Сборник ситуационных задач
Дисциплина: Детская эндокринология
Обсуждены и утверждены на заседании кафедры
«___» 20 г. Протокол №____
Тема: Патология роста
Задача № 1
Мальчик 14 лет обратился с жалобами на задержку роста. Хронических соматических заболеваний не имеет. Отставание в росте отмечено в течение 2-х последних лет. Темпы роста 6-7 см/год. Рост родителей - средний.
Объективно: рост 145 см, масса тела 36 кг.
Телосложение правильное. По внутренним органам патологии не выявлено. Щитовидная железа не увеличена. Наружные половые органы сформированы правильно. Вторичные половые признаки: testis 6 мл, Р2 G2 A1
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Cоставьте план обследования.
3. Дифференциальная диагностика.
Эталон ответа к задаче № 1
1. Предположительный диагноз: Конституциональная задержка роста и пубертата.
В пользу данного диагноза свидетельствуют: отставание в росте с 12-летнего возраста, данные объективного осмотра: пропорциональное телосложение, 2 стадия пубертата по Таннеру.
2. План обследования должен включать:
n рентгенографию зон роста (определение костного возраста),
n ЭКГ,
n УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы (с целью исключения хронических заболеваний и пороков развития),
n Допплероэхокардиография (для исключения врожденных аномалий развития сердца),
n Биохимический анализ крови (печеночные, почечные маркеры, электролиты),
n Гормональный профиль: тиреоидные гормоны (ТТГ, св. Т4, Т3), половые гормоны (тестостерон, ЛГ, ФСГ),
n Общеклинические анализы крови, мочи.
3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:
- семейной низкорослостью,
- поздней формой врожденного гипотиреоза,
- соматогенной задержкой роста.
Задача № 2
Мальчик 10 лет обратился с жалобами на низкий рост. Отставание в росте отмечено с 3-х лет. Постоянно низкие темпы роста (3 см в год).
Объективно: рост 106 см, масса тела 22 кг.
Телосложение пропорциональное, мелкие черты лица, лицо округлое, небольшой избыток массы тела. По внутренним органам без особенностей. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке, объёмом 1 мл. Костный возраст соответствует 5 годам.
1. Предварительный диагноз?
2. Составьте план обследования и лечения.
3. Дифференциальная диагностика.
Эталон ответа к задаче № 2
1. Предположительный диагноз: Синдром Сильвера-Рассела
В пользу данного диагноза свидетельствуют: отставание в росте с раннего возраста, низкие темпы роста (3 см в год), выраженная задержка физического развития, мелкие черты лица, отставание костного возраста от паспортного на 5 лет.
2. План обследования должен включать:
n ЭКГ,
n УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы (с целью исключения хронических заболеваний и пороков развития),
n Допплероэхокардиография (для исключения врожденных аномалий развития сердца),
n Биохимический анализ крови (печеночные, почечные маркеры, электролиты),
n Общеклинические анализы крови, мочи,
n Стимуляционная проба с клофелином с целью подтверждения дефицита СТГ,
n Консультация генетика.
При подтвержденном СТГ-дефиците показана пожизненная терапия препаратами гормона роста.
3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:
- соматогенной задержкой роста,
- соматотропной недостаточностью.
Задача № 3
Мальчик 4,5 лет имеет задержку роста. Психо-моторное развитие – по возрасту. Рост 88 см (-3,5 SD). Темпы роста 3,5 см/год. Родился доношенным с весом 3370 г, длиной тела – 50 см. Рост отца – 175 см, матери – 162 см. Данные обследования: ТТГ – 1,5 МЕ/мл, св. Т4 – 15,1 нмоль/л, костный возраст – 15-18 мес.
1. Ваш наиболее вероятный диагноз.
2. Что необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Какое лечение показано ребенку?
Эталон ответа к задаче № 3
1. Предположительный диагноз: Соматотропная недостаточность.
В пользу данного диагноза свидетельствуют: задержка роста с раннего возраста, низкие темпы роста в год, задержка физического развития (-3,5 SD), отставание костного возраста от паспортного на 3 года.
2. Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо провести стимуляционную пробу с определением СТГ.
3. При подтверждении диагноза ребенку необходимо назначить лечение гормоном роста.
Тема: Ожирение
Задача № 1
На обследование в клинику направлен мальчик 13 лет с жалобами на избыточный вес, частые головные боли, головокружение, утомляемость. Со слов мамы, мальчик начал полнеть с 7-летнего возраста, однако за последние 1,5 года отмечается особенно большая прибавка в массе. Головная боль и головокружение беспокоят в течение года.
Из семейного анамнеза известно, что избыточный вес имеют мать, отец, бабушка мальчика по материнской линии. У матери ребенка - повышенное АД, у бабушки - сахарный диабет 2 типа. В рационе семьи преобладают мучные, макаронные изделия, картофель. Часто - выпечка.
Объективно: рост ребенка - 171 см, масса - 92 кг. Избыточное неравномерное отложение подкожно-жировой клетчатки: преимущественно на груди, животе. Фолликулит, цианотический оттенок кожи на предплечьях, кистях рук, бедрах, ягодицах. На коже груди, живота - яркие багрово-синюшные стрии. Дистальный гипергидроз. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 80 в мин. АД - 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул оформленный, регулярный. Пальпируется перешеек щитовидной железы. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Длинник яичек - 3,5 см. Формула пубертата: А2 Р2 L1 V1 F0.
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Назовите основные клинико-патогенетические формы заболевания.
3. Предложите план обследования пациента.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Составьте план лечения.
Эталон ответа к задаче № 1:
1. Гипоталамический синдром пубертатного периода, ожирение 3 степени (избыток массы >50%).
В пользу данного диагноза свидетельствуют: особенно значительная прибавка в массе с началом полового созревания, высокая степень ожирения. С началом пубертата появились проявления гипоталамического (диэнцефального) синдрома: фолликулит, стрии, повышение АД, сопровождающееся головными болями, головокружением, проявлениями вегетативной дисфункции.
2. А. Первичное ожирение:
1) Конституционально-экзогенное: простая, переходная, осложненная формы;
2) Алиментарное.
Б. Вторичное ожирение:
1) церебральное;
2) диэнцефальное;
3) эндокринное.
В. Смешанное.
Г. Редкие формы.
3. План обследования должен включать:
n краниограмму (состояние турецкого седла, признаки внутричерепной гипертензии),
n сахар крови натощак, тест толерантности к глюкозе,
n биохимический анализ крови (липидный спектр),
n ЭКГ,
n Эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография,
n Осмотр глазного дна, определение полей зрения,
n консультации невропатолога, отоларинголога.
4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить:
А с синдромом Иценко-Кушинга,
Б с адипозо-генитальной дистрофией.
В с алиментарным ожирением.
А. У ребенка нет задержки роста, а имеется опережение (рост выше среднего), нет замедления полового созревания, нет характерного перераспределения подкожно-жирового слоя («лунообразное» лицо, преимущественно в области шеи и туловища).
Б. Нет характерного поясного отложения жира («фартук»), нет задержки роста, нет задержки пубертата, напротив - отмечается некоторое опережение средних темпов пубертата.
В. При алиментарном ожирении избыток массы отмечается с раннего возраста, как правило, ожирение невысокой - 1-й или 2-й степени. Нет признаков диэнцефального синдрома.
5. Терапия:
n диета субкалорийная;
n рациональная психотерапия, коррекция пищевого поведения в семье;
n ЛФК, массаж;
n при наличии текущего воспалительного процесса (энцефалит, арахноидит), и в случаях выявления других очагов инфекции (носоглотка) - курс антибактериальной терапии (парентерально);
n при наличии симптомов повышения внутричерепного давления (краниограмма, эхоэнцефалоскопия) - дегидратационная терапия (диакарб, верошпирон);
n ноотропные препараты (пирацетам и др.);
n препараты, нормализующие церебральное кровообращение (кавинтон, винпоцетин, циннаризин);
n витаминотерапия (В1, В6, РР, В12).
Задача № 2
На обследование в клинику направлена девочка 12 лет с жалобами на избыточный вес, частые головные боли, головокружение, утомляемость. Со слов мамы, ребенок начала полнеть с 6-летнего возраста, однако за последние 1,5 года отмечается особенно большая прибавка в массе. Головная боль и головокружение беспокоят в течение года.
Из семейного анамнеза известно, что избыточный вес имеют мать, отец, бабушка по материнской линии. У отца ребенка - повышенное АД, у бабушки - сахарный диабет 2 типа. В рационе семьи преобладают мучные, макаронные изделия, картофель. Часто - выпечка.
Объективно: рост ребенка - 170 см, масса - 82 кг. Избыточное неравномерное отложение подкожно-жировой клетчатки: преимущественно на груди, животе. Фолликулит, цианотический оттенок кожи на предплечьях, кистях рук, бедрах, ягодицах. На коже груди, живота - розовые стрии. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 80 в мин. АД - 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул оформленный, регулярный. Пальпируется перешеек щитовидной железы. Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Формула пубертата: А2 Р3 Ма3 Ме0.
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Составьте план обследования и лечения.
Эталон ответа к задаче № 2
1. Предварительный диагноз: Гипоталамический синдром пубертатного периода, ожирение 2 степени.
В пользу данного диагноза свидетельствуют: значительная прибавка в массе с началом полового созревания. С началом пубертата появились проявления гипоталамического (диэнцефального) синдрома: фолликулит, стрии, повышение АД, сопровождающееся головными болями, головокружением, проявлениями вегетативной дисфункции.
2. План обследования должен включать:
n краниограмму (состояние турецкого седла, признаки внутричерепной гипертензии),
n сахар крови натощак, тест толерантности к глюкозе,
n биохимический анализ крови (липидный спектр),
n ЭКГ,
n Эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография,
n Осмотр глазного дна, определение полей зрения,
n консультации невропатолога, отоларинголога.
Пациентке показана следующая терапия:
n субкалорийная диета;
n рациональная психотерапия, коррекция пищевого поведения в семье;
n ЛФК, массаж;
n при наличии текущего воспалительного процесса (энцефалит, арахноидит), и в случаях выявления других очагов инфекции (носоглотка) - курс антибактериальной терапии (парентерально);
n при наличии симптомов повышения внутричерепного давления (краниограмма, эхоэнцефалоскопия) - дегидратационная терапия (диакарб, верошпирон);
n ноотропные препараты (пирацетам и др.);
n препараты, нормализующие церебральное кровообращение (кавинтон, винпоцетин, циннаризин);
n витаминотерапия (В1, В6, РР, В12).
Задача № 3
Мальчик 12,5 лет. Жалобы на низкорослость, ожирение, упорные головные боли. Родился доношенным с массой тела 3240 г. Прибавка в весе с 7 лет. Отставание в росте с 10 лет – практически не растет. Объективно: физическое развитие соответствует 10 годам. Лунообразное лицо, рубеоз щек. Оволосение на лобке и в подмышечной впадине. Половой член и тестикулы соответствуют 7-8 годам. Туловищное ожирение с истончением конечностей. Сухость кожи, фолликулярный гмперкератоз, угри, мраморность кожи. АД 130/80 мм рт.ст.
1. Вероятный диагноз.
2. Какое гормональное исследование необходимо провести в первую очередь для подтверждения диагноза?
Эталон ответа к задаче № 3
1. Наиболее вероятный диагноз: Болезнь Иценко-Кушинга.
В пользу данного диагноза свидетельствуют: задержка роста, ожирение с характерным перераспределением подкожно-жировой клетчатки (преимущественно в области шеи и туловища), рубеоз щек, характерные изменения кожи, повышение АД.
2. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать суточный ритм кортизола в крови и уровень кортизола в пробе с дексаметазоном.
Тема: Сахарный диабет
Задача № 1
На приеме - больной диабетом 1 типа, 13 лет. Болен 4 года, находится на интенсифицированной инсулинотерапии 35 ед/сут (с самоконтролем). В субботу целый день катался на лыжах. В ночь на воскресенье - резкая слабость, чувство голода, обильное потоотделение, «озноб». Состояние улучшилось после приема глюкозы.
Объективно: рост - 152 см, масса - 42 кг. Кожные покровы чистые теплые умеренно влажные. Температура нормальная. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 в мин. АД - 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Формула пубертата: А0, Р2, L0, F0, V0.
По данным недавней диспансеризации - гликемия - от 4,7 до 8,0 ммоль/л, аглюкозурия, гликированный гемоглобин (НвА1 - 7,0%), самочувствие хорошее.
1. Причина ухудшения состояния?
2. Возможные пути профилактики такого состояния?
Эталон ответа к задаче № 1:
1. У пациента наблюдается гипогликемия после физической нагрузки.
2. Пути профилактики гипогликемии после физической нагрузки:
- уменьшение дозы инсулина в субботу до и после нагрузки при контроле уровня гликемии;
- дополнительный прием сложных углеводов перед планируемой нагрузкой.
Задача № 2
Алеша Г., 12 лет, болен сахарным диабетом в течение 7 лет. Поступил в клинику с жалобами на ухудшение самочувствия, утомляемость, головные боли, учащение мочеиспусканий. Мальчик получает инсулин в суммарной дозе 20 ед/сут. Самоконтроль не проводится.
Объективно: рост - 146 см, масса - 38 кг. Кожные покровы - чистые, бледные, суховатые. Подкожно-жировой слой развит умеренно. В местах инъекций инсулина (плечи, бедра) - уплотнение тканей (плюс ткань). Тоны сердца умеренно приглушены. АД - 120/75 мм рт.ст., ЧСС - 86 в мин. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень: на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Число мочеиспусканий - 8 раз в сутки.
Гликемия натощак, перед едой - от 10,8 до 14,5 ммоль/л. Глюкозурия - 1,5-2%. Ацетон мочи - отрицательный. Скорость клубочковой фильтрации – 80 мл/мин/1,73 м2. Тест на микроальбуминурию - 120 мг/сутки.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Адекватна ли доза вводимого инсулина?
Эталон ответа к задаче № 2:
1. Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации, без кетоза.
Осложнения: Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии; Осложнения инсулинотерапии: Липодистрофия по гипертрофическому типу.
2. Доза вводимого инсулина 20 ед, что составляет 0,53 ед/кг в сутки, недостаточна: у пациента постоянно наблюдается гипергликемия, глюкозурия; клинически – признаки декомпенсации углеводного обмена: сухость кожных покровов, учащенные мочеиспускания, увеличение печени, приглушенность тонов сердца. Учитывая длительность заболевания и вступление в пубертатный возраст, рекомендуемая доза инсулина – 1,0-1,2 ед/кг в сутки.
Задача № 3
Ребенок 10 лет, у которого диабет был выявлен 3 года назад, получает инъекции инсулина ультракороткого действия перед каждым приемом пищи и 2 инъекции инсулина пролонгированного действия перед завтраком и перед сном. Три дня назад выявлено ОРЗ, протекающее с гипертермией и острыми катаральными явлениями. Появились жажда в течение всего дня, выявлены повышенные показатели гликемии, положительная реакция на ацетон.
1. Ваша тактика в отношении инсулинотерапии.
2. Ваша тактика в отношении самоконтроля диабета.
3. Что может явиться показанием для госпитализации данного пациента?
Эталон ответа к задаче № 3:
1. Следует увеличить суточную дозу инсулина до 1 ед/кг массы тела, ввести дополнительные подколки инсулина ультракороткого действия в промежуточные часы.
2. Рекомендован контроль сахара крови 7-9 раз/сут (перед завтраком, обедом, ужином, через 1,5-2 часа после еды, в 2-3 часа ночи), а также контроль ацетона (кетоновых тел) в каждой порции мочи.
3. Показанием для госпитализации данного пациента может служить ухудшение самочувствие, стойкая ацетонурия.
Задача № 4
Больной сахарным диабетом получает следующий режим инсулинотерапии: 8.30 - новорапид 6 ед + левемир 10 ед
13.00 - новорапид 6 ед
18.30 – новорапид 4 ед + левемир 10 ед.
Жалобы на беспокойный сон, кошмарные сновидения. При определении гликемии в ночные часы сахар крови 4,5 ммоль/л, в утренней порции мочи - аглюкозурия, следы ацетона, сахар крови натощак – 16 ммоль/л.
1. Чем обусловлены вышеперечисленные изменения?
2. Ваша тактика в отношении инсулинотерапии.
Эталон ответа к задаче № 4:
1. Вышеперечисленные изменения связаны с ночной гипогликемией и постгипогликемической гипергликемией в утренние часы.
2. Следует перенести вечернюю инъекцию левемира на более поздние часы под контролем гликемии в ночное время. В случае неэффективности данного мероприятия показано снижение дозы вечернего левемира под контролем гликемии в ночные и утренние часы.
Задача № 5
Пациентке 6 лет. Она больна сахарным диабетом 2 года. Получает следующий режим инсулинотерапии:
§ перед завтраком - 3 ед. новорапида;
§ перед обедом - 3 ед. новорапида;
§ перед ужином - 2 ед. новорапида;
§ перед сном (21.00) - 8 ед. лантуса.
В настоящее время больна гриппом с повышением температуры тела до 38 градусов, кашлем, насморком. Появилась небольшая жажда днём. Суточная глюкозурия возросла, реакция мочи на ацетон - положительная.
3. Как должен проводиться контроль углеводного обмена у девочки на фоне простудного заболевания?
2. Какова должна быть тактика в отношении терапии?
Эталон ответа к задаче № 5:
1. Следует проводить контроль содержания сахара в крови перед каждым приёмом пищи и через 2 часа после еды, в 2-3 часа ночи и при ухудшении самочувствия.
2. Необходимо расширить питьевой режим, проводить лечение, рекомендованное врачом по поводу гриппа, увеличить дозу инсулина соответственно показателям сахара крови.
Задача № 6
Пациент с сахарным диабетом должен быть с 17 до 18 часов на занятии в спортивной секции по теннису, но занятия не состоялись - заболел тренер. Режим питания во 2-ую половину дня:
§ полдник 16.30+дополнительно 1 яблоко в день занятий спортом
§ ужин в 19 часов
Получает следующий режим инсулинотерапии:
§ перед завтраком - 4 ед. хумалога и 6 ед. левемира;
§ перед обедом - 4 ед. хумалога;
§ перед ужином - 4 ед. хумалога
§ перед сном (в 21.30) 6 ед. левемира
У больного - состояние компенсации.
Как следует поступить в этой ситуации?
Эталон ответа к задаче № 6:
Проследить, чтобы пациент получил в обычные часы занятий спортом достаточную физическую нагрузку. Если адекватную физическую нагрузку пациент не получит, следует: увеличить прием углеводов на полдник, либоуменьшить дозу инсулина ультракороткого действия перед ужином.
Задача № 7
Пациент с сахарным диабетом всегда обедает после школы в 14 часов. Сегодня после уроков проводится школьный час, и домой он придёт в 15.30-16 часов. Последнее время хорошо себя чувствовал и имел хорошие показатели обмена веществ на следующем режиме инсулинотерапии:
§ перед завтраком - 4 ед. инсулина короткого и 8 ед. инсулина длительного действия;
§ перед обедом - 4 ед. инсулина короткого действия;
§ перед ужином - 4 ед. инсулина короткого и 6 ед. инсулина длительного действия.
Что вы посоветуйте сделать пациенту в данной ситуации? И почему?
Эталон ответа к задаче № 7:
Пациенту следует взять с собой бутерброд и яблоко и съесть их перед началом школьного часа, т.к. в это время наступает "пик действия" пролонгированного инсулина, введённого перед завтраком. По возвращении домой необходимо проконтролировать содержание сахара в крови и соответственно полученным показателям сделать инъекцию короткого инсулина перед обедом.
Задача № 8
Пациент с сахарным диабетом получает перед завтраком - 6 ед. хумалога и 8 ед. левемира; перед обедом - 6 ед. хумалога и перед ужином - 4 ед. хумалога и 12ед. левемира. Отмечает, что сон беспокойный, пробуждается с трудом, до завтрака - слабость, головная боль. В трёхразовом профиле мочи: с утра до обеда - глюкозурия 20 г; с обеда до ужина - глюкозурия 15 г; с ужина до утра - глюкозурия 2 г. Сахар крови натощак - 15,2 ммоль/л.
1. С чем связано плохое самочувствие пациента утром?
2. Почему у больного отмечается высокий уровень сахара крови натощак?
3. Какая будет ваша тактика в отношении инсулинотерапии?
Эталон ответа к задаче № 8:
1. Плохое самочувствие пациента в утренние часы обусловлено гипогликемией в ночные часы в результате передозировки "вечернего" левемира.
2. Высокий уровень гликемии натощак является следствием передозировки инсулина в ночные часы (феномен постгипогликемической гипергликемии).
3. Следует уменьшить дозу инсулина продлённого действия перед ужином.
Тема: Осложнения сахарного диабета
Задача № 1
Мальчик 13 лет болен сахарным диабетом с 6-летнего возраста, находится на заместительной терапии инсулином (новорапид, лантус) в суточной дозе 20 ед. Поступил в стационар с жалобами на жажду и сухость во рту, похудание, тошноту, обильное мочеиспускание. Вышеперечисленные жалобы отмечаются в течение недели.
При поступлении рост 148 см, масса - 38 кг. Состояние тяжелое. Сознание сохранено, но ребенок заторможен, на вопросы отвечает с задержкой. Отмечается запах ацетона изо рта, сухость кожи, слизистых. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена. Тоны сердца ритмичны - 100 уд/мин, приглушены. АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, печень - на 1 см ниже края реберной дуги. Мочеиспускания свободные, диурез - 2800 мл. Половое развитие: Р2 А1 Vo Lo Fo.
Сахар крови - 17 ммоль/л, глюкозурия - 3%, ацетон - резко положительный (++++).
Определите тактику неотложной терапии у данного больного.
Эталон ответа к задаче № 1:
1) инсулин короткого действия дробно – в среднем – 0,8 ед/кг/сут;
2) инфузионная терапия – до 100 мл/кг/сут: физиологический раствор хлорида натрия или р-р Рингера; 3) р-р калия хлорида – 3-5 ммоль/кг/сут.
Задача № 2
На приеме - больной диабетом 1 типа, 13 лет. Болен 4 года, находится на интенсифицированной инсулинотерапии 35 ед/сутки (с самоконтролем). В субботу целый день катался на лыжах. В ночь на воскресенье - резкая слабость, чувство голода, обильное потоотделение, «озноб». Состояние улучшилось после приема глюкозы. Объективно: рост - 152 см, масса - 42 кг. Кожные покровы чистые теплые умеренно влажные. Температура нормальная. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 в мин. АД - 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Формула пубертата: А0, Р2, L0, F0, V0. По данным недавней диспансеризации - гликемия - от 4,7 до 8,0 ммоль/л, аглюкозурия, гликированный гемоглобин (НвА1 - 7,0%), самочувствие хорошее.
Причина ухудшения состояния? Возможные пути профилактики такого состояния?
Эталон ответа к задаче № 2: у пациента наблюдается гипогликемия после физической нагрузки. Следует уменьшить дозы инсулина в субботу до и после нагрузки при контроле уровня гликемии, либо ввести дополнительный прием углеводов перед предполагаемой физической активностью.
Задача № 3
Юля К. 8 лет больна сахарным диабетом 1 типа в течение 11 месяцев. За время болезни прибавка в весе - 5 кг, выросла на 5 см.
Объективно: рост - 125 см, масса - 31 кг. Кожа чистая, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. По внутренним органам без патологии, печень не увеличена.
Получает перед завтраком 6 ед хумалога и 4 ед левемира, перед обедом - 4 ед хумалога, перед ужином - 4 ед хумалога, в 22.00 - 6 ед левемира. Соблюдает диету на 1800 ккал в сутки, питается 5 раз в день, сахарная ценность пищи составляет 270 г. После второго ужина отмечает чувство голода, сон - беспокойный, потеет во сне, пробуждается с трудом, до завтрака беспокоит слабость, головная боль.
Сахар крови натощак - 15,2 ммоль/л, перед обедом - 7 ммоль/л, перед ужином - 5 ммоль/л. Глюкозурия: с 8 до 14 часов - 500 мл - 1%, 14 - 20 часов - 300мл - 0,5%, 20 - 8 часов - 500 мл - сахар отрицательный.
1. Поставьте клинический диагноз
2. Перечислите критерии компенсации сахарного диабета 1 типа.
3. Компенсирован ли сахарный диабет у данного ребенка?
4. Назовите признаки хронической передозировки инсулина.
5. Адекватность дозы вводимого инсулина? Правильно ли распределен инсулин в течение суток?
6. Тактика лечения.
Эталон ответа к задаче №3:
1. Сахарный диабет 1 тип, период клинико-метаболической декомпенсации. Синдром хронической передозировки инсулина (синдром Сомоджи).
2. Критерии компенсации:
n нормогликемия натощак и перед основными приемами пищи (у длительно болеющих - до 10 ммоль/л; суточные колебания гликемии не более 5 ммоль/л;
n аглюкозурия (у длительно болеющих - до 5% от сахарной ценности пищи);
n уровень гликозилированного гемоглобина - до 7-8%;
n соответствие физического развития возрасту;
n нормальные размеры печени;
n хорошее самочувствие и работоспособность.
3. У данной больной - диабет в стадии декомпенсации: гликемия колеблется от 5 до 15 ммоль/л, у девочки - избыток массы тела (рост соответствует возрасту: 100 + 6х4 = 124 см, долженствующая масса - 10 + 2х8 = 26 кг, избыток массы - 4кг, что составляет 15% - ожирение I степени), нарушение самочувствия в ночное время отражает гипогликемию.
4. Признаки хронической передозировки инсулина:
· склонность к гипогликемическим состояниям и кетоацидозу;
· повышенный аппетит;
· прибавка массы тела при наличии признаков декомпенсации;
· снижение физической и умственной работоспособности;
· улучшение показателей углеводного обмена на фоне интеркуррентных заболеваний и ухудшение их при увеличении дозы инсулина.
5. На первом году заболевания доза инсулина должна составлять 0,3-0,5 ед/кг в сутки. У девочки - 0,8 ед/кг в сутки. Доза левемира, вводимого вечером, завышена, поэтому у ребенка отмечается гипогликемия (ночью) и постгипергликемическая гипогликемия (утром).
6. Следует уменьшить дозу левемира, вводимого на ночь. Под контролем уровня гликемии общую дозу инсулина снизить до 0,5 ед/кг в сутки.
