Ответ на задачу 003
К факторам, способствующим язвообразованию у больного относятся: курение, наличие БОС, частое употребление НПВСП, "стрессовая"профессия.
2. Дополнительно следует провести исследование клинического анализа крови, кала на скрытую кровь, 2-х мазков - отпечатков СОЖ и проведение уреазного теста на наличие H. pylori, R0- исследование желудка и ДПК, органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, при купировании обострения - исследование желудочной секреции.
3. На возможное инфицирование H. pylori указывает выявление на ЭГДС антрум-гастрита и дуоденита с локализацией язвы в ДПК (излюбленное место расселения H. pylori)
4. В процессе своей жизнедеятельности H. pylori вырабатывает уреазу, которая расщепляет
мочевину (всегда находящуюся в желудке) на аммиак и СО2.. Аммиак стимулирует
Секрецию гастрина, который повышает выработку НСl.
5. К основным методам диагностики НР относятся: цитологический (окрашенные мазки-
отпечатки СОЖ); микробиологический; иммунологический (определение антител к
НР), 13С- уреазный дыхательный тест.
6. Показаниями к эррадикации НР являются часто рецидивирующее течение ЯБ, высокая
степень обсемененности СО H.Pylori (более 50 м.т.), высокая в ероятность развития
деструктивных осложнений ЯБ, дисплазия СОЖ высокой степени (2-3 степени)
7. К «стрессовым» относят острые гастродуоденальные язвы и эрозии, возникающие при
обширных ожогах (язвы Карлинга), при поражении ЦНС (язвы Кушинга), при стрессе, в
результате приема лекарств, алкоголя, токсических веществ, "гипоксические", осложняю-
щие некоторые заболевания внутренних органов. Чаще всего протекают почти бессимп-
томно или сразу проявляются осложнениями (желудочно-кишечным кровотечением).
8. Больному следует прекратить курить, временно прервать прием НПВП, показано
Регулярное питание 5-6 раз в день, механически и термически щадящее с исключением
грубой, острой, жареной пищи.
При ЯБ не ассоциированной с H. pylori назначают Фамотидин (40 мг/сут) или Омепразол
(40 мг/сут) в сочетании с антацидным препаратом до 4 раз в день через 1,5-2 часа после
еды и перед сном (Фосфалюгель, Маалокс, Алмагель-Нео, Протаб и др.)
10. Длительность противоязвенной терапии при ЯБ ДПК - 4-6 недель.
11. При достижении клинического эффекта курсового лечения больным с ЯБДПК повторная ЭГДС не проводится. В данном случае больному требуется поддерживающая терапия в связи с необходимостью приема НПВП.
12. Средний срок временной нетрудоспособности, учитывая характер язвы, -28-30 дней, включая пребывание в стационаре. Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально через 6-12 месяцев неэффективной противоязвенной терапии
13. Диспансерное наблюдение с осмотром терапевта (гастроэнтеролога) –3-4 раза в год; по показаниям- консультация хирурга. Исследование кала 2 раза в год, нап скрытую кровь – по показаниям. Анализ желудочного сока 1 раз в 3 года. ФГДС – при обострении. Диетические рекомендации. Противорецидивное лечение. Рациональное трудоустройство (работа, не связанная со стрессами, возможность диетического питания).
Санаторно-курортное лечение возможно через 6-8 месяцев после обострения.
Задача № 005 (г/э)
Больной 54 лет обратился к участковому терапевту. Длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия, отрыжка "тухлым", рвота с примесью пищи.
Анализ крови: Hb - 102 г/л, эр. - 3,2х1012/л, лейк. - 7,2х109/л, СОЭ - 38 мм/час.
Анализ кала на скрытую кровь положителен.
Вопросы к задаче:
1. Какие особенности болевого синдрома характерны для язвы кардиального
отдела желудка?
2. Какая кислотность желудочного сока ожидается у больного?
3. О каких осложнениях ЯБ можно думать в данном случае и почему?
4. На основании каких симптомов можно предположить пенетрацию?
5. В какие органы чаще всего пенетрируют язвы желудка?
6. Какие исследования подтверждают наличие пенетрации?
7. Какие признаки должны вызывать подозрение на злокачественное
перерождение язвы желудка?
8. Какое исследование следует провести для окончательного суждения о
характере язвы?
9. Почему нельзя исключить развитие рака пищевода у больного?
10. Какие симптомы типичны для рака пищевода?
11. Имеются ли показания для госпитализации?
12. Средний срок временной нетрудоспособности
13. Диспансеризация. Показания к санаторно-курортному лечению
Ответ на задачу 005
1. Особенностями болевого синдрома при локализации язвы в кар- диальном отделе являются малоинтенсивные боли, возникающие через 15-20 мин. после еды, с локализацией высоко в эпигастрии, часто с иррадиацией в область сердца, сопровождаю-щаяся изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с развитием ГЭР.
2. Для больных с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка характерна низкая кислотность желудочного сока.
3. В данном случае осложнениями язвенной болезни могут быть пенетрация язвы, малигнизация, развитие рака пищевода.
4. Пенетрация сопровождается появлением постоянных болей, без связи с приемом пищи, присоединением симптомов поражения того органа, в который пенетрирует язва, выраженной локальной болезненностью (нередко пальпируется воспалительный инфильтрат); повышением температура тела, в крови - лейкоцитоз, СОЭ, как и у данного пациента.
5. Наиболее часто язва желудка пенетрирует в малый сальник и тело поджелудочной железы.
6. Наличие пенетрации подтверждается рентгенологически: по выявлению "глубокой ниши",
Малойподвижности язвенной зоны; эндоскопически: в виде глубокой язвы с высокими
краями, обрывистым кратером, выраженным перифокальн. воспалением.
7. В данном случае место локализации язвы (кариальный отдел желудка), упорный болевой синдром и исчезновение ритма боли, признаки «нарушения желудочного транзита» (отрыжка, рвота с примесью пищи), анемия, положителдьная р-ция Грегерсена – могут быть симптомами рака желудка
8. Для окончательного суждения о характере язвы необходима прицельная биопсия из краев язвы и дна в нескольких участках (5– 6 биоптатов) с последующим гистологическим и цитологическим их исследованием.
9. Имеющиеся симптомы дисфагии характерны для поражения пищевода. ГЭР, сопровождающий язву кардиального отдела, может способствовать появлению метаплазии Баррета, увели-чивающей в 10 раз риск развития рака пищевода
10. Для рака пищевода характерны:прогрессирующая пищеводная дисфагия, потеря веса, позже присоединяются боли, срыгивания, охриплость голоса, икота и др. симптомы.
11. Показанием для госпитализации является состояние средней тяжести, обусловленное либо
пенетрацией язвы, либо раковой интоксикацией.
12. Средний срок временной нетрудоспособности, учитывая неясный диагноз, – до 28-30 дней, будет зависеть от окончательного диагноза.
13. Тактика диспансерного наблюдения будет определяться основным заболеванием.
До уточнения диагноза вопрос о СКЛ не может быть решен.
Задача № 16 (г/э)
Больной 23-х лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа «кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул – мелена. Пульс 120 в минуту.
АД – 90/60 мм.рт.ст., Hb- 64 г/л, гематокрит – 23%.
Вопросы к задаче № 16
1. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение? Перечислите возможные
причины.
2. Что нужно сделать для установления источника кровотечения?
3. Определите степнень тяжести кровопотери у больного.
4. Перечислите объем экстренных мероприятий
5. Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть
применены у больного?
6. Какие препараты Вы будете использовать в качестве гемостатической
терапии?
7. Какие препараты будете использовать в первую очередь для восполнения
объема циркулирующей крови?
8. Определите объем и состав трансфузионной терапии.
9. Какое специфическое медикаментозное лечение следует назначить больному?
10. Назовите показания для экстренной операции.
11. Средний срок временной нетрудоспособности
12. Диспансеризация.
Ответы на задачу № 16
1. У больного клиника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ, (пищеводно-желудочная). Наиболее частой и вероятной причиной может быть ЯБЖ или ЯБДПК. Более редкими причинами кровотечения из верхнего отдела ЖКТ являются варикозное расширение вен пищевода, синдром Мэллори-Вэйса, острый геморрагический гастрит, прием НПВП.
2. Следует провести срочную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
3. У больного тяжелая степень кровопотери -3, то есть дефицит ОЦК составляет 30% и ↑. На это указывают тахикардия свыше 110 ударов в минуту (у больного– 120), снижение САД менее 90 мм.рт.ст., Hb↓ 80 г/л и гематокрита до 23%.
4. В экстренном порядке: промывание желудка через зонд ледяной водой, с последующим введением аминокапроновой кислоты, канюляция югулярных вен, определение группы крови и резус-фактора, ЭГДС с попыткой остановки кровотечения
5. Электрокоагуляция, местное использование клея, инъекция жидклго фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы, лазерная фотокоагуляция, обкалывание язвы раствором адреналина.
6. С целью гемостаза вводят растворы аминокапроновой кислоты (ингибитор фибринолиза), дицинон, хлористый кальций, викасол. С целью быстрого повышения свертываемости крови вводят свежезамороженную плазму, криопреципитат до нормализации глобальных коагуляционных тестов (междунаролное нормализованное отночение - МНО и активированное частичное тромбопластиновое время-АЧТВ), а также отдельные факторы свертывания, десмопрессин.
7. При ЧСС более 100 в минуту следует сразу ввести 500 мл полиглюкина в течение 50-60 минут, и при необходимости инфузии повторить. Вводят также плазмозаменители (инфезол, инфукол и др.), раствор Рингера, 5% раствора глюкозы
8. Тактика восполнения остной кровопотерипроводится по концепции инфузионно-трансфузионной терапии по правилу 3: 1 (на 1 мл потеряной крови - 3 мл кристалоидов). Возможный состав трансфузионной терапии: раствор Рингера или физ.раствор – около 2-х литров; плазмозаменители, желатиноль, альбумин, реополиглюкин инфезол – 1-1,5 л.
9. Медикаментозная терапия включает назначение Н-2 гистаминоблокатора или блокатора протонной помпы в/в (зантак 50 мг, квамател 20 мг, лосек 40 мг) в течение 2-5 минут 3 раза в сутки с интервалом 8 часов в течение 3-х дней. Одновременно назначают антисекреторный препарат внутрь (омепразол 20 мг, ранитидин 300 мг) 2 раза в день. Высокий гемостатический эффект оказывает в/в капельное введение соматомтатина по 250 мкг/час до оостановки кровотечения. Показано проведение антибактериальной терапии.
10. Показанием к оперативному вмешательству является тяжесть продолжающе-гося или вновь возникшего кровотечения, не смотря на адекватные лечебные мероприятия, включающие гемотрансфузии, эндоскопические манипуляции и адекватную медикаментозную терапию.
11. Средний срок временной нетрудоспособности – 20-40 дней с учетом лечения в стационаре в зависимости от тяжести заболевания
12. Диспансерный осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 4 раза в год, по показаниям- консультация хирурга, онколога. ФГДС – ежегодно и при обострении, рентгенологическое исследование желедка и ДПК – по показаниям. Клини ческий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – 4 раза в год. Исследование желудочной секреции 1 раз в 2 года. Соблюдение диатических рекомендаций, щадящий режим, противорецидивное лечение. СКЛ – через 8 месяцев
после кровотечения.
ЗАДАЧА №034 (г/э)
Больная 30 лет, обратилась к участковому терапевту по поводу постоянных запоров в течение многих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примесей слизи и крови. В течение 2 месяцев принимает слабительные (пурген).
Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.
Вопросы к задаче:
1. Наиболее вероятная причина запоров?
2. Какие три основных варианта заболевания выделяют гастроэнтерологи
в настоящее время?
3. Укажите подтверждающий критерий диагноза у данной больной
4. Расстройствами каких функций кишечника характеризуется СРК и какие
имеются у данной больной?
5. Какова продолжительность временного критерия по наличию абдоминаль-
Ного дискомфорта или болей при СРК?
6. Какие симптомы исключают СРК?
7. Окончательный диагноз СРК является диагнозом ….?
8. С какими заболеваниями чаще всего следует проводить дифференциаль-
ный диагноз?
9. Какое обследование необходимо провести у больной?
10. Обосновано ли применение слабительных (пургена) у больной?
Ваши рекомендации по лечению.
11. Нуждается ли больная в госпитализации для проведения обследования
и лечения?
12. Санаторно-курортное лечение.
Ответ на задачу 034
