ЗАЯВКА
Участника регионального этапа
Российской национальной премии «Студент года-2015»
В Челябинской области
Предоставляется в электронном варианте в редакторе MicrosoftWord (формат.doc) и в оригинале с подписью участника.
| 1. | ФИО | |
| 2. | Номинация | |
| 3. | Дата рождения (ДД.ММ.ГГ) | |
| 4. | Полный адрес проживания (включая индекс) согласно паспортным данным | |
| 5. | Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) | |
| 6. | ИНН, номер свидетельства пенсионного страхования | |
| 7. | Сведения об учебе (Полное название образовательной организации, название факультета, специальность, курс, дата зачисления) | |
| 8. | Контактный телефон | |
| 9. | ||
| 10. | Аккаунты в социальных сетях (www.vk.com, www.twitter.com, www.facebook.com и др.) | |
| 11. | Являетесь ли Вы членом Российского Союза Молодежи (РСМ)? | |
| 12. | Опыт деятельности в студенческих и молодежных объединениях (перечислить название и период времени) |
На обработку своих персональных данных в порядке, установленном Законом РФ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласен (на).
______________________
(Подпись участника)
Информация о достижениях участника
Участником заполняются графы «Достижения», «Подтверждения», «Оценка».
В графе «Подтверждения» указывается вид и название документа (диплом, сертификат, фото, видеосюжет) или ссылки на ресурс, подтверждающих указанную в графе «Достижения» информацию и размещенных в портфолио участника.
Графа «Оценка» заполняется участником на основании Оценочной шкалы заявок (Приложение 3), учитывается организаторами на основании анализа подтверждающих достижения документов, размещенных в портфолио.
| Номинация «Интеллект года» | |||||||||||
| № | Критерий | Уровень | Достижения | Подтверждения | Оценка | ||||||
| Наличие научных публикаций за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | В научном издании образовательной организации | Ссылки на источник публикации (выходные данные) | |||||||||
| Во всероссийском научном издании, монографии | |||||||||||
| В международном научном издании | |||||||||||
| Участие в научных и научно-практических конференциях за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | На уровне образовательной организации | Ссылки на информационные ресурсы мероприятий, копии программ мероприятий, подтверждающих факт участия | |||||||||
| Регионального уровня | |||||||||||
| Межрегионального/ Всероссийского уровня | |||||||||||
| Международного уровня | |||||||||||
| Наличие патентов на результаты научной деятельности | Копии патентной документации | ||||||||||
| Работа в составе научного студенческого коллектива/ центра/лаборатории за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Письмо руководителя научного коллектива | ||||||||||
| Победа в грантовых программах и конкурсах для молодых ученых за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Документальное подтверждение участия | ||||||||||
| Участие в общественных проектах, направленных на популяризацию науки и интеллектуального досуга | Ссылки на информационные ресурсы, положения о проектах | ||||||||||
| Отсутствие академической задолженности | Обязательное условие | Скан-копия зачетной книжки за 2 последние года/диплом бакалавриата | |||||||||
| Итоговая оценка | Суммарный балл оценок | ||||||||||
| Номинация «Творческая личность года» | |||||||||||
| № | Критерий | Уровень | Достижения | Подтверждения | Оценка | ||||||
| Участие в творческих мероприятиях для студенческой молодежи за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | На уровне образовательной организации | Дипломы лауреатов. Программы мероприятий | |||||||||
| Регионального уровня | |||||||||||
| Межрегионального/ Всероссийского уровня | |||||||||||
| Международного уровня | |||||||||||
| Победа в творческих конкурсах для студенческой молодежи за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | На уровне образовательной организации | Дипломы победителей | |||||||||
| Регионального уровня | |||||||||||
| Межрегионального/ Всероссийского уровня | |||||||||||
| Международного уровня | |||||||||||
| Наличие собственной творческой секции/школы для одаренной молодежи, созданной не позднее января 2015 г. | Положение о секции/школе. Отчет о деятельности. | ||||||||||
| Наличие наград за успехи в развитии студенческого творчества за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Награды, полученные от образовательной организации | Копия документов о присвоении наград | |||||||||
| Региональные награды | |||||||||||
| Федеральные награды | |||||||||||
| Проведение собственных творческих мероприятий (выставок/творческих презентаций/отчетных концертов) | Ссылки на источники публикаций о мероприятии, афиши и анонсы | ||||||||||
| Отсутствие академической задолженности | Обязательное условие | Скан-копия зачетной книжки за 2 последние года/диплом бакалавриата | |||||||||
| Итоговая оценка | Суммарный балл оценок | ||||||||||
| Номинация «Спортсмен года» | |||||||||||
| № | Критерий | Уровень | Достижения | Подтверждения | Оценка | ||||||
| Участие в спортивных мероприятиях за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Регионального уровня | Дипломы участников | |||||||||
| Всероссийского уровня | |||||||||||
| Международного уровня | |||||||||||
| Победа в спортивных мероприятиях за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Регионального уровня | Дипломы победителей. Награды | |||||||||
| Всероссийского уровня | |||||||||||
| Международного уровня | |||||||||||
| Наличие сданных норм ГТО | Бронзовый значок | Подтверждающие документы | |||||||||
| Серебряный значок | |||||||||||
| Золотой значок | |||||||||||
| Наличие сданных спортивных разрядов/спортивных званий | Юношеский разряд | Подтверждающие документы | |||||||||
| Взрослый разряд | |||||||||||
| КМС | |||||||||||
| МС | |||||||||||
| МСМК | |||||||||||
| Участие в общественных проектах, направленных на популяризацию спорта и ЗОЖ за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Положения о проектах. Отчет о проекте | ||||||||||
| Наличие собственной спортивной секции/школы для одаренной молодежи, созданной не позднее января 2015 г. | Положение о секции/школе. Отчет о деятельности. | ||||||||||
| Отсутствие академической задолженности | Обязательное условие | Скан-копия зачетной книжки за 2 последние года/диплом бакалавриата | |||||||||
| Итоговая оценка | Суммарный балл оценок | ||||||||||
| Номинация «Журналист года» | |||||||||||
| № | Критерий | Уровень | Достижения | Подтверждения | Оценка | ||||||
| Наличие собственных публикаций, статей или видеосюжетов о событиях городского, регионального, российского или международного уровня за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | В СМИ образовательных организаций | Ссылки на публикации (копии публикаций) | |||||||||
| В региональных СМИ | |||||||||||
| В федеральных СМИ | |||||||||||
| В международных СМИ | |||||||||||
| Наличие наград за успехи в сфере студенческой журналистики за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Регионального уровня | Копии дипломов, ссылки на подтверждающие ресурсы | |||||||||
| Всероссийского уровня | |||||||||||
| Международного уровня | |||||||||||
| Наличие авторских журналистских проектов (телепередачи, колонки, сайты и т.д.) за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Подтверждающие документы | ||||||||||
| Реализация проектов, направленных по популяризацию молодежной журналистики, преподавательская деятельность в сфере журналистики за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | На уровне образовательной организации | Подтверждающие документы. Положения о проектах. Программы мероприятий | |||||||||
| Регионального уровня | |||||||||||
| Федерального уровня | |||||||||||
| Международного уровня | |||||||||||
| Наличие интернет-версии реализуемого журналистского проекта (блог, портал, канал на YouTube) | Ссылка на ресурс | ||||||||||
| Наличие основного СМИ, журналистом которого является участники Премии, созданного не позднее января 2015 г. | Обязательное условие | Письмо руководителя СМИ | |||||||||
| Отсутствие академической задолженности | Обязательное условие | Скан-копия зачетной книжки за 2 последние года/диплом бакалавриата | |||||||||
| Итоговая оценка | Суммарный балл оценок | ||||||||||
| Номинация «Доброволец года» | |||||||||||
| № | Критерий | Уровень | Достижения | Подтверждения | Оценка | ||||||
| Членство в добровольческой организации за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Активист | Положение об организации. Документы, подтверждающие статус претендента | |||||||||
| Руководитель группы/направления | |||||||||||
| Руководитель организации | |||||||||||
| Организация добровольческих проектов за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | На уровне образовательной организации | Положение о мероприятии. Ссылка на информационные ресурсы | |||||||||
| Муниципального уровня | |||||||||||
| Регионального уровня | |||||||||||
| Федерального уровня | |||||||||||
| Участие в проектах либо организация проектов по подготовке волонтеров за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | В качестве тренера/эксперта | Положение о мероприятии. Ссылка на информационные ресурсы | |||||||||
| В качестве организатора мероприятия | |||||||||||
| Наличие наград за успехи в сфере добровольчества за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Полученных от образовательной организации | Копии дипломов, ссылки на подтверждающие ресурсы | |||||||||
| Регионального уровня | |||||||||||
| Всероссийского уровня | |||||||||||
| Международного уровня | |||||||||||
| Наличие опыта привлечения ресурсов внешних организаций (гранты, спонсорские средства) | Спонсорские средства | Подтверждающие документы | |||||||||
| Грантовые средства | |||||||||||
| Реализованный проект за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Портфолио, подтверждающие документы, отзывы | ||||||||||
| Отсутствие академической задолженности | Обязательное условие | Скан-копия зачетной книжки за 2 последние года/диплом бакалавриата | |||||||||
| Итоговая оценка | Суматный балл оценок | ||||||||||
| Номинация «Студенческий лидер года» | |||||||||||
| № | Критерий | Уровень | Достижения | Подтверждения | Оценка | ||||||
| Работа в составе органа управления образовательной организации за период сентябрь 2014 г. – август 2015 г. | Документы, подтверждающие статус претендента | ||||||||||
| Победы органа студенческого самоуправления в конкурсах, направленных на развитие студенческого самоуправления, за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | На уровне образовательной организации | Документы, подтверждающие достижение | |||||||||
| Регионального уровня | |||||||||||
| Федерального уровня | |||||||||||
| Организация массовых проектов и мероприятий для студентов за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | На уровне образовательной организации | Положение о мероприятии. Ссылка на информационные ресурсы | |||||||||
| Муниципального уровня | |||||||||||
| Регионального уровня | |||||||||||
| Федерального уровня | |||||||||||
| Доля обучающихся образовательной организации, принимающих участие в мероприятиях органа студенческого самоуправления за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Менее 10 % | Положение о мероприятии. Ссылка на информационные ресурсы | |||||||||
| От 10 % до 50 % | |||||||||||
| Свыше 50 % | |||||||||||
| Членство в молодежных консультативно-совещательных органах по вопросам образования и молодежной политики за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Муниципального уровня | Документы, подтверждающие статус претендента | |||||||||
| Регионального уровня | |||||||||||
| Федерального уровня | |||||||||||
| Реализованный проект за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Портфолио, подтверждающие документы, отзывы | ||||||||||
| Высокая успеваемость. | Средний балл за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Скан-копия зачетной книжки за 2 последние года/диплом бакалавриата | |||||||||
| Отсутствие академической задолженности. | Обязательное условие | ||||||||||
| Итоговая оценка | Суммарный балл оценок | ||||||||||
| Номинация Гран-при «Студент года» | |||||||||||
| № | Критерий | Уровень | Достижения | Подтверждения | Оценка | ||||||
| Наличие побед в спортивных студенческих мероприятиях за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | На уровне образовательной организации – 1 балл | Документы, подтверждающие достижение претендента | |||||||||
| Регионального уровня – 2 балла | |||||||||||
| Федерального уровня – 3 балла | |||||||||||
| Международного уровня - 4 балла | |||||||||||
| Наличие побед в творческих студенческих мероприятиях за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | На уровне образовательной организации – 1 балл | Документы, подтверждающие достижение претендента | |||||||||
| Регионального уровня – 2 балла | |||||||||||
| Федерального уровня – 3 балла | |||||||||||
| Международного уровня - 4 балла | |||||||||||
| Наличие побед в научных студенческих мероприятиях за период сентябрь 2014 г. – август 2015 г. | На уровне образовательной организации – 1 балл | Документы, подтверждающие достижение претендента | |||||||||
| Регионального уровня – 2 балла | |||||||||||
| Федерального уровня – 3 балла | |||||||||||
| Международного уровня - 4 балла | |||||||||||
| Наличие собственных публикаций, статей или видеосюжетов о событиях городского, регионального, российского или международного уровня за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | В СМИ образовательных организаций – 1 балл | Ссылки на публикации (копии публикаций) | |||||||||
| В региональных СМИ – 2 балла | |||||||||||
| В федеральных СМИ – 3 балла | |||||||||||
| Членство в органах студенческого самоуправления за период сентябрь 2014 г. – август 2015 г. | Активист – 1 балл | Положение об организации. Документы, подтверждающие статус претендента | |||||||||
| Руководитель/координатор направления – 2 балла | |||||||||||
| Руководитель органа студенческого самоуправления не ниже факультетского уровня – 3 балла | |||||||||||
| Членство в молодежных консультативно-совещательных органах по вопросам образования, защиты прав обучающихся и молодежной политики за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | Муниципального уровня – 1 балл | Документы, подтверждающие статус претендента | |||||||||
| Регионального уровня – 2 балла | |||||||||||
| Федерального уровня – 3 баллов | |||||||||||
| Реализованный проект за период сентябрь 2013 г. – август 2015 г. | 2 балла | Портфолио, подтверждающие документы, отзывы | |||||||||
| Высокая успеваемость | Скан-копия зачетной книжки за 2 последние года/диплом бакалавриата | ||||||||||
| Отсутствие академической задолженности | Обязательное условие | ||||||||||
| Итоговая оценка | Суммарный балл оценок | ||||||||||
______________________
(Подпись участника)
