Академическая история болезни

1. Паспортная часть:

ФИО____________________________

Возраст_________________________

Профессия_______________________

Место жительства_________________

Дата и час поступления ____________

Кем направлен больной____________

Диагноз направившего учреждения__________________________________________________________________

2. Жалобы:

_______________________________________

Опрос по системам и органам

Сердечно-сосудистая система (одышка, сердцебиение, отеки, боли в левой вине грудной клетки, иррадиация и проч.)

__________________________________________

 

Дыхательная система (одышка, кашель, боли в грудной клетке и с чем они связаны, мокрота, её характер и количество):

__________________________

Пищеварительная система (нарушение аппетита, диспепсические явления, характер стула, боли в животе, их локализация и иррадиация, длительность болей):

__________________________

Мочевыделительная система (дизурические явления, боли в поясничной области, изменение характера мочи, гипертензия, отёки):

__________________________

Опорно-двигательная система (боли в суставах и периартикулярных тканях, скованность и ограничение объёма движений):

__________________________

Нервная система (работоспособность, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, сколько часов спит подряд, пользуется ли снотворными или наркотиками):

_______________________________________

3. История заболевания:

В этом разделе описываются все детали течения основного

заболевания, то есть того заболевания, которое обуславливает

тяжесть состояния больного, жалобы, по поводу которых он

поступил в стационар. При наличии у больного фоновых или

конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания.

При описании анамнеза заболевания необходимо последовательно

изложить представленные ниже положения. Начало заболевания:

когда и как началось (постепенно, внезапно), первые его проявления

предполагаемые причины (переутомление больного, погрешность в

диете, психические травмы, возможность заражения, влияние

профессиональных, бытовых, климатических факторов).

течение заболевания: последовательность развития отдельных

симптомов. Периоды обострения и ремиссии, результаты

проведённых ранее исследований: лабораторная и инструменталь

ная диагностика. Способы лечения применявшиеся ранее:

медикаментозные, хирургические и др., оценка их эффективности.

Непосредственная причина данной госпитализации (ухудшение

состояния, экстренная госпитализация и т.д.). Изменение

состояния больного за время пребывания в стационаре.

 

 

4. История жизни:

 

Краткие биографические сведения ( Место рождения с описанием изменений климатических условий в течение жизни, особенности физического и умственного развития, образование. Семейный анамнез: состав семьи, состояния здоровья членов семьи):

__________________________________________________________________________________

Профессиональный анамнез (с какого возраста работает, основная профессия и её изменения, условия работы, характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха), продолжительность рабочего дня, наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного и физического напряжения):

_______________________________________________

Бытовой анамнез (жилищные условия (метраж, наличие коммунальных удобств), режим и характер питания, личный гигиенический режим, особенности отдыха):

_________________________________________

Перенесённые заболевания и травмы (перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода травмы, в том числе и нервно-психические, перенесённые острые заболевания, сопутствующие хронические заболевания (не связанные патогенетически с основным заболеванием и хронические заболевания в период длительной ремиссии):

_________________________________________

Эпиданамнез (четкое указание наличия или отсутствия в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, тифы, малярия, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ-инфекции, контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии и донорство в течении жизни, инъекции, инвазивные методы лечения за последние 6 месяцев, выезды за пределы постоянного места жительства в последние 6 месяцев):

____________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез (начало менструации, регулярность, обильность, продолжительность, число беременностей, родов, абортов, при наличии климакса- его проявления, дата и результат последнего осмотра гинеколога):

__________________________

привычные интоксикации (характер злоупотребления- табак, алкоголь, наркотики, с какого возраста и как часто):

______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных препаратов, пищевая и бытовая аллергия, формы аллергических реакций(вазомоторный ринит, отек Квинке, крапивница, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок):

______________________________________________________________________

Наследственность (здоровье родителей и ближайших кровных родственников(с указанием патологии имеющей значение для возникновения заболевания больного) причина смерти прямых родственников):

______________________________________________________________________

Страховой анамнез (длительность последнего листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за текущий год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования, наличие страхового полиса и его данные):

 

 

5. объективное исследование больного: