УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Курс оперативной хирургии
и топографической анатомии
Медико-диагностический факультет 4 курс
Утверждено на заседании кафедры
протокол №_____ от «____» 2006г.
ТЕМА: ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ НИЖНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ. ОПЕРАЦИИ НА
ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ.
Учебно-методическое пособие для студентов.
Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.
к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.
ассистент Якунина З.А.
ГОМЕЛЬ 2006г
I. Актуальность темы:
В хирургической практике наиболее частыми являются хирургические вмешательства на органах живота, а из оперативных вмешательств на органов нижнего этажа брюшной полости доминирует аппендэктомия. Поэтому изучение топографической анатомии органов нижнего этажа брюшной полости, а так же видов, способов и техники наложения кишечных швов, особенностей хирургических вмешательств на органах нижнего этажа брюшной полости является важным для дальнейшего изучения хирургической специальности.
II. Цель:
Изучить топографию органов нижнего этажа брюшной полости. Освоить принципы и технику наложения наиболее распространенных кишечных швов. Изучить технику операции аппендэктомии и некоторых оперативных вмешательств на тонкой и толстой кишке.
III. Задачи:
1. Изучить топографию тонкой и толстой кишки: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Варианты анатомического расположения червеобразного отростка, их прикладное значение. Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы нижнего этажа брюшной полости.
2. Изучить общие правила выполнения оперативных вмешательств на тонкой и толстой кишке: технику операции аппендэктомии, оперативные доступы к червеобразному отростку и способы его выделения, технику наложения свищей на тонкую и толстую кишку, наложения противоестественного заднего прохода.
3. Отработать технику наложения кишечных швов и межкишечных анастомозов на изолированном органокомплексе.
IV. Основные учебные вопросы):
1. Топография тонкой и толстой кишки: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
2. Варианты анатомического расположения червеобразного отростка, их прикладное значение.
3. Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы нижнего этажа брюшной полости.
4. Принципы и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка.
5. Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов.
6. Показания и техника выполнения резекции тонкой кишки.
7. Особенности резекции толстой кишки с учётом её уровня и кровоснабжения.
8. Принципы формирования кишечных трансплантантов для пластических целей.
9. Операция аппендэктомия. Оперативные доступы к червеобразному отростку и способы его выделения.
10. Показания и техника наложения свищей на тонкую и толстую кишку.
11. Способы и техника наложения противоестественного заднего прохода.
V. Вспомогательный материал по теме:
-изолированные органокомплексы
-хирургический инструментарий
-шовный материал
-учебные таблицы 34,36,37,47,139
VI. Вопросы для усвоения темы:
1. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости: тонкая кишка, ее отделы, покрытие брюшиной, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Брыжейка тонкой кишки.
2. Топографическая анатомия толстая кишка, ее отделы, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
3. Вариантная анатомия червеобразного отростка. Кровоснабжение, иннервация, отношение к брюшине.
4. Кишечный шов. Классификация, техника.
5. Аппендэктомия. Оперативные доступы к червеобразному отростку и способы его выделения.
6. Показания и техника наложения свищей на тонкую и толстую кишку
7. Способы и техника наложения противоестественного заднего прохода.
VII. Ответы на вопросы:
1. Топография тонкой и толстой кишки: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Отделы тонкой кишки: двенадцатиперстная, тощая и подвздошная.
Границей между двенадцатиперстной и тощей кишкой является двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, который расположен на боковой поверхности тела II поясничного позвонка слева.
Тощая кишка без чёткой границы переходит в подвздошную кишку. Общая длина тощей и подвздошной кишки около 6—7 м, отношение длины тощей кишки к длине подвздошной составляет 2:3. Тощая и подвздошная кишки расположены интраперитонеально, имеют брыжейку. Корень брыжейки тянется от левого края II поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения и имеет длину 15—23 см.
Для определения начальной часть тощей кишки пользуются приёмом Губарева: левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку с большим сальником, оттягивают их вперёд и вверх, правой рукой по натянутой брыжейке поперечной ободочной кишки проникают к левой поверхности тела LII и захватывают петлю кишки, лежащую на боковой поверхности поясничных позвонков; это должна быть начальная часть тощей кишки, в чём можно убедиться, обнаружив выше двенадцатиперстно-тощий изгиб, где петля кишки фиксирована к задней стенке живота.
Подвздошная кишка завершается илеоцекальным клапаном и одноимённым отверстием, которое открывается в толстую кишку. На свободном крае подвздошной кишки на расстоянии 40-100 см от илеоцекального клапана у взрослых и на расстоянии 15—20 см у новорождённых может быть обнаружено пальцевидное выпячивание — дивертикул Меккеля (2-3%).
Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок происходит за счёт ветвей верхней брыжеечной артерии, которая отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка и отдает 12—18 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, каждая из которых дихотомически делится и образуя дуги или аркады. Лимфоотток от тонкой кишки происходит в брыжеечные лимфатические узлы, расположенные в брыжейке тонкой кишки. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает по кишечному стволу в левый поясничный ствол и далее в грудной проток. Иннервация тонкой кишки: ветви блуждающего нерва (парасимпатические и чувствительные волокна), ветви верхнего брыжеечного сплетения, формирующегося за счёт сегментов ThX-XI спинного мозга.
Толстая кишка.
Длина толстой кишки в среднем равна 2 м, различают три части: слепую, ободочную и расположенную в полости таза прямую кишку.
Слепая кишка длиной 6-8 см расположена в правой подвздошной ямке, возможно, ее высокое и низкое положение. Слепая кишка может быть покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), в этом случае позади слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление, или с трёх сторон (мезоперитонеальное расположение), при этом её задняя стенка не имеет контактов с брюшиной и прилежит непосредственно к подвздошной фасции.
Ободочная кишка разделена на четыре части: восходящую, поперечную, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную кишку.
Восходящая ободочная кишка расположена вертикально от илеоцекального отверстия до правого изгиба ободочной кишки и имеет длину около 25 см. Лежит мезоперитонеально в желобке между квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Лишённая брюшины задняя стенка восходящей ободочной кишки покрыта заободочной фасцией.
Поперечная ободочная кишка расположена в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки и имеет длину около 50 см. Лежит интраперитонеально и имеет брыжейку. Поперечная ободочная кишка с брыжейкой делят брюшную полость на верхний и нижний этажи.
Нисходящая ободочная кишка тянется в вертикальном направлении от левого изгиба ободочной кишки до подвздошного гребня и имеет длину около 25 см. Нисходящая ободочная кишка лежит мезоперитонеально в желобке между большой круглой мышцей, квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Её задняя стенка покрыта заободочной фасцией. Нисходящая ободочная кишка граничит справа с левым брыжеечным синусом, а слева — с левым боковым каналом. Левый изгиб ободочной кишки спереди прикрывает левую почку.
Анатомические различия тонкой и толстой кишок:
У толстой кишки продольный слой мышечной оболочки распределен не равномерно, а представлен тремя лентами: свободной, сальниковой и брыжеечной лентой. Они имеют ширину около 1 см и наиболее выражены на слепой и восходящей ободочной кишках. Между ними образуются расширения, отделённые друг от друга перехватами. К лентам толстой кишки фиксированы сальниковые отростки. Голубовато-серый цвет у толстой и розоватый у тонкой кишки; большая толщина стенки у тонкой кишки; больший диаметр просвета у толстой кишки.
Сигмовидная ободочная кишка имеет длину около 40—50 см и тянется от уровня подвздошного гребня до уровня III крестцового позвонка, где переходит в прямую кишку. Расположена интраперитонеально, имеет брыжейку, подвижна, при пустой прямой кишке и мочевом пузыре спускается в малый таз.
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий.
Верхняя брыжеечная артерия и ее ветви, идущие к толстой кишке.
1. Подвздошно-ободочная артерия проходит в забрюшинном пространстве в проекции правого брыжеечного синуса к илеоцекальному углу и отдает: — артерию червеобразного отростка, проходящую в брыжейке червеобразного отростка;
— переднюю и заднюю слепокишечные артерии, кровоснабжающие слепую кишку;
— восходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии.
2. Правая ободочная артерия делится забрюшинно в пределах правого брыжеечного синуса на нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошноободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии соответственно.
3. Средняя ободочная артерия делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется дугой Риолана.
Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает толстую кишку от левого изгиба ободочной кишки до верхней трети прямой кишки, отходит от брюшной аорты на уровне IV поясничного позвонка.
Ветви нижней брыжеечной артерии:
1. Левая ободочная артерия направляется в забрюшинном пространстве в проекции левого брыжеечного синуса к нисходящей ободочной кишке и делится на:
— восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги;
— нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.
— сигмовидные артерии в количестве двух-четырёх проходят в брыжейке сигмовидной кишки и, разветвляясь, анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).
— верхняя прямокишечная артерия спускается вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.
Кровоотток от толстой кишки происходит по одноимённым с артериями венам, которые впадают в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены.
Лимфоотток от толстой кишки осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу артерий и затем в кишечный ствол, впадающий в поясничный ствол, и далее в грудной проток.
Иннервируют слепую, восходящую и поперечную ободочную кишки ветви блуждающего нерва, несущие предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна, и ветви верхнего брыжеечного сплетения, формирующегося за счёт малых внутренностных нервов, несущих предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна от сегментов ThX-XI спинного мозга. Поэтому боль, возникающая в аппендиксе и слепой кишке, иррадиирует в пупочную область. Иннервация нисходящей ободочной и сигмовидной кишок осуществляется тазовыми внутренностными нервами, несущими предузловые парасимпатические нервные волокна, и поясничными внутренностными нервами, отходящими от сегментов LI-II спинного мозга и несущими предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна, принимающие участие в формировании нижнего брыжеечного сплетения. Боль, возникающая в нисходящей или сигмовидной ободочной кишке, иррадиирует в паховую область и на бедро.
2. Варианты анатомического расположения червеобразного отростка, их прикладное значение.
Червеобразный отросток является непосредственным продолжением слепой кишки, поэтому его основание лежит у места соединения трех лент слепой кишки. Длина аппендикса в среднем равна 8—10 см. В подслизистой основе аппендикса имеются скопления лимфоидной ткани. Относительно слепой кишки аппендикс может занимать прямое, медиальное, нисходящее, латеральное, восходящее, ретроцекальное и ретроперитонеальное положение. Расположен интраперитонеально и имеет брыжейку.
При мезоперитонеальном положении слепой кишки и ретроцекальном расположении отростка последний может не иметь контактов с брюшиной, т.е. лежать в забрюшинном пространстве.
Канал червеобразного отростка открывается в просвет слепой кишки отверстием, имеет диаметр 6—8 мм у детей, но с возрастом существенно уменьшается, что создаёт предпосылки к обтурации просвета калом или вследствие отёка подслизистой основы с развитием аппендицита.
Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы нижнего этажа брюшной полости.
Брюшная часть аорты лежит на передней поверхности позвоночника, левее срединной сагиттальной плоскости, от XII грудного до IV поясничного позвонка, где делится на свои конечные ветви — правую и левую общие подвздошные артерии.
К брюшной части аорты прилегают: сзади тела ThXII —LIV; спереди пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; справа нижняя полая вена; слева левый надпочечник, внутренний край левой почки, поясничные узлы левого симпатического ствола.
От брюшной части аорты отходят следующие ветви:
1. Нижняя диафрагмальная артерия парная, отходит на уровне XII грудного позвонка и разветвляется на нижней поверхности диафрагмы.
2. Чревный ствол отходит на уровне ThXII несколько ниже предыдущей артерии и над верхним краем поджелудочной железы делится на селезёночную, общую печёночную и левую желудочную артерии.
3. Средняя надпочечниковая артерия парная, отходит на уровне LI.
4. Верхняя брыжеечная артерия непарная, отходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне LI.
5. Почечная артерия парная, отходит на уровне LI— LII.
6. Поясничные артерии в количестве четырёх пар отходят от боковых поверхностей аорты.
7. Артерия яичка (яичника) парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне LIII—LIV, спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы и у мужчин уходит в паховый канал в составе семенного канатика, а у женщин спускается в малый таз в связке, подвешивающей яичник.
8. Нижняя брыжеечная артерия непарная, отходит на уровне LIV.
Общая подвздошная артерия от бифуркации аорты тянется вниз и латерально до крестцово-подвздошного сочленения, где делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Ветви наружной подвздошной артерии:
-нижняя надчревная артерия направляется на переднюю брюшную стенку между поперечной фасцией и брюшиной, формируя латеральную пупочную складку, кровоснабжает ткани пупочной области, анастомозирует с верхней надчревной артерией;
-глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, направляется латерально вдоль паховой связки и гребня подвздошной кости, кровоснабжая мышцы брюшной стенки.
Внутренняя подвздошная артерия, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза.
Нижняя полая вена формируется на передней поверхности позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне IV—V поясничных позвонков при слиянии общих подвздошных вен и покидает полость живота через одноимённое отверстие диафрагмы.
В нижнюю полую вену впадают:
1. Поясничные вены — 4 парные вены;
2. Правая яичковая (яичниковая) вена, левая яичковая (яичниковая) вена впадает в левую почечную вену;
3. Почечные вены на уровне I—II поясничных позвонков;
4. Правая надпочечниковая вена, левая впадает в почечную вену;
5. Печёночные вены;
6. Нижние диафрагмальные вены.
Восходящие поясничные вены поднимаются по боковой поверхности тел поясничных позвонков и через щели в ножках диафрагмы проникают в грудную полость, где правая восходящая поясничная вена переходит в полунепарную, a левая — в непарную вену. Восходящие поясничные вены в поясничной области анастомозируют с поясничными венами и общими подвздошными венами.
4. Принципы и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка.
Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного аппарата — одна из наиболее распространённых операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
1. анастомоз конец в конец
2. анастомоз бок в бок
3. анастомоз конец в бок
4. анастомоз бок в конец
Основные требования к наложению анастомоза:
— ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;
— по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически,
— линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность.
Наиболее часто формируют анастомоз с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мультановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После формирования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом применяют один из вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.
Заканчивают формирование анастомоза наложением отдельных серозно-мышечных швов Ламбера. Восстановление кишечной непроходимости предпочтительнее производить по способу конец в конец, удаляя все патологически изменённые ткани и восстанавливая непрерывность кишки наиболее соответствующим как с анатомической, так и с функциональной точки зрения методом.
