Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Ф.И.О. Дерюга Владимир Петрович

Возраст: 38 лет

Место жительства: р.п.Полтавка Омская обл.

Профессия: Дальнобойщик

Дата госпитализации: 28.03.12г.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит В.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В (HBs Ag +). Острая желтушная форма. Средней степени тяжести.

STATUS PRAESЕNS

Жалобы при поступлении: на тяжесть в правом подреберье, повышение температуры до 37С, на головную боль, возникающую к вечеру, на сухость во рту, тошноту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов, покалывание в области солнечного сплетения.

Жалобы на момент курации: На общую слабость, желтушное окрашивание склер, тёмная моча.

 

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 13.03.12 года, когда появилась температура- 37С, потемнела моча, пропал аппетита. 18 03.12г. обратился в поликлинику по месту жительства, после чего был госпитализирован. 20.03.12г. кожные покровы стали желтушными. За время пребывания в больнице самочувствие больного ухудшилось: усилилась желтуха, появились жалобы на головные боли, на сухость во рту, тошноту, слабость, тяжесть в правом подреберье. После чего был направлен 28.03.12г. в инфекционную клиническую больницу № 1 им. Далматова Д.М.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, выезжал в рейс на север. В ноябре 2011 года лечился у стоматолога(удаление зуба). В своем окружении инфекционных больных не отмечает. Контактов с животными не имел. Работа связана с длительным пребыванием в транспорте.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1973 году в селе. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. После окончания школы служил в армии. Сейчас работа связана с длительным пребыванием в транспорте. Материально обеспечен, проживает в благоустроенном частном доме, вместе с женой и ребёнком. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОРВИ, ангины. В 2002 году была выполнена апендектомия.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Женат, имеет 1-го ребёнка.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь употребляет редко. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 173 см, вес 81 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок на уровне 5-го межреберья по среднеключичной линии.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости