III. Клинико-психологические и психотерапевтические вмешательства

В настоящее время в сфере практической деятельности в клинической психологии используются все известные методики, способы педагогического воздействия, разнообразные психотропные препараты и даже меры социального воздействия. При этом отсутствует системное обоснование целесообразности и научно подтвержденной эффективности действия тех или иных методик. В данном вопросе мы рассмотрим некоторые аспекты психотерапии, психокоррекции и консультирования в рамках клинико-психологических вмешательств.

В отечественной литературе психотерапия – это система лечебных воздействий, входящих в компетенцию медицины. Эти определения включают понятия лечебное воздействие, больной, здоровье, болезнь, организм. Все они подчеркивают то, что страдающий человек является объектом воздействия.

В зарубежной литературе определение психотерапии в большей степени связано с ее психологическими аспектами и включает понятия: межличностное взаимодействие, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение. В данном случае человек, обратившийся за помощью, является субъектом психотерапевтических отношений.

Попытки объединить оба эти подхода находят отражение в определении психотерапии, предложенным Кратохвилом: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочивание нарушений деятельности организма психологическими средствами».

Психология и медицина применяет различные виды вмешательств – интервенций:

- медикаментозные интервенции (фармакотерапия);

- хирургические интервенции;

- физические интервенции (физиотерапия);

- психологические интервенции (психотерапия).

Психологические интервенции в свою очередь делятся на психолого-педагогические (педагогическая психология), трудовые и организационно-трудовые (психология труда и организационная психология) и клинико-психологические интервенции (клиническая психология).

Психологические интервенции в клинической области составляют сущность психотерапевтических вмешательств – это вид психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответственно этим выбором средств воздействует на клиента.

Термин психотерапевтическое вмешательство подразумевает конкретный прием, который использует психотерапевт в процессе лечения. Это может быть разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинги, рекомендации.

С другой точки зрения, под психотерапевтическим вмешательством подразумевается стратегия поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с его теоретической ориентацией.

Пере и Бауман выделяют следующие характеристики клинико-психологических вмешательств:

- выбор определенных средств воздействия;

- функции (развитие, профилактика, реабилитация);

- целевая ориентация процесса на достижение изменений;

- теоретическая база, на основе которой строятся клинико-психологические вмешательства;

- эмпирическая проверка;

- профессиональные действия психотерапевта.

Психологическая коррекция – это особое направленное психологическое воздействие на определенные структуры психики с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Чем характеризуется психокоррекция?

Термин психологическая коррекция получил распространение в семидесятых годах ХХ века. Поскольку психотерапия является лечебной практикой и ей по закону может заниматься только врач, то распространение термина психокоррекция было направлено на преодоление этой ситуации.

Психоконсультирование в самом общем виде определяется как профессиональная помощь человеку или группе людей в поиске путей разрешения или решения определенной трудной или проблемной ситуации.

В настоящее время психоконсультирование используется достаточно широко в различных сферах человеческой практики: педагогическое, семейное, профессиональное, организационное консультирование.

Существует три основных подхода к пониманию сути психологического консультирования:

1) Проблемно-ориентированное консультирование фокусируется на анализе сущности и внешних причин проблемы, поиске путей ее разрешения.

2) Личностно-ориентированное консультирование направлено на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблем и конфликтных ситуаций, а также путей предотвращения возникновения подобных проблем в будущем.

3) Консультирование, направленное на выявление ресурсов для решения возникшей проблемы.

Основные задачи консультирования в клинико-психологической практике:

- Эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям клиента;

- Расширение сознания и повышение психологической компетентности;

- Изменение отношения к проблеме;

- Повышение стрессоустойчивости и толерантности к кризисным ситуациям;

- Развитие реалистического и плюралистического мировоззрения;

- Повышение ответственности пациента за свое состояние, выработка готовности к творческому освоению мира.

Технические этапы клинического психоконсультирования:

1. Установление контакта психоконсультанта с пациентом;

2. Предоставление пациенту возможности выговориться;

3. Предоставление пациенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации;

4. Совместное с пациентом переформулирование проблемы;

5. Заключение динамического контракта, выявление и коррекция ожиданий;

6. Формулирование возможного решения проблемы;

7. Выбор оптимального решения с точки зрения пациента;

8. Закрепление мотивации и планирование путей и способов реализации выбранных решений;

9. Завершение консультирования с предоставлением пациенту права при необходимости повторить обращение, а также обсуждение условий дальнейшей эмоциональной поддержки пациента.

Неврозология. Невротические расстройства.

Современную ситуацию в неврозологии можно без преувеличения обозначить проблемной. Заболевание – невроз, которое известно уже несколько столетий, не становится яснее в теоретическом плане и излечимее на практике.

Невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (определение Карвасарского Бориса Дмитриевича).

Состояния невроза характеризуются главным образом аффективными нарушениями, обусловленными влиянием тяжелых психогений (острых психических травм) или длительных отрицательных эмоций и других факторов, способствующих астенизации личности и снижению так называемого неврозогенного порога (т. е. физиологической выносливости данного индивида по отношению к психическим воздействиям).

Принято дифференцировать собственно неврозы (т. е. психогенно обусловленные заболевания, связанные, прежде всего с психотравмирующими факторами) и неврозоподобные состояния, псевдоневротические состояния, развивающиеся в клинике всевозможных соматических и неврологических (при наличии определенной органической основы) или психических заболеваний (особенно неврозоподобной шизофрении).

Возникая на органически неполноценной почве, эти состояния значительно утяжеляют течение соматических и неврологических заболеваний за счет опосредованного воздействия психических факторов на внутренние органы через вегетативную нервную систему.

Попытки строгого подразделения невротических состояний на чисто психогенные (реактивные, ситуационные, где роль психической травмы очевидна или легко доказуема) и неврозоподобные (развивающиеся при наличии определенной органической основы) носят весьма условный характер.

Наличие невротических расстройств отнюдь не всегда свидетельствует при этом об известной психической неполноценности индивида - эти нарушения могут возникнуть при определенных условиях у любого человека. Речь идет по существу лишь о допустимом, максимальном для данного организма стрессовом уровне, не превышающем компенсаторные возможности индивида, об определенной выносливости центральной нервной системы, способности личности встречать и выдерживать воздействие самых разнообразных патогенных факторов как внешней, так и внутренней среды (т. е. определенном нейродинамическом стереотипе высшей нервной деятельности, с одной стороны, и сумме более или менее благоприятных или, наоборот, неблагоприятных ситуационных влияний - с другой).

Чем неблагополучнее исходная почва, тем легче формируется невротическое состояние.

Классификация. Основные клинические формы невротических состояний (общие неврозы) - неврастения, истерия (истерический невроз) и невроз навязчивых состояний (прежде известный как психастения).

Неврастения – это так называемый невроз истощения, характеризующийся раздражительной слабостью в виде сочетания нарастающей раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и быстрой истощаемостью. Неврастения - простейшая и наиболее распространенная форма невротических (а также и псевдоневротических) расстройств, издавна определяемая как первая, начальная их стадия, как общий невротический фон, которым может ограничиться патологическое состояние и на котором в то же время может выявиться в дальнейшем клиническая картина любого другого невроза (например, истерии или невроза навязчивых состояний) или еще более серьезных психических нарушений.

Истерический невроз – психогенное заболевание с полиморфной симптоматикой, проявляющееся функциональными моторными, сенсорными, вегетативными и прочими нарушениями (часто противоречащими анатомии и физиологии), характерными для широкого круга соматических заболеваний, но при этом, никогда не удается найти органической причины болезни. Именно по этому, истерию и называют «великой симулянткой».

Часто разнообразные телесные симптомы этого невроза сопровождаются такими типичными истерическими проявлениями как: ком в горле, обмороки, необычные позы, экзальтированное поведение. Характерно также, что подобные нарушения могут значительно ослабевать и даже исчезать при переключении внимания пациента, или же обогащаться все новыми симптомами в результате высокой мнительности, самовнушения или же получения новой информации.

Подобные клинические проявления называют конверсионными («превращенными»), т.к. таким способом неприятные душевные переживания вытесняются из сферы сознания и трансформируются в самые разнообразные телесные нарушения, часто бессознательно используемые человеком для привлечения внимания окружающих.

Для того чтобы возникли длительные, плохо поддающиеся лечению истерические реакции, необходимо наличие личностной предрасположенности пациента – истерической акцентуации личности. Все эти черты часто приводят к тому, что сама ситуация болезни становится «условно приятной, желательной», а процесс лечения истерического невроза значительно усложняется (пример из методички).

Невроз навязчивых состояний является психическим заболеванием, которое чаще всего характеризуется навязчивыми повторяющиеся мыслями, перетекающими в компульсивные действия и мыслительные акты (называемые "ритуалами"), которые человек считает, что вынужден выполнять, чтобы уменьшить чувство тревоги и внутреннего напряжения.

Часто больному кажется, что выполнение этих ритуалов может предотвратить какое-нибудь ужасное событие. Тем не менее, никакой причинно-следственной связи между выполнением этих навязчивых действий и снижением вероятности того, что это ужасное событие обязательно случится, объективно не существует.

Невроз навязчивых состояний так же распространен как астма или диабет. В Соединенных Штатах неврозом навязчивых состояний страдает один человек из 50 взрослых. Часто заболевание влияет на способность человека функционировать в повседневной жизни, значительно ухудшая ее качество. Выполнение бессмысленных ритуалов у больных с тяжелой формой невроза может занимать несколько часов в день.

Существует шесть диагностических критериев, в соответствии с которыми диагнозцируется невроз навязчивых состояний:

Навязчивые мысли:

1. Постоянные или периодически возникающие навязчивые мысли и образы, вызывающие сильное беспокойство и тревогу.

2. Мысли и образы не являются просто чрезмерным беспокойством о реальных проблемах.

3. Попытки игнорирования или подавления таких мыслей или нейтрализации с помощью замещения их другими мыслями, или какими-либо бессмысленными действиями.

4. Человек признает, что навязчивые мысли и образы являются продуктом его сознания и не основаны на реальности.

Бессмысленные мыслительные акты или действия, так называемые "ритуалы"):

1. Повторяющиеся действия или мыслительные акты (ритуалы), которые человек считает, что вынужден выполнять в соответствии с правилами, которые должны жёстко выполняться.

2. Ритуалы направлены на предотвращение или снижение вероятности какого-нибудь ужасного события или ситуации, хотя на самом деле не являются решением проблемы.

В дополнение к этим критериям надо отметить тот факт, что в какой-то момент болезни человек должен осознать, что его навязчивые мысли или ритуалы являются бессмысленными или чрезмерными. Кроме того, ритуалы должны отнимать много времени (более одного часа в день), причинять душевные страдания или ухудшать социальную адаптацию, мешать профессиональной деятельности человека. Неврозы навязчивых состояний часто вызывает ощущения, аналогичные ощущениям при нахождении человека в депрессии (пример из методички).