Эталоны ответов по хирургии

В.М.Субботин, М.И.Давидов, О.Е.Никонова

 

Ситуационные задачи по хирургии и урологии

Методические рекомендации.

Пермь 2015

Авторы: Субботин Вячеслав Михайлович – заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 с курсом урологии ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А.Вагнера Минздрава РФ, профессор, доктор медицинских наук;

Давидов Михаил Иванович – доцент кафедры факультетской хирургии №1 с курсом урологии ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А.Вагнера Минздрава РФ, кандидат медицинских наук;

Никонова Ольга Евгеньевна – ассистент кафедры факультетской хирургии №1 с курсом урологии ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А.Вагнера Минздрава РФ, кандидат медицинских наук.

Рецензенты:

Н.А. НИКИТИН – заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздрава РФ, профессор, доктор медицинских наук.

Л. П. КОТЕЛЬНИКОВА – заведующая кафедрой хирургии ДПО, ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А.Вагнера Минздрава РФ, профессор, доктор медицинских наук.

 

Методические рекомендации предназначены для студентов 4 курса лечебного факультета для занятий по факультетской хирургии и урологии.

 

 

Печатается по решению Ученого совета Пермского государственного медицинского университета им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.

 

© Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А.Вагнера, 2015

ПРЕДИСЛОВИЕ

Программа по факультетской хирургии и урологии на 4-ом курсе лечебного факультета включает в себя следующие темы: острые заболевания органов брюшной полости, наружные грыжи и их осложнения, осложнения язвенной и желчнокаменной болезней, актуальные вопросы колопроктологии, вопросы частной урологии, некоторые онкологические заболевания и другие.

Студентам в течение двух семестров необходимо усвоить большой объем информации по хирургии и урологии, который включает знание патогенеза, клиники заболевания, дифференциальной диагностики, современных лабораторных и инструментальных методов исследования, рациональных способов лечения больных.

Этому способствуют ситуационные задачи, которые составлены с учетом программы по хирургии и урологии на 4-ом курсе лечебного факультета.

Решение задач во время практических занятий и семинаров, самостоятельной подготовки к ним является обязательным элементом педагогического процесса. Это позволяет вырабатывать у студентов необходимое клиническое мышление, что необходимо для своевременного принятия решения по оказанию реальной помощи больному.

 

Заведующий кафедрой

факультетской хирургии№1 с курсом урологии,

Д.м.н., профессор В.М.Субботин

 

 

Ситуационные задачи по хирургии.

Задача №1.

Больная 65 лет, пенсионерка. Утром после завтрака появились острые боли в эпигастральной области с иррадиацией болей в грудь слева, в левом подреберье, в левую подвздошную область и спину. Тошнота, рвота съеденной пищей и желчью. Дважды был жидкий стул без патологических примесей. Поведение больной беспокойное.

Объективно: общее состояние средней тяжести, холодный пот. Ожирение 2-3 ст. Со стороны сердечно - легочной системы выраженной патологии не найдено. АД 180\95, пульс 80 в 1 мин. Живот умеренно вздут. Определяются синюшно-багровые пятна на боковой поверхности живота. Перистальтика ослаблена. При пальпации - напряжение в эпигастрии, больше в левом подреберье. Печень, желчный пузырь не определяются. Слабоположителен с-м Щеткина - Блюмберга в левой половине живота. Мочеиспускание не нарушено. Температура 36,8 гр., лейкоцитоз 10,8*10³ \л, диастаза мочи 200.

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки диагноза?

3. План лечения.

Задача № 2

Больной, 28 лет. Заболел 3 дня назад. Заболевание началось с болей в эпигастрии, переместившихся позднее в правую подвздошную область, тошнило, однократно была рвота. Никуда не обращался, боли стихли, но сегодня возобновились в правой подвздошной области, поднялась температура до 38 гр., газы стали плохо отходить, стул задержан. Имеется общая слабость, потливость.

При осмотре: живот болезненный в правой подвздошной области, где определяется плотное болезненное опухолевидное образование, подвижное, без четких границ. Положителен с-м Щеткина - Блюмберга. Температура 38,6 С.

1. Диагноз?

2. Какова ваша тактика?

Задача №3.

В поликлинику обратился больной 60 лет с жалобами на боли в области желудка, пониженный аппетит, слабость, потерю массы тела, снижение работоспособности. Более 20 лет болел язвой желудка. В последний год характер болей изменился, они стали менее интенсивными, мало зависящими от приема пищи (как наблюдалось ранее), периодически отмечает отрыжки тухлым яйцом или воздухом.

Обьективно: несколько пониженного питания, бледноват, живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. Пальпаторно патологии не выявлено. Температура 36,6 гр.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие исследования помогут установить диагноз?

3. Ваши рекомендации больному?

Задача №4

Больная 43 лет поступила в клинику с жалобами на раздражительность, дрожание пальцев рук, плаксивость, наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, значительное похудание за последнее время. Общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы бледно - розового цвета. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД 130\90 мм.рт.ст. Тоны сердца глуховатые, в легких жесткое дыхание, со стороны органов брюшной полости патологии не найдено. На передней поверхности шеи определяется образование, смещаемое при глотании. При пальпации обнаружено, что щитовидная железа диффузно увеличена, безболезненна. Основной обмен +30%

1. Каков ваш диагноз?

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Каковы врачебные рекомендации по лечению?

Задача №5.

Вратарь 22 лет получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на резчайшие, нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен. Выражен акроцианоз. Покрыт липким потом, пульс слабого наполнения, АД - 140/40 мм.рт.ст. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болез­ненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4,5. 10*12 в I мкл_, гемоглобин - 140 г/л.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика лечения?

Задача №6.

У больной с 20-недельной нормальной протекающей беременностью появились ноющие боли в правой подвздошной области, тошнота. Стул и мочеиспускание в норме. Температура нормальная. Язык чистый, влажный. При пальпации правой подвздошной области определяется локальная болезненность. Напряжения мышц нет. Положительный симптом Ситковского. Больная отмечает, что и до беременности в течение 2-ух лет у нее периодически появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил никакой патологии.

1. Каков ваш диагноз

2. Тактика лечения?

Задача №7.

У больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб, узел размером 3х3 см. Все годы зоб не причинял беспокойства. За последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. Больная отмечает ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость. При пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная. Образования ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и уплотнены.

1. Диагноз.

2.Лечение.

Задача №8.

Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток расширен. Желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни.

1. В чем заключается оперативное пособие непосредственно на поджелудочной железе.

2.Необходимо ли вмешательство на желчных путях?

Задача №9.

Вы оперируете больную с острым флегмонозным калькулезным холециститом. После холецистэктомии вы произвели холангиографию на операционном столе и убедились, что в желчных протоках камней нет. Во время операции обратили внимание на значительное увеличение поджелудочной железы, и, вскрыв сальниковую сумку, увидели, что поджелудочная железа отечна, а на брюшине, покрывающей ее, большое количество бляшек жирового некроза. Вы обратили внимание, что в брюшной полости имеется небольшое количество жидкости геморрагического характера.

1. Как вы расцениваете обнаруженные в брюшной полости изменения?

2. Что следует предпринять во время операции?

Задача №10.

Женщина 25 лет перенесла тяжелую форму фолликулярной ангины. Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Почувствовала себя здоровой. Но через 2 дня вновь поднялась температура до 38 С, и появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась. Стала плотной, резко болезненной. Кожа над ней гиперемирована. Появилась тахикардия, раздражительность, потливость. Лейкоцитов в крови – 14,0х10³ в 1 мкл, СОЭ – 30 мм/ч. Основной обмен +25.

1. Ваш диагноз.

2. Тактика лечения.

Задача №11.

У кормящей женщины через 4 недели после родов появились колющие боли в левой молочной железе. Температура 39С, головная боль, чувство разбитости. Пропал аппетит. Кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая молочная железа увеличена в объеме, имеется лимфангит. При пальпации – диффузная болезненность, локальных инфильтратов, участков флюктуации не определяется.

1. Ваш диагноз.

2. Тактика лечения.

Задача №12.

Больная, 36 лет жалуется на покраснение и утолщение сосков. При
осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпика-
ми, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверх­ность
Сосок утолщен и плотен на ощупь.

1. Ваш диагноз.

2. Лечение.

Задача №13.

Больному 16 лет. Страдает хроническими запорами с детства. Постоянно пользуется слабительными, очистительными клизмами. За последний год стул появляется через 6-12 дней, в связи с этим потерял вес на 10 кг. При осмотре нижняя часть живота выпячивает­ся вперед, при пальпации определяется уплотнение размерами 30x30см, Положительный симптом "щелчка".

1. Диагностика.

2. Лечение.

Задача №14.

Из психиатрической больницы доставлен больной, который
сегодня сообщил врачу, что он 2дня назад проглотил английскую
булавку. Больной никаких жалоб не предъявляет, общее состояние
остается удовлетворительным, живот мягкий, безболезненный.
При рентгенологическом исследовании большая английская булав­ка
обнаружена в тонком кишечнике, она находится в закрытом
положении.

1. Что следует предпринять?

Задача №15.

У незамужней женщины, 32 лет, периодически 3 года назад ста­ли появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальный период. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изме­нены. В верхненаружном квадранте левой молочной железы обнаруживает­ся плотный узел без четких контуров размером 3 х 2 см. Узел плотно-эластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптом Кенига отрицательный. В положении больной лежа, узел пальпируется менее четко. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

1. Какое заболевание у больной. 2. Лечение.

Задача №16.

В срочном порядке Вам пришлось оперировать больную 56 лет по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние больной сред­ней тяжести. До операции предполагалась спаечная непроходимость, но при осмотре брюшной полости обнаружена опухоль слепой кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10x8 см, подвижна. Ниже ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишечным содержимым и газами.

1. какое оперативное пособие показано в данном случае.

Задача №17.

Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемлённой пахово-мошо­ночной грыжи. При ревизии кишечника ущемлённая петля оказалась нежи­знеспособной. Была произведена резекция кишечника.

1. Что заставляет считать ущемлённую кишку нежизнеспособной?

2. На каком расстоянии от границы некротизированного участка следу­ет резецировать кишку в дистальном и проксимальном направлениях?

Задача №18.

Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3стадии. Основной обмен +50%. Больная разд­ражительна, плаксива. Отмечает потерю в массе за полгода на 6 кг. Пульс 132 в мин. Направлена в клинику для операции.

1. Какая операция показана больной?

2. Какая необходима предопе­рационная подготовка?

3. Что явится критерием, определяющим готов­ность больной к операции?

4. Какое следует применить обезболива­ние?

Задача № 19.

Больная, тучная женщина, 78 лет, поступила на 3-й день от начала заболевания – приступ острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20 лет. Приступы частые и протекают тяжело, однако, учитывая возраст больной, а главное наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения II б стадии, хроническая почечная недостаточность и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря.

1. Какова должна быть тактика хирурга?

Задача №20.

У больной, 49 лет, после приема обильной мясной, жирной и острой пищи внезапно появился приступ жесткой опоясывающей боли в эпигастральной области, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При пальпации эпигастральной области умеренная болезненность. Диастаза мочи 2000 ед. проводимое консервативное лечение в течении суток привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, легкая болезненность в эпигастральной области еще оставалась. Симптомов раздражения брюшины не выявлялось. Диастаза мочи не определяется.

1. Ваш диагноз.

2. Ваша тактика лечения.

Задача №21.

Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен 30 %. При физикальном исследовании никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы размером 5Х5 см с четкими границами. Легочная ткань прозрачна.

1.Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

2.Ваша тактика в лечении больной.

Задача №22.

У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался в течение 2 мес. Больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров малоболезненное плотноэластическое образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялись. Температура нормальная, лейкоцитов в крови 5,6 х 10³ 1 мкл.

1. Ваш диагноз

2. Тактика лечения.

Задача№23.

Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся неделю назад. Сначала возникла сильная боль в эпигастральной области, была однократно рвота, температура 37,6 С. затем боли локализовались в правой подвздошной области и значительно стихли, но не исчезли. Стул был нормальный.

При осмотре: язык влажный, температура нормальная, отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет. Положительный симптом Ситковского и Ровсинга. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Никаких образований в брюшной полости не определяется. Лейкоцитоз в крови 8,0 х 10³ 1 мкл. Анализ мочи без особенностей.

1.Ваш диагноз

2.тактика лечения.

Задача №24.

У ребенка 6 лет часто появляются боли в животе, больше в правой подвздошной области. Боли довольно сильные, иногда сопровождаются рвотой. Температура тела нормальная. Стул и мочеиспускание не нарушены. Язык чист, влажен. Живот мягкий, безболезненный. На высоте болей определяется небольшая болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5,6 х 10³ 1 мкл. Эозинофилов 6%.

1. Какие заболевания нужно дифференцировать?

2. Какие дополнительные исследования следует провести?

Задача №25.

У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождается рвотой, повышением температуры до 38,5º С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, новокаиновая блокада) не дают в течение 3 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0 до 18,0 х 10³ 1 мкл.

1.Ваш диагноз.

2.Тактика лечения.

Задача №26

У больного 65 лет установлен диагноз рака прямой кишки на 7 см от анального канала, занимающего 2/3 окружности.

1.Каков объем оперативного вмешательства возможен данному больному?

Задача №27.

Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который ночью был оперирован дежурным врачом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от боли, которая носит постоянный характер. Дыхание частое, поверхностное - грудного типа, животом больной не дышит. Язык сухой. Пульс 120 в минуту. Живот напряжен, даже легкое прикосновение вызывает резкую болезненность. Перистальтика почти не выслушивается, в то же время больной говорит, что вскоре после операции трижды был жидкий стул. Температура 39 С.

Симптом Щеткина-Блюмберга разлитой, резко выражен. Печеночная тупость определяется, жидкости в брюшной полости нет. К больному был вызван оперирующий хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание необычная тусклость брюшины, выпота в брюшной полости не было. Макроскопически им был поставлен диагноз флегмонозного аппендицита.

1.Что происходит с больным?

2.Какова должна быть хирургическая тактика?

Задача №28.

Подросток 15 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на резкие боли в мезогастрии, многократную рвоту, вздутие живота, жидкий стул. Боли появились 2 дня назад после обильной пищи. Раньше подобные боли повторялись 3 раза, но проходили самостоятельно после очистительной клизмы.

Общее состояние средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония. Температура 37,5С, лейкоцитоз 9,0 х 10³ 1 мкл. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется тугоэластическое образование справа от пупка, размерами 3х6 см, умеренно подвижное. Перитонеальных симптомов нет.

1.Какое заболевание у больного?

2.Какова тактика врача?

Задача № 29.

Больной 43 лет болен 3 мес. Появилась дисфагия, которая посте­пенно нарастает. Отмечает значительную потерю в массе, слабость, не­домогание, анемию.

1.Ваш диагноз.

2.Какие исследования сделать для уточнения диагноза?

Задача №30.

Мужчина, 39 лет, проснулся ночью от резких болей в животе. Боли постоянные, вскоре появилась рвота, которая повторялась 4 раза через два часа, запах рвотных масс приобрел каловый залах. Больной госпитализирован. Состояние тяжелое, черты лица заострены, кожные покровы цианотичны, пульс слабый, 112 уд. АД 90/60 мм.рт.ст. Температура нормальная. Больной беспокоен, кричит от болей, меняет положение в постели. Рвота повторяется, стула нет, газы не отходят. Язык сухой, живот мягкий, асимметричный, в правой половине пальпируется с нечеткими контурами уплотнение 15 х 20 см малоподвижное, бо­лезненное. Определяется шум плеска, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Положительные симптомы: "Обуховской больницы", Цаге-Мантейфеля.

1. Ваш диагноз.

2. Ваша тактика

Задача № 31.

Больной64 лет с механической желтухой оперирован с подозрени­ем на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжён.

1. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

Задача № 32.

В приёмное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в те­чение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не уда­лось. Состояние больного ухудшилось, и он решил обратиться в клинику, Во время гигиенической ванны в приёмном отделении грыжа Самопроизво­льно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 час был доставлен вновь, уже с явлениями пери­тонита.

1. В чем состоит ошибка врача?

2. Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи, и какая должна быть соответственно тактика врача?

Задача № 33.

У больного с чётко ограниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе ле­чения состоянием на 5-е сутки поступления и на 10-в сутки от начала заболевания внезапно появились сильные боли в животе, температура ста­ла повышаться, появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим. Была од­нократная рвота. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижности при дыхании, определяется симптом Щёткина-Блюмберга. Лейкоцитоз возрос с 10, 0 до 18, 0.

1. Какое осложнение наступило у больного?

2. Что следует предпринять?

Задача № 34.

У больного, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва
двенадцатиперстной кишки, стала постепенно повышаться температура, и
появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании.
При осмотре отмечается, что мягкие ткани в правом подреберье как бы
выбухают, кожа здесь несколько пастозна. При пальпации определяется
значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом
подреберье, здесь же выявляется слабоположительный симптом Щёткина-Блюмберга. Температура 38,5- 39°С, носит гектический характер. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. При рентгенологическом исследовании: в пра­вом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость, правый купол диафраг­мы ограниченно подвижен.

1.Какое осложнение развилось у больного и как его лечить?

Задача № 35.

Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запа­хом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря.

1. Почему это произошло?

2. Как закончить операцию?

3. Как избежать подоб­ных осложнений?

Задача №36.

Больная, 56 лет, поступила с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Состояние удовлетво­рительное. Температура 38,1°С. Пульс 92 мин. Живот болезнен в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Больная лечи­лась консервативно. Внезапно состояние резко ухудшилось; появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появи­лись одышка и рвота, температура повысилась до 40°С. Пульс стал 120 в мин. Лейкоцитоз увеличился с 9,9 - 10³ до 25,0 * 10³ в I мкл. Жи­вот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симп­том Щёткина-Блюмберга во всей правой половине живота.

1. Что произошло с больной?

2. Какова должна быть тактика хирурга?

 

Задача № 37.

У больной 32 лет во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, никаких макроскопических изменений в отростке не найдено. При ревизии брюшной полости обнаружено большое количество увеличенных от 0,5 до 3 см лимфатических узлов в брыжейке тонкого кишечника.

1.Какое заболевание у больной?

2.Существуют ли отличительные признаки этого заболевания?

3.Как следует поступать во время операции?

Задача №38.

У больной с 35-недельной беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,8 С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоциты крови 16,0 *10³ мкл. В моче следы белка.

1. Диагноз. 2.Лечение.

Задача № 39.

У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые, как бы опоясывая, отдавали в спину. Температура оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре выявлялась небольшая болез­ненность в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомов раздраже­ния брюшины нет. Диастаза мочи 4096 ед. Консервативные мероприятия /паранефральная двусторонняя блокада, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение парентерально большого количества жидкостей - физиологического раствора и 5 % раствора глюкозы /улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пульс до 120 в минуту, АД упало до 70/40 мм.рт.ст. Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза в моче стала 100.

1.Каким образом следует расценить течение заболевания и каковы должны быть тактика лечения?

Задача №40

Больная 50 лет поступила с жалобами на схваткообразные боль в животе, тошноту, рвоту. 12 часов назад после подъема тяжести почувствовала умеренные боли в животе. Одновременно с болями отметила появление опухолевидного образования в правой паховой области. Боли не стихали. Больная обратилась в здравпункт, ей были сделаны инъекции анальгетиков и спазмолитиков. Боли в животе несколько стихли, но через 2 часа приняли схваткообразный характер, появилась тошнота. Дома больная легла в постель, прикладывала холод к животу, но улучшения не наступало, появилась рвота. Врач скорой помощи доставил больную с диагнозом острой кишечной непроходимости.

1. Диагноз?

2. Находите ли ошибки в действиях медперсонала?

3. Лечение?

Задача №41.

Больной 42 года. В анамнезе варикозная болезнь правой нижней конечности. В течение недели острое респираторное заболевание. Внезапно появились резкие боли в области правого бедра, краснота и уплотнение по ходу варикозно- расширенной большой подкожной вены.

Объективно: на внутренней поверхности голени бедра варикозно-расширенные узлы. В средней трети бедра краснота. Уплотнение и резкая болезненность на протяжении 8-10 см. За последние сутки уплотнение распространилось вверх.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Задача № 42.

Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в
том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной
области отчётливо определяется плотной неподвижное образование размером 10 х 12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное
при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное,
перитонеальные симптомы не выражены.

1.Какой диагноз вы поставите?

2.Как будете лечить больного?

Задача № 43.

Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемлённой пахово-мошоночной грыжи через 2 ч после ущемления. Через 30 мин взят на операционный стол. Во время операции ущемлённая петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия, грыжевого мешка, так что состояние её не было определено.

1.Какими будут ваши дальнейшие действия?

Задача № 44.

У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших размеров напряженней флегмонозно изменённый желчный nyзырь. Он удалён. Общий желчный проток расширен до 3 см в диаметре. При холедохотомии удалены 2 камня I x I см и большое количество тём­ной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка.

1. Каким образом хирург должен закончить операцию?

Задача №45

У больного, 33 лет, не имевшего ранее каких-либо "желудочных" жалоб, наступила перфорация язвы желудка. При ревизии на операции обнаружено прободное отверстие 0,5 х 0,5 см на малой кривизне желуд­ка, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг.

1. Каков должен быть объём операции?

2. Какие рекомендации необходимо дать больному после выписки из хирургического стационара?

Задача № 46.

Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов
после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка.
При её ушивании выход из желудки резко суживался, что предвещало
развитие стеноза привратника.

1.Какое оперативное пособие вы примените в данном случае?

2. Как вы закончите операцию?

Задача № 47.

Больной 20 лет, шофер, ранее ничем не болевший, доставлен в приемное отделение коллегами по работе. В момент поднятия тяжести возникла острая боль в животе. Из-за боли не может громко говорить, лежит на правом боку с приведенными к животу коленями. Обращает на себя внимание страдальческое лицо пациента, покрытое каплями пота. Пульс 110 в 1 мин, ритмичный. Дыхание поверхностное. Живот напряжен, «как доска», в дыхании не участвует, при пальпации болезненный, больше в правой подвздошной области, где положителен с-м Щеткина - Блюмберга. Лейкоцитоз 12*10⁹\л.

1. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

2. Диагноз?

3. Лечение?

Задача № 48.

В приёмное отделение доставлен больной в бессознательном сос­тоянии; с периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За пос­ледний месяц резко похудел. При осмотре: больной истощён, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется шум плеска.

1.Какой диагноз может быть поставлен?

2.С чем связано состояние, в котором больной поступил?

3. Как следует лечить больного, начиная с момента поступления?

Задача №49.

У больной, 48 лет, после приема жирной пищи впервые появи­лись сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое пле­чо и лопатку. Поднялась температура до 38, 3° С, была, однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лей­коцитов в крови 12,0. 10³в I мкл. После назначения спазмолитиков, антибиотиков, новокаиновой блокады состояние улудшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и к концу 3-х суток полностью исчезло. Небольшая болезнен­ность оставалась в точке желчного пузыря. Лейкоцитов в крови ста­ло 6,0млн..

1. Ваш диагноз. 2. Дальнейшая тактика лечения.

Задача № 50.

Больной 34 лет поступил в клинику в экстренном порядке с диагнозом «желудочное кровотечение». Жалобы на резкую слабость, частую рвоту кровью. Из анамнеза установлено, что в детстве перенес болезнь Боткина. В последующем считал себя здоровым.

Объективно: бледен, покрыт липким потом. Пульс 100 в 1 мин., ритмичен, слабого наполнения. АД 90\60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот большой, на передней брюшной стенке видна венозная сеть («голова медузы»). Пальпируется край печени. Перкуторно определяется асцит. Во время осмотра имели место позывы на рвоту. При пальцевом осмотре прямой кишки обнаружен кал черного цвета.

1. Диагноз?

2. Тактика обследования и лечения?

Задача №51.

Больной был взят на операцию по поводу кишечной непроходимости. Было найдено, что имеется узлообразование тонкой кишки с сигмовидной. Жизнеспособность сомнительна.

1. Ваши действия?

Задача №52.

Женщина, 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмы­шечной области, которое в период менструального цикла становится неё более плотным и слегка болезненным. Образование округлой формы, диа­метром 4 см, мягко-эластической консистенции, имеет дольчатое строе­ние.

1. Какой может быть поставлен диагноз?

2. Что следует предпринять?

Задача №53.

Больной 40 лет поступил с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе и рвоту. Заболел накануне, появились боли в животе, которые постепенно усиливались и стали нетерпимыми. Три раза была рвота, газы не отходят. Стул был за сутки до заболевания.

При осмотре живот умеренно вздут, слегка напряжен, болезнен при пальпации во всех отделах. С-м Щеткина - Блюмберга отрицателен, но определяется «шум плеска» при сотрясении брюшной стенки. Перистальтика звучная, редкая, слышна на расстоянии. Язык сухой, пульс 140 в 1 мин., лейкоцитоз 5,3*10⁹\л, температура 36,8 гр.

1. Диагноз?

2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

Задача №54.

Больной 38 лет поступил в отделение третий раз за 2 года по поводу желудочного кровотечения язвенной этиологии. Применение комплекса консервативных мероприятий кровотечение быстро остановлено, и состояние больного стало лучше в течение недели, чем до наступления у него осложнения.

1. Какова ваша тактика в лечении этого больного?

Задача №55.

Больная 30 лет заболела остро 1 час назад. Появились резкие боли внизу живота, головокружение. Спустя час с момента заболевания при вставании с постели потеряла сознание. Пришла в себя в машине скорой помощи. Кружилась голова, тошнило, беспокоят боли внизу живота, больше справа, отдающие в прямую кишку, в промежность. Не может лежать, чувствует себя лучше в положении сидя.

Больная замужем, имеет одного ребенка. Последняя менструация 2 месяца назад. При осмотре живот напряжен, болезненный в гипогастрии, где положителен с-м Щеткина - Блюмберга. Бледна, холодный пот. АД 80\45 мм.рт.ст., пульс 110 в 1 мин., слабого наполнения, ритмичен.

1. Предварительный диагноз?

2. Нужны ли предварительные исследования, какие? Дифференциальный диагноз?

3. Лечение?

Задача №56.

В поликлинику обратилась больная 54 лет с жалобами на безболезненную плотную опухоль в правой молочной железе, которую обнаружила сама. У больной менопауза в течение 10 лет. Раньше ничем не болела. Была замужем, беременностей не имела.

Обьективно: в верхне- наружном квадранте правой молочной железы имеется плотная бугристая опухоль, не спаянная с кожей. При пальпации- безболезненная. В подмышечной области справа определяются увеличенные лимфатические узлы, слева- увеличенных лимфоузлов нет.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие исследование нужны для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

4. Какова тактика лечения подобных больных?

Задача № 57.

Поступила женщина 60 лет /менопауза более 10 лет/ с распадаю-­
щейся изъязвлённой раковой опухолью левой молочной железы, диаметром
11 см. Язва имеет зловонный запах. Подмышечные лимфатические узлы
значительных размеров, спаяны с кожей. При рентгенологическом исследовании
в лёгких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетворительное.

1. Определите стадию заболевания согласно международной и старой классификации.

2. Какова тактика лечения больной.

Задача № 58.

Девушка 18 лет поступила в приёмное отделение с жалобой на боли в правой подвздошной области. Боли начались внезапно 2 часа назад, распространились по всему животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой подвздошной области.

Больная отмечала головокружение, слабость, тошноту. Последняя мен­струация закончилась у нее 12 дней назад /была в срок/.

При осмотре отмечена бледность кожных покровов, температура нормальная. Пульс 100 в минуту. Язык чист, влажен. Живот мягкий, в правой под­вздошной области небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без отклонений от нормы. Лейкоцитов в крови 10, 0*10³, эритроцитов -3,1-10¹². Гемоглобин 100 г/л.

1. Ваш диагноз. 2. Тактика лечения.

Задача №59.

Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, когда больная проживала на Урале, и оно постепенно медленно увеличивается. При осмотре больная хо­рошего питания. Пульс 78'.Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации оваль­ной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой по­верхностью, размером 10x8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены.

1.Ваш диагноз

2. Тактика лечения.

Задача №60.

У больного, 16 лет, во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка.

1.К какому типу относится такая грыжа?

2. В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного?

Задача №61.

Вы оперируете в плановом порядке больного 40 лет по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. В грыжевом мешке содержимым оказались петли тонкого кишечника и часть слепой кишки с червеобразным отростком. Отросток не изменен, но фиксирован плоскосными спайками к слепой кишке.

1.Будете ли вы одновременно с грыжесечением производить аппендэктомию?

Задача №62.

Больной 72 лет произведена операция холецистэктомии по поводу острого флегмонозного холецистита. Состояние после операции стало быстро улучшаться, и через 5-7 дней она чувствовала себя вполне удовлетворительно. Беспокоило ее лишь наличие дренажной трубки и истечение желчи.

1.Какие показатели необходимо учитывать для определения сроков удаления трубки?

2.Как удаляется трубка?

3.Требует ли имеющийся наружный желчный свищ специального закрытия?

Задача №63.

Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в правой подвздошной области, которые появились у него сутки назад. Диспепсических расстройств нет. Температура нормальная. Ранее никогда подобных болей не отмечал. Ничем не болел. При осмотре: язык суховат, пульс 80 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. В правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровсинга и Ситковского не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Лейкоцитов в крови 6,1х10³ в 1 мкл. В моче изменений нет.

1.Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача №64.

У молодой женщины внезапно возникли боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной удовлетворительное, температура 38,8 С, пульс 100 в минуту, язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой подвздошной области – резкая болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней половине живота. Симптом Ровинга положителен, симптом Ситковского- отрицателен, но при малейшем движении больной боли в животе усиливаются. Лейкоцитов в крови 12,3х10³ в 1 мкл.

1.Какое заболевание вы предположили?

2.Как лечить больную?

Задача №65.

У больного 25 лет при операции выявлен разлитой гнойный перитонит, обусловленный перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки 36 часов назад. Язвенный анамнез – 7 лет, дважды были эпизоды желудочно-кишечного кровотечения. Сопутствующих заболеваний не имеет.

Какую операцию следует выполнить больному? Обоснуйте Вашу тактику.

 

 

Эталоны ответов по хирургии.

Задача №1.

1.Диагноз - острый панкреатит (триада Мондора – боль, рвота, метеоризм)

2. Для постановки диагноза – рентген, альфа-амилаза в моче, УЗИ, лапароскопия

3. План лечения. Консервативная терапия: инфузионная.терапия, голод, Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антибиотики- карбапенемы, цефалоспорины III,IV+метронидазол, октреотид, сандостатин.

Хирургическое лечение – лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.

При распространенном инфицированном панкреонекрозе –лапаротомия, некрэктомия, секвестрэктомия, резекция.

Задача №2.

1.Аппендикулярный инфильтрат.

2.Лапароскопия. консервативное лечение, антибиотикотерапия, физиотерапия, дальнейшее наблюдение после исследование толстой кишки.

Задача №3.

1.Рак желудка.

2.ФГС с биопсией, рентгеноскопия желудка с барием, УЗИ брюшной полости

3.После уточнения диагноза – плановое оперативное лечение.

Задача №4.

1.Узловой зоб, гипертиреоз.

2. УЗИ щитовидной железы, биопсия узла, определение гормонов крови: ТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину.

3. Оперативное лечение после предварительной консервативной терапии гормонами у эндокринолога.

Задача №5.

1.Учитывая характер травмы и клинические проявления, есть веские основания предположить у больного травму поджелудочной железы, с явлениями панкреонекроза.

2.Дообследование, УЗИ поджелудочной железы, лапароскопия. При подтверждении диагноза – срочная операция.

Задача №6.

Можно предположить наличие хронического рецидивирующего аппендицита. Лапароскопия. Больная подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Задача №7.

1.Рак щитовидной железы.

2.Необходима пункционная биопсия. Лечение – оперативное с последующей химио- или лучевой терапией.

Задача №8.

1. Необходимо вскрыть сальниковую сумку, затем широкими продольными разрезами листка брюшины обнажить поджелудочную железу; выполнить секвестрэктомию, дренирование сальниковой сумки.

2.Выполнить холецистэктомию; ревизировать желчные протоки – выполнить интраоперационную холангиографию; дренировать желчные пути - холедохостомия.

Задача №9.

1.жировой панкреонекроз.

2.необходимо вскрыть брюшину и ревизовать поджелудочную железу, выполнить холецистоэктомию. Затем тщательно осушить брюшную полость и дренировать общий желчный проток через пузырный проток или через отдельный разрез. Дренировать сальниковую сумку несколькими дренажами.

Задача №10.

1.Острый тиреоидит.

2.Лечение консервативное: глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

Задача №11.

1.Острый мастит.

2.Показано УЗИ молочной железы, при выявлении очага деструкции – оперативное лечение под общим наркозом.

Задача №12.

1.У больной, очевидно, имеется рак молочной железы (рак Педжета).

2. Необходимо выполнить пункционную биопсию железы, после чего радикальную мастэктомию.

Задача №13.

1.Рентгенография кишечника с контрастом, ирригография, колоноскопия, биопсия стенки кишки.

2. Оперативное.

Задача №14.

Предварительный диагноз: «Инородное тело желудочно-кишечного тракта».

В стационаре больному назначают обволакивающую пищу (полужидкие каши, пюре). Проводится ежедневный рентгенологический контроль за перемещением инородного тела.

Операция показана при появлении признаков перфорации кишечника.

Задача №15.

1.Мастопатия. Необходимо наблюдение гинеколога-эндокринолога. Обследование в другую фазу менструального цикла. Женщина относится к повышенному риску по развитию рака молочной железы.

2.Необходим контроль в динамике, УЗИ обследование. При необходимости маммографию, пункцию образования.

Лечение: консервативное – коррекция гормонального дисбаланса. Витамины по циклу. Биопсия. Операция - секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

Задача №16.

Поскольку больную оперируют в условиях развившейся острой кишечной непроходимости и состояние ее довольно тяжелое, операцию следует разделить на 2 этапа. Вначале удалить часть кишки с опухолью и наложить одноствольную колостому - и тем самым ликвидировать кишечную непроходимость. После улучшения состояния больной необходимо выполнить реконструктивный этап операции.

Задача №17.

1. О нежизнеспособности кишки говорит темный синюшно-багровый цвет кишки, не меняющийся и после 20-30 минутного согревания салфетками с теплым физиологическим раствором, введение новокаина в корень, брыжейки; отсутствие перисталь­тики и пульсации соответствующей артерии брыжейки.

2. Границы резекции должны быть: в проксимальном направлении отступя 40 см от участка некроза, в дистальном - на 15-20 см.

Задача №18.

1.Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

2. Прием мерказолила, антигистаминных средств, анаприлина, снотворных и успокаивающих препаратов. Перед операцией стероидные гормоны.

3. Приведение состояния больной к эутиреоидному или близкому к нему.

4. Эндотрахеальный наркоз.

Задача №19.

Больную следует оперировать в экстренном порядке. Должна быть выполнена операция наложения свища на желчный пузырь — холецистостомии. Однако, в случае обширного некроза стенки пузыря и наличия или угрозы перфорации выполняется холецистэктомия по жизненным показаниям.

Задача №20.

1.Острый панкреатит.

2.Необходимо продолжить консервативное комплексное лечение.

Задача №21.

1.Загрудинная токсическая аденома щитовидной железы.

2.Необходима сцинтиграфия железы с I 131, УЗИ железы. При безуспешности консервативной терапии – операция.

Задача №22.

1.У больной имеется водянка желчного пузыря.

2.При отсутствии противопоказаний показана холецистэктомия в плановом порядке.

Задача №23.

1.У больного резидуальная форма острого аппендицита.

2.В сомнительных случаях – лапароскопия, затем - срочная аппендэктомия.

Задача №24.

1.Следует дифференцировать заболевание между хроническим рецидивирующим аппендицитом и глистной инвазией.

2.Надлежит выяснить, не было ли случаев отхождения глистов у ребенка. Проверить наличие симптомов, характерных для аппендицита, исследовать кал на яйца глистов.

Задача №25.

1.У больного очередное обострение хронического рецидивирующего холецистита.

2.Выраженность клинической картины и отсутствие какого-либо эффекта от консервативного лечения являются показанием к операции холецистэктомии.

Задача №26.

Экстирпация прямой кишки, при неоперабельности – двуствольная колостома.

Задача № 27.

1.По всем данным, у больного имеется так называемый «сухой перитонит». Это крайне тяжелая форма перитонита, протекающая по типу сепсиса. Заболевание развивается быстро, иногда молниеносно. Прогноз плохой.

2.В комплексе лечебных мероприятий следует сочетать самое энергичное лечение перитонита и лечение сепсиса. Оно должно быть направлено на борьбу с инфекцией (антибиотики, препараты нитрофуранового ряда), с метеоризмом (декомпрессия желудка, тонкого и толстого кишечника, эпидуральный блок, а после стихания воспалительных явлений – введение гипертонического раствора хлорида натрия и прозерина, электростимуляция кишечника). Проводится профилактика пневмоний. Полноценное парентеральное питание больного.

Задача №28.

1.У больного острое расширение желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Лечение должно быть консервативным. Больному следует ввести постоянный зонд и активно аспирировать содержимое желудка. Если после опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки их моторная функция не восстановится, то следует ввести средства, тонизирующие мускулатуру желудка, выполнить эпидуральный блок и промыть желудок.

В дальнейшем больному надлежит произвести рентгеновское обследование желудка и тонкого кишечника для установления причины непроходимости.

Задача №29.

1.Рак пищевода.

2.Эзофагоскопия с биопсией, рентгенография пищевода с барием.

Задача №30.

1.Несомненно, что у больного клиника кишечной непроходимости, так как одновременно имеются признаки высокой и низкой кишечной непроходимости, состояние больного быстро и катастрофически ухудшается.

2.Больного необходимо экстренно оперировать. Выведение из шока и тщательное анестезиологическое обеспечение осуществляется уже по ходу наркоза и операции.

Задача №31.

Если позволяет состояние больного и квалификация хирурга, то можно выполнить панкреатодуоденальную резекцию. В противном случае следует ограничиться паллиативной операцией билиодигестивного анастомоза. У данного больного, учитывая переход опухоли на общий желчный проток, целесообразно наложить анастомоз между холедохом и тонкой кишкой по Ру.

Задача №32.

1.Врач совершил ошибку. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления длительно ущемленной грыжи должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга.

2.Если вправилась нежизнеспособная кишка, как это было у данного больного, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости больного следует оперировать. Разрез – срединная лапаротомия. Обязательно резецировать кишку в пределах здоровых тканей. В случае благополучного исхода после вправления нужно провести операцию грыжесечения в плановом порядке, не выписывая больного из стационара.

Задача №33.

1.У больного наступил прорыв абсцедирующего инфильтрата в свободную брюшную полость. Развился разлитой перитонит.

2.Необходимо срочное хирургическое вмешательство. Доступ через широкий аппендикулярный или лапаротомный разрез. Как правило, червеобразный отросток удалить не удается и при малейших трудностях делать этого не следует. Брюшную полость необходимо тщательно осушить. К инфильтрату или к культе отростка, если он был без затруднений удален, подвести тампон и дренаж. Проводить активное лечение перитонита.

Задача №34.

Все данные указывают, что у больного имеется поддиафрагмальный абсцесс. Поскольку гнойник располагается спереди, вскрывать его следует передним внебрюшинным доступом. Разрез производят спереди, параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см. Можно доступ сделать в 9 межреберье по Мельникову. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции. Последнюю вместе с брюшинным листком отслаивают тупо вниз. Таким путем доходят до гнойника вскрывают его и дренируют.

Задача №35.

1.У больного имелась скользящая грыжа, медиальной стенкой которой являлся мочевой пузырь.

2.При уточнении анатомических взаимоотношений рану мочевого пузыря закрыть двухрядным швом из срединного доступа. Ушить брюшину покрывающую мочевой пузырь. К месту ранения перчаточный выпускник. Наложить троакарную эпицистостому для постоянной катетеризации мочевого пузыря.

3.Избежать вскрытия органов можно при тщательной оценке пересекаемых органов, а так же выясняя детали анамнеза, указывающие на возможность скользящей грыжи.

Задача №36.

1.У больной произошла перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита. Она нуждается в срочной операции.

2. Во время операции следует произвести холецистэктомию, выполнить ревизию желчных протоков с интраоперационной холангиографией, с последующим уточнением плана операции. На заключительном этапе хирургического вмешательства к ложу пузыря следует подвести дренажную трубку и перчаточную резину.

Задача №37.

1. Скорее всего, у больной имеет место острый мезентериальный лимфаденит - мезаденит.

2. Заболевание не имеет четкой клинической картины. Характерным признаком считают боли при пальпации корня брыжейки, а также смещение болезненной точки вправо при поворачивании больного в положение на правом боку. Диагноз помогает поставить лапароскопия. Обнаружив увеличенные лимфатические узлы, необходимо тщательно осмотреть доступные обзору органы брюшной полости. Один лимфатический узел следует взять для биопсии. Некоторые хирурги связывают лимфаденит с острым аппендицитом и рекомендуют производить аппендэктомию.

Задача №38.

1.Диагноз: Острый деструктивный аппендицит.

2.Операция аппендэктомия. Пролонгирование беременности. Сохраняющая терапия при необходимости.

Задача №39.

У больного острый деструктивный панкреатит. Ухудшение состояния, несмотря на приводимые мероприятия, возможно свидетельствует о наступлении некроза поджелудочной железы. Больного необходимо срочно оперировать. В плане операции лапаротомия, рассечение желудочно-ободочной связки, вскрытие брюшины, покрывающей поджелудочную железу. При отграниченных некрозах железы показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы. Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки, мобилизацией ободочной кишки с дренированием забрюшинного пространства, декомпрессией желчных путей (наложение холецистостомы или наружное дренирование холедоха).

Задача №40.

1.Ущемленная паховая грыжа справа.

2.Да. Врачу из здравпункта надо было сразу вызвать скорую помощь, а не давать обезболивающие препараты.

3.Срочная операция. Решение вопроса о жизнеспособности ущемившегося органа.

Задача №41.

1.Восходящий тромбофлебит, флоттирующий тромб.

2. Срочная операция Троянова-Тренделенбурга.

Задача № 42.

1.Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат.

2. Строгий постельный режим. Холод на правую подвздошную область. Щадящая диета. Физиотерапия после исследования ободочной кишки. Антибиотикотерапия. Через 3 месяца – аппендэктомия в плановом порядке.

Задача №43.

Следует произвести обычное грыжесечение с пластикой пахового канала. Возможно выполнение лапароскопии. В случае малейшего сомнения в жизнеспособности ускользнувшей петли кишки следует произвести дополнительную срединную лапаротомию.

Задача №44.

Прежде всего, необходимо убедиться, что в протоках не осталось камней. С этой целью выполняют интраоперационную холангиографию. При наличии холедохофиброскопа - произвести осмотр протоков. После того как убедились, что камней не оставлено, в общий желчный проток через культю вводят дренаж по Пиковскому, плотно ушивая края раны протока вокруг дренажа.

Задача №45.

1.В данной ситуации оптимальной операцией будет ушивание язвы, возмлжна селективная ваготомия и пилоропластика.

2.После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное лечение у гастроэнтеролога, а затем курортное лечение.

Задача №46.

1.Язву следует ушивать, пользуясь методом тампонады сальником или тахокомбом.

2.В желудок нужно ввести зонд и провести его пальцами через привратник в двенадцатиперстную кишку. Язву ушивать на зонде. Брюшную полость необходимо дренировать, причем один из дренажей подвести к месту ушивания. В послеоперационном периоде лечить перитонит. Зонд после операции в желудке и двенадцатиперстной кишке следует держать возможно дольше. Через него можно кормить больного, и он же будет предупреждать рубцовое сужение привратника. Накладывать гастроэнтероанастомоз или производить пилоропластику, не говоря уже о резекции желудка, в условиях перитонита рискованно.

Задача №47.

1.Обзорная рентгенография брюшной полости (свободный газ в брюшной полости), лапароскопия.

2.Перфоративная язва желудка.

3.Срочная операция.

Задача №48.

1.У больного органический декомпенсированный стеноз привратника.

2.Коматозное состояние связанно с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные рвоты.

3.Следует госпитализировать пациента в стационар для предоперационной подготовки и последующего оперативного лечения осложнения язвенной болезни. Подготовка больного к операции должна включать введение белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания плазмы, а также ежедневное 3-кратное промывание желудка. Если стеноз вызван язвенной болезнью 12-ти перстной кишки или удалимой опухолью антрального отдела желудка, больному показана резекция желудка по Бильрот II или Ру, при раке-гастрэктомия. В случае неудалимой опухоли показана паллиативная операция (обходной гастроэнтероанастомоз).

Задача №49.

У больной острый холецистит. Поскольку подобный приступ возник впервые и под действием консервативного лечения быстро купировался, ставить вопрос о хирургическом вмешательстве не следует. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Больную через 10- 12 дней после купирования приступа нужно передать для лечения терапевту.

В дальнейшем рекомендовано санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты.

При согласии больной отсрочено возможно выполнение лапароскопической холецистэктомии.

Задача №50.

1.Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

2.ФГС, УЗИ, ОАК. Сначала остановка кровотечения консервативно, при продолжающемся кровотечении - установка зонда Блэкмора, остановка кровотечения эндоскопически.

Задача №51.

При малейшем сомнении в жизнеспособности кишок, составляющих узел, рекомендуется производить их резекцию, ни в коем случае не развязывая узла до момента наложения зажимов на брыжейку резецируемого участка кишки. При резекции вначале следует пересечь петлю тонкой кишки, захлестнувшую узел, резецировать тонкую кишку, наложить анастомоз между ее концами и только затем вернуться к вопросу о необходимости резекции толстой кишки. Если окажется необходимым, после резекции толстого кишечника его концы можно вывести на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода.

Задача № 52.

1.У больной имеется фибромиома молочной железы или аберрантная молочная железа.

2.Необходимо выполнить пункционную биопсию образования.

Задача №53.

1.Кишечная непроходимость.

2.Обзорная рентгенография брюшной полости, при показаниях с контрастом.

3.Панкреатит, холецистит.

Задача №54.

У больного язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Больному показано хирургическое лечение.

Задача №55.

1.Внематочная беременность.

2. Осмотр гинеколога, УЗИ малого таза, лапароскопия.

3. Оперативное, по возможности органосохраняющая операция.

Задача №56.

1.Рак правой молочной железы.

2. Маммография, УЗИ молочной железы, биопсия опухоли с гистологией.

3. Узловая мастопатия.

4. Комбинированное лечение (опративное + химиотерапия, лучевая терапия)

Задача №57.

1.У больной IV стадия рака молочной железы, стадия заболевания Т4N1М1.

2.Биопсия образования и, учитывая хорошее общее состояние больной, можно сделать мастэктомию с лимфаденэктомией с последующей лучевой и химиотерапией

Задача №58.

1.Наиболее вероятно, что у больной наступила апоплексия яичника.

2.В этом случае дифференциальному диагнозу может помочь пальцевое исследование прямой кишки (может быть нависание передней стенки), лапароскопия. Больной показана операция. Предпочтителен доступ – лапароскопический или нижняя срединная лапаротомия. Операция должна быть органосохраняющей (ушивание или резекция яичника), только при тотальном поражении яичника производят его удаление.

Задача №59.

1.У больной имеет место эндемический узловой зоб 2-3 степени без явлений тиреотоксикоза.

2.Больная подлежит оперативному лечению – энуклеации или резекции левой доли щитовидной железы.

Задача №60.

1.У больного врожденная косая паховая грыжа.

2.Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини, возможен ненатяжной способ пластики.

Задача №61.

В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэ