Введение.
Лихорадка денге (костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь) – острая зооантропонозная арбовирусная инфекция, передающаяся трансмиссивно и протекающая в двух формах: 1. Классическая лихорадка денге (DF), имеющая благоприятный прогноз и развивающаяся при первичном инфицировании; 2. Геморрагическая/шоковая лихорадка денге (DHF/DSS), для которой свойственно развитие шока и геморрагического синдрома, развивается при повторном инфицировании другим серотипом вируса иммунных лиц. Как правило, эта форма денге встречается у детей в эндемичных регионах. Лихорадка денге распространена в тропиках и субтропиках, что связано с ареалом обитания комаров – переносчиков вируса. Широкое распространение, высокая заболеваемость с развитием эпидемий и значительной летальностью ставят лихорадку денге в ряд инфекций мирового значения. В последние полвека заболеваемость денге увеличилась в 30 раз. По последним оценкам ВОЗ, ежегодно 2,5-3 миллиарда человек подвергаются риску заражения денге, заболевают 50-100 млн. человек, из них около 500 000 больных переносят тяжелую денге, 20 000 больных погибают. В настоящее время лихорадка денге является эндемической более чем в 100 странах Африки, Америки, Восточного Средиземноморья и Западной части Тихого океана. Более 75% больных регистрируются в Американском регионе (Центральная и Южная Америка, Карибский бассейн), Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, а темпы распространения лихорадки приобрели угрожающий характер. «Современная денге» стремительно «осваивает» новые территории. Благодаря быстрому перемещению людей и товаров, урбанизации и изменению климатических условий население рискует заразиться денге вне традиционных тропических и субтропических зон ее распространения. Эксперты ВОЗ предупреждают об угрозе вспышки денге в Европе. В 2010 г. случаи местной лихорадки денге впервые были зарегистрированы во Франции и Хорватии. Вспышка денге осенью 2012 г. на о. Мадейра охватила более 1800 человек, а завезенные случаи были выявлены в пяти других странах Европы, помимо континентальной Португалии.
Этиология и эпидемиология Возбудитель денге (DENV) относятся к арбовирусам семейства Flaviviridae рода Flavivirus и имеет достаточно сложную структуру. РНК вируса кодирует три структурных белка: капсидный белок (С), предшественник мембраны/мембранный белок (PrM/M) и белок оболочки (E). Описаны семь неструктурных белков (NS) DENV: NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4ANS4B-NS5, ответственных за вирусную репликацию и играющих важную роль в патогенезе болезни. В разных географических зонах выделены несколько серотипов вируса денге (DENV-1-4), тесно связанных между собой. Очевидной зависимости клинических проявлений болезни от серотипа вируса не установлено. Gubler DJ. (1998) сообщил, что в большинстве случаев геморрагическая лихорадка денге (DHF) и шоковый синдром денге (DSS) развивается у пациентов, вторично инфицированных другим серотипом вируса. Однако денге может протекать в виде геморрагической лихорадки и шокового синдрома и при первичном заражении. В эндемических регионах DSS чаще развивается у пациентов, инфицированных вирусом DENV-2, в прошлом перенесших лихорадку денге (DF), вызванную другими серотипами DENV. Результаты клинических наблюдений подтверждены в экспериментах in vivo на обезьянах. В Малайзии и Индонезии описаны случаи тяжелого течения денге с поражением ЦНС (транзиторный парез с гипорефлексией; энцефалит с летальным исходом), вызванные серотипом DENV-3. Вирус инактивируется кипячением и обычными дезинфектантами. Ареал распространения заболевания – тропики и субтропики, ограниченные изотермами +10°С, на территориях от 35°ю.ш. до 35°с.ш. (в теплые годы летом до 45°с.ш.), на высоте не более 1000 м над уровнем моря, что соответствует ареалу обитания переносчика. Восприимчивость человека и обезьян к вирусу денге чрезвычайно высокая. Заражение происходит даже при однократном укусе самок комаров рода Aedes, главным образом, Aedes aegypti, обитающих в жилище и сохраняющих вирус пожизненно (1-4 мес). Нападают на человека днем; нуждаются в многократном кровососании, что увеличивает вероятность передачи возбудителя. Наиболее активны при температуре 25–28° С. Становятся заразными через 8–12 дней после кровососания в зависимости от температуры внешней среды. При температуре ниже 15°C теряют способность передавать вирус. Aedes albopictus, второй по значимости переносчик денге в Азии, распространился в Северную Америку и Европу благодаря международной торговли старыми шинами (среда размножения), товарообмену (например, торговля декоративным бамбуком) и способности быстро адаптироваться к новой среде (толерантность к температурам ниже нуля, гибернация и способность укрываться в микросредах). Больной человек и обезьяна становятся заразными за сутки до клинических проявлений болезни и в течение последующих 3-5 (максимум 12) дней. В тропиках циркуляция вируса происходит круглогодично; заболеваемость увеличивается после сезона дождей, когда возрастает численность переносчика. Имеется 3 варианта природной циркуляции вируса денге: 1) в джунглях между обезьянами через зоофильных комаров; 2) в сельских очагах на границе с дикой природой – через комаров, способных питаться как на животных, так и на людях; 3) в городских условиях между людьми через антропофильных комаров с формированием стойких антропонозных очагов. Человек заразен с последнего дня инкубационного периода и в течение первых 3 – 5 дней болезни. Классической лихорадкой денге на эндемичных территориях болеют местные дети и приезжие; в популяции доминируют субклинические и легкие формы. Геморрагическая/шоковая форма заболевания на эндемичных территориях обычно является детской болезнью, наибольшая заболеваемость отмечается у детей до года и в возрасте 3–4 лет. Среди приезжих тяжелые формы денге составляют около 1 %. Во время болезни и в течение 2–3 месяцев после выздоровления человек невосприимчив к заражению другими серотипами вируса денге. После перенесенной лихорадки денге развивается пожизненный типоспецифический иммунитет. Перекрестный иммунитет временный (1-3 года) Крупные эпидемии, при которых переболевает 60 – 70% (до 90%) населения, обычно связаны с заносом нового для данной территории варианта вируса или же с появлением больших неиммунных контингентов (военные, строители).
Общие подходы к профилактике.
Специфическая профилактика в настоящее время отсутствует. В процессе разработки находятся, по крайней мере, восемь вакцин против лихорадки денге: тетравалентная живая аттенуированная вакцина - в заключительной стадии клинических испытаний, другие - субъединичная вакцина и ДНК- вакцина – на начальном этапе клинических исследований. На этапе доклинических исследований находятся разработки векторной и инактивированной вакцин от денге. В 2013 году объявлено о завершении разработки убитой вакцины против всех 4 серотипов вируса. В 29 настоящее время проводятся ее клинико-эпидемиологические испытания. Ожидается лицензирование препарата в 2015 г.
Неспецифическая профилактика. Рекомендуются меры индивидуальной защиты от комаров (ношение одежды с длинным рукавом, использование репеллентов). Нельзя оставлять емкости с водой/для накопления воды рядом с жилищем, поскольку в них осуществляется выплод комаров- переносчиков. В эндемичном регионе место пребывания больного должно быть защищено от проникновения комаров Aedes (противомоскитные сетки на дверях, над кроватью, на окнах). В последние годы широкое распространение получили специальные сетки пропитанные инсектицидными средствами. На эндемичных территориях проводятся мероприятия, направленные на снижение плотности популяции переносчика ниже критического уровня, при котором циркуляция возбудителя прерывается (инсектициды, ларвоциды).
В Казахстане лихорадка денге – завозная экзотическая инфекция, которая мало знакома врачам. Классическая лихорадка денге является преобладающей формой среди завозных случаев и чаще имеет хороший прогноз. Геморрагическая/шоковая лихорадка денге у взрослых возможна при условии вторичного инфицирования не ранее чем через 2 месяца после первичной инфекции, встречается реже, однако в силу тяжести течения требует особого внимания. Рекомендуется обследование на вирус денге лихорадящих больных, вернувшихся их эндемичных регионов, целесообразна госпитализация таких пациентов в инфекционные стационары.
За 12 месяцев 2012 года случаев геморрагической лихорадки Денге среди населения Ауэзовского района г.Алматы не зарегистрировано, хотя в январе текущего года в УГСЭН по Ауэзовскому району поступили сведения о лицах (отдыхавших в Тайланде), находившихся в контакте с заболевшим лихорадкой Денге, за которыми немедленно было установлено медицинское наблюдение в течение 15 дней.
В целях предупреждения заноса возбудителя из-за рубежа, защиты населения от заражения геморрагической лихорадки Денге специалистами отдела эпидемиологического надзора УГСЭН по Ауэзовскому району были проведены совещания с руководителями туристических фирм, выданы письма с рекомендациями.
Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения мероприятий.
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента. С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04). 5.1.3.1 Клинические методы исследования При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге, факт укуса комара). При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие сыпи. Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита). Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.
Лабораторные методы исследования. Не проводят.
Инструментальные методы исследования. Не проводят.
Специальные методы исследования. Не проводят.
Лечение в амбулаторных условиях.
В амбулаторных условиях осуществляется лечение с легкими формами лихорадки денге отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного.
Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях.
Не медикаментозная помощь направлена на: ñснижение температуры тела; ñпредупреждение развития осложнений.
Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на: ñснижение температуры тела; ñпредупреждение развития осложнений.
Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола.
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками лихорадки денге, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению лихорадки денге; б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом
Критерии и признаки определяющие модель пациента.
1. Категория возрастная – взрослые.
2. Пол – любой.
3. Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге лихорадки денге, факт укуса комара).
4. Наличие лихорадки.
5. Наличие интоксикационного синдрома.
6. Наличие экзантемы.
7. Степень тяжести – любая.
8. Вне зависимости от осложнений.
При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге, факт укуса комара). При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие сыпи. Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита). Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.
