­бождая руки врача.

После выведения вилки изо рта нужно проверить точность окклю-зионного отпечатка. Зубы не дол­жны продавливать слепочную массу до вилки. Модель должна точно устанавливаться в отпечатки зубов.

Если отпечатки зубов глубокие, края срезают, оставляя только вер-

 

шины бугорков боковых зубов и ре­жущие края резцов.

Двойные разделяемые магнитные основания для установки моделей челюстей в артикулятор («Spli- tex-System). Вместо обычных дер­жателей моделей — пластинок для гипсовки моделей к рамам артику-лятора — многие артикуляторы имеют двойные разделяемые маг­нитные основания. Они состоят из двух пластинок: одна фиксируется винтом к раме артикулятора (мон­тажная пластинка) и имеет в центре магнит, а другая (пластинка, отде­ляемая с моделью) соединяется с основанием модели и имеет в цент­ре металлическую пластинку, кото­рая соединяется с магнитом.

Магнитные основания позволяют легко снимать и ставить модели в артикулятор, повышают точность установки моделей, дают возмож­ность проверять правильность определения центрального соотно­шения челюстей.

Последовательность изготовления магнитного основания. На монтаж­ную пластинку надевают резиновый бортик и получают формочку для оформления основания модели. Магнит закрывают металлической пластинкой. В формочку устанавли­вают модель челюсти (лучше отлить только зубы и часть альвеолярного отростка), при необходимости ее обрезают на триммере для получе­ния необходимого расстояния меж­ду краями модели и резиновыми бортиками. После этого можно при­ступить к замешиванию гипса до сметанообразной консистенции. Гипс наносят в формочку (не до краев), модель центрируют и погру­жают в гипс. После затвердения гипса резиновый бортик снимают, модель отделяют от монтажной пла­стинки. В основание модели пере­ходит металлическая пластинка. Те­перь модели челюстей можно легко снять и заменить другими. В комп­лектах к артикулятору имеются все вышеназванные приспособления.

Настройка артикулятора на ин­дивидуальную функцию. Суставные и резцовые углы артикулятора можно установить по средним данным по результатам аксиографии. Настрой­ка может быть осуществлена при-кусными блоками, фиксирующими взаимное расположение челюстей в боковых и передней окклюзиях.

Определение суставных углов основано на феномене Христенсе-на: чем отвеснее скат суставного бугорка, тем больше суставные углы и тем больше разобщение бо­ковых зубов в передней окклюзии и в боковой окклюзии на балансиру­ющей стороне.

Для того чтобы зафиксировать взаимное расположение челюстей применяют термопластические тра­пециевидные пластинки «Aluwax» разного цвета (фирма «Ivoclar»), ту­гоплавкий воск, окклюзионный си­ликон («Regidur» Германия) и дру­гие материалы.

При установке передней окклю­зии толщина воска в боковых уча­стках должна быть одинаковой, при установке боковой окклюзии — должна быть больше на стороне, противоположной смещению ниж­ней челюсти.

Дополнительно к протрузионно-му регистрату записывают резцовые пути в резцовой тарелочке или в переносных кольцах («Гнатомат»).

Перед изготовлением прикусных блоков изучают смыкание челюстей в положениях передней и боковых окклюзии и делают отметки на рез­цах и клыках (рис. 3.16).

Пациента инструктируют о необ­ходимости установки нижней челю­сти в соответствующее положение, когда прикусной блок установлен на зубной ряд (рис. 3.17).

Амплитуда смещения нижней че­люсти находится в пределах окклю­зии:

• для переднего блока зубы уста­
навливают «встык»;

• для боковых блоков смещение
нижней челюсти происходит на по-

 

Рис. 3.16. Отметки на резцах (а), пра­вых (б) и левых (в) клыках и блоки, фиксирующие переднюю, правую и ле­вую боковые окклюзии для настройки артикулятора на индивидуальные дви­жения нижней челюсти («Ivoclar», Гер­мания).

ловину ширины премоляров (кон­такт щечных бугров боковых зубов или контакт клыков).

Таким образом, исключается за­пись чрезмерных «суставных» дви­жений. Кроме указанных трех при­кусных блоков, часто необходимо фиксировать блоком центральную окклюзию:

 

• при затруднениях сопоставле­
ния моделей из-за аномалий зубов и
челюстей;

• при укороченных зубных рядах.

Если отсутствует большое количе­ство зубов, при изготовлении при­кусных блоков используют съемные протезы или пластмассовые базисы.

Поочередно устанавливая блоки, фиксирующие ту или иную боко­вую окклюзию, настраивают сус­тавной механизм на стороне, про­тивоположной смещению челюсти (угол Беннетта и угол сагиттального суставного пути).

Настройку артикулятора можно производить без прикусных блоков, ориентируя движения нижней че-

Рис. 3.17. Отметки на зубах, помогаю­щие пациенту установить нужное поло­жение нижней челюсти с прикусным блоком («Ivoclar», Германия).

люсти по функциональным плоско­стям скольжения зубов (пришлифо­ванным площадкам). Устанавлива­ют гипсовые модели в боковой ок­клюзии, а с противоположной сто­роны фиксируют суставные углы артикулятора. Это общий принцип настройки всех артикуляторов. Каждый артикулятор имеет свои особенности такой настройки.

Особенности настройки артику­лятора «Гнатомат». При настройке прибора снимают удерживающие пружины суставных устройств, уг­лы Беннетта устанавливают на 90°. Все направляющие элементы «Гна-томата» должны быть открыты, что­бы ось прибора была свободной. Прикусной блок, фиксирующий правую боковую окклюзию, накла­дывают на модель нижней челюсти, модель верхней челюсти перемеща­ют в положение, определяемое от­печатками бугорков верхних зубов на этом блоке. Суставная ось слева не касается направляющих элемен­тов. Затем слева устанавливают са­гиттальный и боковой суставные углы, для чего наклонную плос­кость сагиттального суставного пути доводят до контакта с сустав­ной головкой и фиксируют ее вин­том. Прикусной блок, фиксирую­щий левую боковую окклюзию, на­кладывают на нижнюю челюсть и устанавливают верхнюю челюсть соответственно отпечаткам зубов, затем устанавливают сагиттальный и боковой суставные углы справа.

Наклонная плоскость, имитиру­ющая задний скат суставного бу­горка, доводится до соприкоснове­ния с правой суставной головкой.

При значительном резцовом пе­рекрытии углы сагиттального сус­тавного пути снова устанавливают на 0° и артикулятор настраивают с использованием прикусных блоков, фиксирующих переднюю окклю­зию. Полученные углы суставных путей записывают. Одновременно с сагиттальными устанавливают трансверсальный суставной угол.

Рис. 3.18. Суставной механизм артику­лятора «Протар-9».

Суставная головка (1) касается насадки Бен­нетта (2); 3 — центрирующий (запирающий) замок открыт. Приставка «P/D/R», позволя­ющая имитировать смещение нижней челю­сти вперед, вниз и назад. Стрелкой обозна­чен регулирующий винт приставки.

Для этого насадка Беннетта на ба­лансирующей стороне доводится до контакта с суставной головкой.

Особенности настройки артику­лятора «Протар». Правый сустав­ной механизм артикулятора «Про­тар» показан на рис. 3.18. Центри­рующие замки открывают, ослабля­ют задние рычаги, фиксирующие суставные механизмы. На верхнюю (или нижнюю) челюсть устанавли­вают прикусной блок, фиксирую­щий, например, левую боковую ок­клюзию. При этом правая сустав­ная головка смещается вниз, отхо­дит от суставной ямки. Последнюю наклоняют вперед до контакта с су­ставной головкой и по шкале опре­деляют угол сагиттального сустав­ного пути. Затем насадку Беннетта также перемещают к суставной го­ловке. Величину бокового сустав­ного пути определяют по внутрен­ней маркировке, начальное чисто боковое перемещение — по показа­ниям отдельной шкалы.

В артикуляторе «Протар 7», осна­щенном вставками угла «Шифт» («Shift-Winkel»), угол настраива­ют между латеропроретрузионными

 

Рис. 3.19. Дистракция ВНЧС и смеще­ние нижней челюсти вниз осуществля­ется посредством наклона суставного механизма артикулятора до упора впе­ред (обозначено стрелкой) и соответст­вующей установкой винта приставки.

(латерально назад) движениями (от +20° до —20°) на рабочей стороне поворотом вставки до касания с су­ставной головкой. Для ретрузии (движение назад) вставки устанав­ливают в положение «Ret».

Артикулятор «Протар 9» имеет вставки P/D/R (протрузия, дист-

Рис. 3.20. Артикулятор «Stratos 200» («Ivoclar», Германия). Сменные насад­ки, имитирующие разную кривизну су­ставных бугорков, устанавливаются в прорези на передних частях суставного механизма (обозначено стрелкой).

ракция, ретрузия), которые необхо­димы для регулируемой протрузии (движение вперед), дистракции (ра­зобщение) и ретрузии (движение назад).

Регулируемые протрузия, дист­ракция и ретрузия используются для изготовления протрузионных и разобщающих окклюзионных шин. Установка регулируемой протрузии осуществляется при наклоне сус­тавного механизма назад, при этом угол сагиттального суставного пу­ти 0°.

Для достижения дистракции — разобщения зубных рядов — сус­тавной механизм нужно наклонить до упора вперед (рис. 3.19). Для установки ретрузии винт приставки P/D/R нужно поставить в положе­ние «Ret». При этом вогнутость внутренней части приставки нахо­дится рядом с суставной головкой, позволяя последней перемещаться назад.

Особенности настройки артикуля­тора «Stratos 200». Для настройки суставных углов в артикуляторе «Stratos 200» (рис. 3.20) имеется на­бор сменных насадок (модулей), ко­торые имитируют разную кривизну суставных бугорков и сагиттальный суставной путь, а также сменные на­садки Беннетта. С помощью этих насадок можно устанавливать сагит­тальные суставные углы — 15, 30, 45 и 60°, углы Беннетта — 15 и 30°, что исключает необходимость определе­ния суставных углов.

Для имитации движения нижней челюсти назад из положения цент­ральной окклюзии насадки Беннет­та снимают, фиксатор центрики от­крывают.

Начальное боковое движение нижней челюсти обеспечивается отведением насадки Беннетта от боковых частей артикулятора.

Артикулятор «Стратос 200» имеет три сменные резцовые тарелочки для имитации резцовых путей, на­правления боковых и передних дви­жений нижней челюсти. Дно этих

тарелочек составляет с горизонталь­ной плоскостью 0, 15, 30 или 45°.

Сменные резцовые тарелочки по­зволяют фиксировать индивидуаль­ный резцовый путь и учитывать его при моделировании окклюзионной поверхности.

Резцовый путь является передним направляющим компонентом при движении нижней челюсти вперед, а также вперед и в сторону. Контакт резцового стержня артикулятора с резцовой тарелочкой сохраняет ок-клюзионную высоту в положении центральной окклюзии. Скольже­ние резцового стержня по наклон­ной плоскости резцовой тарелочки имитирует естественный резцовый путь, обеспечивает разобщение бо­ковых зубов в положении передней окклюзии, боковых зубов баланси­рующей стороны в положении боко­вой окклюзии.

Особенности настройки артику­лятора «SAM». Артикулятор «SAM» («Arcon») в зависимости от метода настройки может быть как полно­стью регулируемым, так и полуре­гулируемым. Артикуляторы «SAM 2», «SAM 3», «2РХ» обладают оди­наковыми функциями, и отличают­ся разными типами центрального фиксирующего устройства и меха­низма протрузии. Все основные де­тали взаимозаменяемы, при их при­менении может быть использована лицевая дуга от артикуляторов дру­гих систем.

Центральный блокирующий ме­ханизм артикуляторов «SAM» со­храняет взаимное расположение моделей челюстей, а крышки суста­ва артикулятора удерживают сус­тавные элементы в эксцентриче­ских положениях.

Все артикуляторы «SAM» могут быть настроены по индивидуальным данным пациента, т.е. у них имеются вкладыши, позволяющие устанавли­вать суставные и резцовые пути.

Суставные механизмы артикуля­тора «SAM 2» представлены на рис. 3.21.

 

Рис. 3.21. Суставные механизмы арти­кулятора «SAM 2» (вид снизу). Сустав­ные шарики касаются белых насадок Беннетта и дна суставных ямок. Снару­жи к шарикам могут быть подведены подпружинящие штифты (обозначены стрелками) для их фиксации в положе­нии центральной окклюзии.

Для настройки угла Беннетта имеются белые, синие, зеленые и красные вкладыши с различной вы­раженностью iss. Суставные голов­ки прилежат к этим вкладышам (рис. 3.22).

 

,

i ■

 

Рис. 3.22. Насадки Беннетта артикуля­тора «SAM 2»: цветные с начальным боковым смещением нижней челюсти и белые без такого смещения.

 

Рис. 3.23. Настройка угла Беннетта правого суставного механизма артику-лятора «SAM 2». На зубных рядах — прикусной блок, фиксирующий левую боковую окклюзию. Стрелкой обозна­чено смещение суставного шарика пра­вой стороны вниз по насадке Беннетта. а — слева; б — справа.

После того, как на зубные ряды установлены прикусные блоки, фиксирующие, например, левую боковую окклюзию, суставной ша­рик справа скользит по вкладышу Беннетта, смещая его в соответст­вии с выраженностью бокового движения у пациента (рис. 3.23).

 

Рис. 3.25. Артикулятор «SAM 2».

1 — регулируемая резцовая насадка с по­движной наклонной плоскостью (2), имити­рующей наклон резцов; 3 — резцовый штифт; 4 — держатель модели; 5 — сустав­ной механизм; 6 — шкала, обозначающая углы бокового суставного пути; 7 — шкала, обозначающая углы сагиттального суставно­го пути.

 

\

А",

Рис. 3.24. Цветная маркировка протру-зионных насадок артикулятора «SAM 2» для обозначения различной степени переднего смещения суставной голов­ки. Установка белой насадки в сустав­ной механизм (обозначено стрелкой).

Для настройки переднего движе­ния используют протрузионные вкладыши толщиной от 0 до 5 мм, которые устанавливают в контакт со сместившейся суставной голов­кой, когда на зубных рядах распо­ложены прикусные блоки, фикси­рующие положение передней ок­клюзии (рис. 3.24). Эти вкладыши применяют при изготовлении ок-клюзионных шин и накусочных пластинок.

В артикуляторе «SAM 2» (рис. 3.25), как и в других артикуляторах («Протар», «Стратос»), имеется ре­гулируемый резцовый столик для настройки резцовых путей. Его ис­пользуют при изготовлении проте­зов и коронок на передние зубы. Столик имеет горизонтальную пло­щадку, в которую опирается резцо­вый штифт, и подвижную наклон­ную плоскость для установки угла резцового пути.

Таблица 3.2. Особенности настройки артикулятора «SAM»

 

Кривизна сагиттального суставного пути	Молодые пациенты и пациенты без симптомов мышечно-суставной дисфункции	Пожилые пациенты, пациенты с мышечно-суставной дисфункцией
Кривизна № 1 (белый вкладыш) Кривизна № 2 (зеленый вкладыш)	Угол сагиттального суставного пути 35°, угол Беннетта 5° (зеленый вкладыш) Угол сагиттального суставного пути 30°, угол Беннетта 5° (зеленый вкладыш)	Угол сагиттального суставного пути 25°, угол Беннетта 5° (голубой вкладыш) Угол сагиттального суставного пути 20°, угол Беннетта 5° (голубой вкладыш)

 

Артикулятор «SAM» имеет взаи­мозаменяемые вкладыши, имитиру­ющие разную выраженность кри­визны сагиттального суставного пути (кривизна № 1 — белая, № 2 — зеленая).

Особенности настройки артику­лятора «SAM» представлены в табл. 3.2.

Артикулятор «Whip-Mix» — час­тично регулируемый инструмент типа «Агсоп». Некоторые модифи­кации его не имеют жесткого фик­сатора между верхней и нижними рамами. Это удобно при использо­вании артикулятора для учебных целей, при демонстрации прибора, однако затрудняет монтаж и стаби­льное положение моделей при их установке в положение централь­ной окклюзии. Рекомендуемая про­изводителем резиновая полоска для фиксации рам не обеспечивает на­дежность, поэтому при установке моделей челюстей в артикулятор нужно прижимать суставной шарик к суставной площадке рукой.

Возможность установки различ­ных межкондиллярных расстояний (S—М—L) имеет дидактическое значение. Практически всегда ис­пользуется среднее значение этого расстояния (М).

Стандартная плоская резцовая тарелочка не обеспечивает настрой­ку индивидуального резцового пути.

Данный артикулятор рекоменду­ется применять для первичной диа­гностики окклюзии, планирования

лечения, изготовления шин, вре­менных коронок и небольших мос-товидных протезов [Mack H., Мо-ser F., 1984]. В основе конструкции артикулятора «Whip-Mix» лежит установка лицевой дуги по произ­вольной шарнирной оси (10 мм кпереди от козелка уха по направ­лению к углу глаза).

Как и другие лицевые дуги, дуга к этому артикулятору опирается на 3 точки: наружные слуховые прохо­ды и переносицу.

Установку лицевой дуги начина­ют с получения отпечатков зубов верхней челюсти на прикусной вил­ке. Зубы должны оставлять легкие отпечатки на прикусной массе. Шрифт ложки должен быть распо­ложен строго по срединно-сагитта-льной линии. Прикусную вилку вы­водят из полости рта, охлаждают (зубы не должны касаться металла ложки). Ложка должна располагать­ся на модели верхней челюсти не балансируя. Затем прикусную вил­ку устанавливают в полости рта, укладывают ватные ролики в облас­ти премоляров. Пациент удержива­ет прикусную вилку нижними пре-молярами, остальные зубы не каса­ются вилки, иначе она опрокинет­ся. Затем устанавливают лицевую дугу. При этом пациент руками контролирует введение пеллотов в наружные слуховые проходы. Затем фиксируют носовой упор и все час­ти дуги закрепляют винтами, со­единяют лицевую дугу с прикусной вилкой при помощи переходника,

штифт вилки вводят в отверстие переходника, и все три части (дуга, вилка и переходник) закрепляют винтами.

Установка моделей в up тику ля- тор:

• к верхней и нижней рамам при­
кручивают монтажные пластинки;

• резцовый штифт удаляют;

• сагиттальный суставной угол
устанавливают на 30°;

• после снятия лицевой дуги
(ослабляются заранее винты) ее
устанавливают в артикулятор, при­
чем штифты артикулятора вводят в
отверстия на внутренней поверхно­
сти ушных пеллотов. Затем винты
снова фиксируют (прикусная вилка
закрепляется на верхней части арти­
кулятора);

• чтобы не произошло оседания
прикусной вилки под тяжестью мо­
дели, под вилку позволят подставку.
После этого гипсуют верхнюю мо­
дель к верхней раме артикулатора;

• удаляют лицевую дугу, устанав­
ливают высоту резцового штифта на
«0». Если для сопоставления моде­
лей имеется прикусной валик, рез­
цовый штифт удлиняют на его тол­
щину.

Переворачивают артикулятор, чтобы нижняя рама была сверху, а верхняя с моделью — снизу. Уста­навливают модель нижней челюсти к модели верхней челюсти и, удер­живая ее пальцами, гипсуют к ниж­ней раме.

Установку углов суставных путей осуществляют с помощью прикус -ных блоков, фиксирующих перед­нюю и боковые окклюзии.

Ошибки при работе с артикуля-торами. Врачи и зубные техники не всегда правильно пользуются ар-тикуляторами. Различают 5 основ­ных ошибок, которые ведут к несо­ответствию движений нижней че­люсти в артикуляторе по сравне­нию с движениями челюстей паци­ента, к необходимости коррекции изготовленных протезов и аппара­тов:

 

1) неправильное изготовление
моделей и штампиков (их размер не
соответствует параметрам челюстей
и зубов пациента);

2) неправильная установка моде­
лей в артикулятор;

3) неправильное определение
центрального соотношения челю­
стей;

4) неплотное прилегание сустав­
ных головок в суставных ямках ар­
тикулятора к насадкам Беннетта;

5) неправильная настройка арти­
кулятора (в 95 % случаев это явля­
ется причиной всех ошибок).

Гипсовая модель челюсти всегда шире и длиннее, чем натуральная челюсть пациента, так как гипс при затвердении расширяется. Исполь­зуемый гипс должен иметь минима­льный коэффициент расширения. Кроме того, нужно соблюдать опре­деленные правила на всех этапах изготовления моделей. Для снятия слепков можно использовать не-перфорированные ложки с высту­пами по краям («Rimlock»).

Внутренний диаметр ложки дол­жен быть на 3—5 мм шире внешне­го контура зубного ряда. Ширину зубного ряда можно измерить цир­кулем и подобрать ложку нужной величины.

Для того чтобы обеспечить доста­точный слой слепочной массы меж­ду зубами и ложкой, получить точ­ные модели, нужно установить ограничители из воска или силико­на на небо и дистальные края ло­жек. Для ретенции слепочной мас­сы внутреннюю поверхность непер-форированной ложки обрабатыва­ют адгезивом.

Для изготовления слепков испо­льзуют надежный, быстро обраба­тываемый, биосовместимый, до­ступный по стоимости материал — альгинат. При соблюдении ниже-перечисляемых правил этот мате­риал позволяет получить высоко­качественные слепки. Если зубы подвижные, лучше использовать гидроколлоидную слепочную мас-

су. Если слепок предстоит отливать несколько раз, лучше использовать силиконовую массу. Верхнюю лож­ку при снятии слепка следует вво­дить спереди—назад, чтобы «про-снять» (получить четкий отпеча­ток) небо и верхнечелюстные бу­горки, а нижнюю—сзади—наперед, чтобы «просиять» подъязычное пространство и не вызвать рвот­ный рефлекс.

Замес слепочной массы произво­дят следующим образом. Нужное количество порошка помещают в чашку. Отмеренное количество воды добавляют в порошок (отличие от гипса). При ручном замешивании рекомендуется размазывать массу по стенкам чашки, а затем 20 с про­месить массу смесителем. Перед введением ложки со слепочной мас­сой в рот нужно альгинатной мас­сой промазать окклюзионную по­верхность зубов, вдавливая пальца­ми массу в углубления окклюзион-ного рельефа.

После выведения слепка изо рта излишки слепочной массы нужно обрезать и проверить плотность прилегания слепочной массы к кра­ям ложки. Если имеется зазор, сле­пок подлежит переснятию.

Подъязычное пространство ниж­него слепка должно быть закрыто слепочной массой до отливки слеп­ка.

Слепки отливают из модельного супергипса № 4. В этом случае по­лучают точную, прочную модель, которую можно дублировать, изго­тавливать на ней окклюзионные шины, прикусные устройства, про­водить анализ окклюзии и другие виды работ.

Замешивание гипса следует осу­ществлять в точной пропорции по­рошка гипса и воды в смесителе и под вакуумом в соответствии с ре­комендациями завода-изготовите­ля. Излишек воды, добавление воды увеличивают коэффициент расширения гипса. Основание мо­дели должно быть из того же гипса,

что и основная модель. Готовый слепок промывают водой, выдер­живают 10 мин в дезинфицирую­щем растворе, затем 15 мин во влажной среде.

Для того чтобы удалить избыток альгиновой кислоты с поверхности слепка, нужно его посыпать гип­сом, добавить в слепок немного воды и выдержать минуту. Затем гипс удалить из слепка водой. Сна­чала отливают зубы и часть альвео­лярного отростка, а затем, исполь­зуя формочки, основание модели. Чтобы удалить воздушные пузырь­ки из слепка, нужно внести в сле­пок сначала небольшое количество гипса, чтобы он попал во все углуб­ления окклюзионного рельефа. Пу­зырьки воздуха можно удалить кис­точкой, а также используя вибро­столик.

После отливки основания модели нужно сделать на нем насечки — ретенционные участки для последу­ющей гипсовки модели к раме ар-тикулятора.

Слепок из альгинатной массы нужно отлить в течение 20—30 мин и открыть не позднее 1 ч после от­ливки модели, иначе модель не бу­дет соответствовать челюсти паци­ента. Готовую модель оставить на 24 ч для окончательного затверде­вания гипса.

Если необходимо обрезать края модели, используют триммер без воды, так как готовая сухая модель не должна вновь иметь контакт с водой.

К изготовлению моделей предъ­являются следующие требования. Высота обеих моделей в окклюзии должна быть не более 80 мм и не менее 50 мм. Жевательная поверх­ность должна находиться на поло­вине высоты обеих моделей в ок­клюзии, боковые поверхности дол­жны быть перпендикулярны к основанию модели. На модели нижней челюсти в подъязычном пространстве должна быть площад­ка, а не выступы, которые затруд-

 

Рис. 3.26. Расположение модели верх­ней челюсти в слепочной ложке (а), па­раметры моделей для работы с артику-лятором (б). Ограничитель из воска или силикона на небе (обозначен стрелкой).

няют последующую установку мо­делей в артикулятор (рис. 3.26).

При установке моделей в артику­лятор часто не хватает места для модели верхней или нижней челю­сти между рамами. В связи с этим было предложено ориентировать лицевую дугу по «срединно-лице-вой горизонтали», которая находит­ся между франкфуртской и кампе-ровской плоскостями.

Кроме того, выбор плоскости для установки лицевой дуги зависит от высоты носового упора, расстояния между рамами используемого арти-кулятора и особенностей лица па­циента (размер средней части лица).

От выбранной плоскости зависит величина угла сагиттального сус­тавного пути:

• при франкфуртской горизонта­ли и высоте носового упора 50 мм этот угол 40—50°;

• при камперовской горизонтали и высоте носового упора 35 мм этот угол 30—33°;

при «срединно-лицевой горизон­тали» и высоте носового упора 42 мм этот угол 35—40° [Ahlers М., 1998].

В простом артикуляторе «Non-Arcon» с неизменяемым углом са­гиттального суставного пути (30 или 33°) необходимо ориентировать лицевую дугу по камперовской го­ризонтали.

При гипсовке моделей часто об­наруживается, что расстояние меж­ду основаниями моделей и рамами артикулятора в области передних и боковых зубов различное. Там, где это расстояние больше, будет боль­ше расширение гипса и зубы моде­ли «приподнимутся». Чтобы избе­жать этого, нужно гипсовку моде­лей производить в два этапа. Сна­чала наложить гипс на смоченное основание модели так, чтобы до рамы артикулятора было равномер­ное и небольшое расстояние. После затвердения первого слоя гипса на­ложить гипс на монтажную пласти­ну, затем на основание модели и закрыть раму артикулятора. При наложении гипса сначала на осно­вание модели последний быстро за­твердеет. Это имеет особенное зна­чение при гипсовке модели нижней челюсти. Обычно сзади расстояние между основанием модели больше, чем спереди, поэтому расширение гипса в области боковых зубов бо­льше, задняя часть модели припод­нимется и получатся контакт в об­ласти боковых зубов и зазор между передними зубами.

Допуска