Гіпоталамо-гіпофізарна система є однією з найважливіших ланок у регуляції та контролі функції ендокринних залоз. Гіпоталамо-гіпофізарні порушення є причиною виникнення багатьох патологічних процесів в організмі і розвитку багатьох ендокринних захворювань.
Гіпоталамус є найвищим регуляторним центром нейроендокринної системи, представляє собою область головного мозку, розташовану в базальному його відділі, в межах середньої черепної ямки (відділ проміжного мозку). Гіпоталамус пов'язаний з корою головного мозку, ретикулярної формацією, підкірковими утвореннями, зоровим бугром, стовбуром мозку, мозочком і спинним мозком. Взаємозв'язок гіпофіза і гіпоталамуса здійснюється через портальні судини аденогіпофіза. Групи клітин утворюють окремі ядра гіпоталамуса, серед яких розрізняють 32 пари, які беруть участь у регуляції найважливіших вегетативних функцій організму. Тут локалізуються вищі центри симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, що регулюють артеріальний тиск, проникність судин, теплопродукція і тепловіддачу, апетит. Вентромедіальні ядра гіпоталамуса прийнято вважати центром насичення (при пошкодженні їх розвивається ожиріння), латеральну частину гіпоталамуса – центром голоду. У передньому гіпоталамусі розташовується центр сну, пошкодження якого приводить до безсоння. Передній гіпоталамус стимулює парасимпатический, а задній гіпоталамус - симпатичний відділ нервової системи. У передній області гіпоталамуса зосереджені нейросекреторні клітини, що виробляють вазопресин і окситоцин. Гіпоталамус здійснює регуляцію діяльності периферичних залоз внутрішньої секреції як через гіпофіз (трансгіпофізарно), так і минаючи гіпофіз (парагіпофізарно). У свою чергу діяльність гіпоталамічних центрів знаходиться під контролем інших відділів ЦНС і, особливо, кори головного мозку. В гіпоталамусі секретуються гіпофізотропні гормони (рилізинг-гормони), які поділяються на гормони, що посилюють (ліберини) та пригнічують (статини) виділення тропних гормонів гіпофізу. Відомі такі ліберини як кортиколіберин, тироліберин, гонадоліберин, соматоліберин, меланоліберин, пролактоліберин, та статини: пролактостатин, соматостатин, меланостатин.
Гіпоталамус і гіпофіз являють собою єдину взаємопов'язану систему організму. Ця система, здійснюючи контроль діяльності периферичних залоз внутрішньої секреції (залоз-мішеней), в свою чергу, піддається впливу з боку останніх. Система зворотного зв'язку забезпечує в організмі нормальну продукцію гормонів та підтримує постійність внутрішнього середовища і різних функцій організму.
Гіпофіз – залоза внутрішньої секреції, розташована в гіпофізарної ямці турецького сідла клиноподібної кістки. Турецьке сідло вкрите діафрагмою - відростком твердої мозкової оболонки з отвором, через який проходить ніжка гіпофіза, що зв'язує його з гіпоталамусом. В гіпофізі розрізняють дві основні долі: передню (аденогіпофіз), яка складає 70% маси залози, і задню (нейрогіпофіз). Аденогіпофіз складається з трьох основних типів залозистих клітин: ацидофільних, базофільних, які становлять групу хромофілів, і хромофобів. Ацидофільні (еозинофільні) клітини виробляють гормон росту (соматотропний гормон, ГР, СТГ) і пролактин, базофільні клітини – тиреотропний гормон (ТТГ), адренокортикотропний гормон (АКТГ), а також гонадотропіни: фолікулостимулюючий (ФСГ) і лютеінізуючий (ЛГ) гормони.
В нейрогіпофізі (задній частині гіпофізу) закінчуються волокна гіпоталамо-гіпофізарного тракту, що йдуть від супраоптичного і паравентрікулярних ядер гіпоталамуса. Аксони нейросекреторних клітин закінчуються аксовазальними синапсами, по яким поступають в нейрогіпофіз вазопресин (антидіуретичний гормон) та окситоцин, які секретуються в ядрах гіпоталамусу.
Аденогіпофіз є ключовим регулятором ендокринної системи.гормони, які ним секретуються (ЛГ, ФСГ, ТТГ, АКТГ) модулюють функції відповідних периферичних ендокринних залоз: щитовидної, кори наднирників, гонад. Інші гормони (ГР, пролактин) надають пряму дію на органи і тканини-мішені. Будучи зв'язаним з нервовою системою людини через гіпоталамус, гіпофіз входить до складу єдиної функціональної системи, що забезпечує постійність внутрішнього середовища організму, а також циркадні (добові), місячні, сезонні та інші ритмічні коливання гормонів.
Гіпоталамус і гіпофіз утворюють єдиний структурно-функціональний комплекс. Порушення функції гіпоталамуса або гіпофізу обумовлює поліморфізм клінічної симптоматики захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Класифікація захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи
єдиної класифікації захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи на сьогодні не існує. Схематичну класифікацію вражень гіпоталамо-гіпофізарної системи в 2004р. створили Волосовець О.П. та співавт.
А. Гіпоталамо-аденогіпофізарні захворювання:
1. Захворювання, пов’язані з порушенням секреції гормону росту (акромегалія, гігантизм; гіпофізарний нанізм).
2. Захворювання, пов’язані з порушенням секреції АКТГ (хвороба Іценко-Кушинга).
3. Захворювання, пов’язані з порушенням секреції пролактину (синдром гіперпролактинемії).
4. Захворювання, пов’язані з порушенням секреції ТТГ (пухлина гіпофізу із зниженою секрецією ТТГ).
5. Захворювання, пов’язані з порушенням секреції гонадотропінів (адіпозогенітальна дистрофія).
6. Гіпопітуітаризм.
7. Гіпоталамічне ожиріння.
Б. Гіпоталамо-нейрогіпофізарні захворювання (нецукровий діабет, синдром Пархона (синдром надмірної продукції вазопресину)).
Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи у дітей, які повязані із порушенням секреції гормону росту (СТГ) необхідно розглядати поряд із іншими схожими патологіями порушення росту у дітей з метою диференційної діагностики цих хвороб.
ПАТОЛОГІЯ РОСТУ У ДІТЕЙ
Нормальний зріст та фізичний розвиток дитини визначається взаємодією зовнішніх та внутрішніх факторів:
1. Зовнішні фактори (психологічний клімат в оточенні, де перебуває литина; достатнє перебування литини на свіжому повітрі, достатня інсоляція, раціональне харчування, фізична активність дитини, відсутність частих захворювань).
2. Внутрішні фактори діляться на генетичні та гормональні:
· Генетичні фактори – хромосомний набір, який зумовлює рівень гормону росту в організмі, чутливість рецепторів в тканинах до ростових факторів, темпи зросту дитини і початок пубертатного періоду.
· Гормональні фактори (соматотропний гормон, андрогени, естрогени)
ЗАТРИМКА РОСТУ
Низькорослість – відставання у рості на 1-2 стандартних відхилення (δ) для відповідного віку і статі.
Субнанізм – відставання у рості на 2-3 δ для відповідного віку і статі.
Нанізм – відставання у рості >3δ для відповідного віку і статі.
Крім того, нанізм діагностують, якщо у пацієнта після закриття зон росту зріст у чоловіків не перевищує 130см, у жінок – 120см.
Класифікація
1. Ендокринно-залежні варіанти:
a) Соматотропна недостатність (пангіпопітуітаризм);
b) Ізольований дефіцит гормону росту;
c) Синдром Ларона;
d) Дефіцит тиреоїдних гормонів;
e) Порушення рівня статевих гормонів;
f) Надлишок глюкокортикоїдів.
2. Ендокрино-незалежні варіанти:
a) Соматогеннообумовленні (вроджені і набуті хронічні захворювання, які супроводжуються гіпоксією, анемією, порушенням травлення та всмоктування, функції печінки і нирок);
b) Патологія кісткової системи (хондродистрофія, рахіт, вроджена ламкість кісток та ін.);
c) Генетичні та хромосомні захворювання (примордіальний нанізм, синдром Шерешевського-Тернера).
3. Конституційні особливості фізичного розвитку (синдром пізнього пубертату, сімейна низькорослість).
Приклад формулювання діагнозу:
- Гіпопітуїтаризм: вторинний гіпотиреоз, вторинний гіпогонадизм, соматотропна недостатність. Гіпофізарний нанізм.
- Гіпофізарний нанізм – ізольований дефіцит соматотропного гормону.
- Синдром Шерешевського-Тернера, мозаїчний варіант. Субнанізм, генетично обумовлений.
- Вроджений гіпотиреоз, важка форма, медикаментозно компенсований. Тиреогенний нанізм.
- Затримка росту і статевого дозрівання спадково-конституційного генезу.
ДІАГНОСТИКА
1. Анамнез:
- Зріст та маса тіла при народженні (можлива внутрішньоутробна затримка росту), перебіг пологів
- Визначення щорічної динаміки росту від народження до моменту огляду (дані щорічного медогляду у шкрлі або фіксація росту вдома)
- Настання пубертату у батьків (менархе у матері, у батька – продовження росту після закінченнян школи, до 20 років чи пізніше)
- Загальний стан здоров’я (хронічні хвороби, погане харчування)
2. Спеціальні дослідження:
а) Обов’язкові:
- Антропометрія з оцінкою росту, швидкості росту та маси тіла за центильними кривими відповідної статі.
- Зріст батьків (розрахунок кінцевого – цільового росту):
Кінцевий ріст розраховується за формулою:
Для хлопців = (ріст батька + ріст матері): 2 + 6,5см
Для дівчат = (ріст батька + ріст матері): 2 – 6,5см
- Рентгенологічне дослідження „кісткового” віку – для визначення дефіциту осифікації:
Дефіцит осифікації – відставання „кісткового” віку від паспортного віку.
- Консультація генетика (у т.ч. визначення каріотипу і статевого хроматину). При виключенні інших причин затримки росту (маніфестний або субклінічний гіпотиреоз, генетична патологія, тощо) – обов’язкове дослідження статевого хроматина та каріотипа усім дівчаткам з дефіцитом росту понад 2δ, незалежно від наявності або відсутності фенотипу синдрому Шерешевського-Тернера.
- Рівень СТГ базальний.
- ТТГ, вТ4
- Дівчаткам – огляд гінеколога, УЗД матки, яєчників (синдром Шерешевського-Тернера).
- Аналіз крові на токсоплазмоз
б) Додаткові:
- Електроліти крові (калій, натрій) – при необхідності
- Рівень соматомедіну, інсуліноподібного фактору росту-1 (ІФР-І) – при можливості
- МРТ (КТ, рентгенографія) головного мозку (при необхідності)
- Рівень СТГ: базальний, спонтанний (нічний), після 2-х стимулюючих проб.
Базальні рівні соматотропного гормону в сироватці крові (Albertsson-Wikland K., 1991), РІА
| Вік (стадія статевого розвитку за J.Tanner) | Рівень СТГ | |||
| Середня швидкість секреції (нг/кг/доба) | SD | Середній базальний рівень в плазмі крові (нг/мл) | SD | |
| Пуповинна кров 1 доба 1 тиждень 1-12 місяців | 8-41 5-53 5-27 2-10 | |||
| Дівчатка | ||||
| І стадія ІІ стадія ІІІ стадія ІV стадія V стадія | 10,4 16,2 29,5 30,3 12,0 | 1,3 1,0 2,2 5,6 2,2 | 2,4 3,7 6,7 7,1 2,7 | 0,3 0,5 1,0 1,3 0,5 |
| Хлопчики | ||||
| І стадія ІІ стадія ІІІ стадія ІV стадія V стадія | 13,1 12,4 13,3 20,6 11,2 | 1,3 1,5 1,3 5,2 1,0 | 2,9 2,8 3,1 4,6 2,6 | 0,3 0,4 0,2 1,2 0,2 |
Нормативні показники ІФР-1 в сироватці крові (Fisher D.A. Quest Diagnostic Inc., 2000)
| ІФР-1, нг/мл | ||
| Вік/стать | Хлопчики | Дівчатка |
| 2 міс.-5 років | 17-248 | 17-248 |
| 6-8 років | 88-474 | 88-474 |
| 9-11 років | 110-565 | 117-771 |
| 12-15 років | 202-957 | 261-1096 |
| 16-24 років | 182-780 | 182-780 |
| Стадії за Танером | ||
| І стадія | 109-485 | 128-470 |
| ІІ стадія | 174-512 | 186-695 |
| ІІІ стадія | 230-818 | 292-883 |
| ІV стадія | 396-776 | 394-920 |
| V стадія | 402-839 | 308-1138 |
Стимуляційні проби
| Гормон | Проба | Інтерпретація |
| СТГ | Гіпоглікемічна проба з інсуліном (0,1 ОД/кг) | СТГ <10 нг/мл, але >7 нг/мл – частковий дефіцит СТГ <7 нг/мл – повний дефіцит |
| Тестостерон | Проба з хоріонічним гонадотропіном (1500 ОД/м2 в/м) – 3 дні | Підвищення тестостерону сироватки крові більше, ніж у 2 рази – при вторинному гіпогонадизмі, відсутність підвищення – при первинному гіпогонадизмі |
ГІПОФІЗАРНИЙ НАНІЗМ
Захворювання, що розвивається внаслідок первинної недостатності секреції гіпофізом соматотропного гормону (СТГ). Дефіцит СТГ може бути ізольованим, або як прояв гіпопітуїтаризму, пангіпопітуїтаризму, тобто у поєднанні зі зниженням або відсутністю секреції інших гормонів гіпофізу (АКТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ).
Частота затримки росту, викликана недостатньою секрецією СТГ, коливається від 1 на 3-4 тисячі (Vimpani G. І співав.) до 1 на 10 тисяч дитячого населення. Відставання у рості в двічі частіше спостерігається в осіб чоловічої статі, ніж у дівчат.
ЕТІОЛОГІЯ
- Пухлини гіпофізу ЦНС, краніофарінгіома (більш, ніж у 10% дітей з краніофарінгіомою затримка росту – єдиний симптом)
- Близько 15% дітей з дефіцитом СТГ мають аномалії гіпофізу, у т.ч. вроджені (ектопія, пусте або зменшене турецьке сідло)
- Інфільтративні процеси (саркоїдоз)
- Травматичні ураження
- Токсоплазмоз
- Аутосомно-рецесивне успадкування
- Ідіопатичні форми
КЛІНІКА
- Анамнез:
· Нормальний ріст і маса тіла при народженні, затримка росту діагностується з 2 років
· Часто спадковий характер затримки росту
· Швидкість росту після 4-х років життя не перевищує 2-3см на рік
- Будова тіла пропорційна
- Дефіцит росту зазвичай >2δ
- Помірне тулубне ожиріння
- Пізнє прорізування і пізня зміна зубів
- Схильність до гіпотонії, брадикардії
- Прояви гіпогонадотропізму (крипторхізм та мікропенія при народженні)
- Кетотичні гіпоглікемії
- Коротка шия, широке обличчя, велика голова (по відношенню до тулуба)
- Зморшкувата, витончена шкіра
- Волосся на голові густе, вторинне оволосіння відсутнє, не з’являється воно і в період несправжнього пубертату
- Розумовий розвиток нормальний або дещо знижений
- Ознаки гіпокортицизму можуть проявлятись лише при лікуванні тиреоїдними гормонами, на фоні стресових ситуацій.
ДІАГНОСТИКА
а. Обов’язкові методи дослідження:
- Рентгенографія кісток кистей: дефіцит осифікації понад 2 роки („кістковий” вік відстає від паспортного більше, ніж на 2 роки)
- МРТ головного мозку
- Низький рівень СТГ (<7нг/мл) у відповідь на проведення 2-х стимуляційних тестів (інсулін-індукована гіпоглікемія, леводопа, клонідін та глюкагон) – за умови еутиреоїдного стану
- Зниження рівня ТТГ, вТ4, в пубертатному періоді – також ЛГ та ФСГ
- Низький рівень ІФР-І (при можливості)
б. Додаткові методи дослідження:
- Зниження рівня АКТГ (при можливості), в пубертатному періоді – також ЛГ та ФСГ
- Проведення глюкозо-толерантного тесту
- Аналіз крові на токсоплазмоз
Лікування
Основним патогенетичним методом лікування є замісна терапія людським гормоном росту. Лікування починають відразу після встановлення діагнозу гіпофізарного нанізму. Призначають препарати рекомбінантного генно-інженерного соматотропну (нутропін, сайзен, генотропін, хуматроп, нордітропін) в добовій дозі 0,026-0,035 мг/кг маси тіла (0,07-0,1 МО/кг) під шкіру на ніч 6-7 разів на тиждень. За умови своєчасного розпочатого лікування (з перших років життя) кінцевий зріст дитини – нормальний.
При досягненні прийнятного зросту та остаточному злитті епіфізарних щілин – продовжити лікування препаратами соматотропіну в доюовій дозі, що становить ⅓-¼ від дитячої дози (в середньому – 0,05-0,1 мг/кг/тиждень), що вводиться щоденно. Контролем ефективності лікування є рівень ІФР-І.
За наявності дефіциту інших тропних гормонів гіпофізу – замісна терапія відповідними препаратами:
- При гіпотиреозі призначають лівотироксин (див. „Гіпотиреоз”)
- Корекцію статевого розвитку починають після закриття зон росту (як правило, після 15-18 років). Спочатку призначають гонадотропні препарати, потім статеві гормони.
Важливим компонентом лікування є повноцінне харчування, збагачене білками та вітамінами.
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
| Діагностичні дослідження і консультації | |
| Дослідження, спеціалісти | Частота |
| Ендокринолог (оцінка фізичного і статевого розвитку) | 1 раз на 6 місяців |
| Генетик | 1 раз |
| Окуліст, невролог, гінеколог | 1 раз на рік |
| Клінічний аналіз крові, сечі | 1 раз на 3-6 місяців |
| СТГ (фон, нічний пік, проби) | 1 раз |
| ІФР-І (соматомедін С) | 1 раз на 6-12 місяців |
| ТТГ, вТ4, ЛГ, ФСГ, ПРЛ, тестостерон | 1 раз, далі – за потребою |
| Рівень глюкози крові, сечі | 1 раз на 6 місяців |
| МРТ головного мозку (при відсутності – рентген у 2-х проекціях) | 1 раз на рік |
| Рентген кисті (кістковий вік) | 1 раз на рік |
ІЗОЛЬОВАНА НЕДОСТАТНІСТЬ СТГ
ЕТІОЛОГІЯ
- Аномалії гіпофізу з дефіцитом лише СТГ (інші тропні гормони – в нормі)
- Випадіння секреції соматоліберину
- Синтез аномального СТГ
- Тип успадкування аутосомно-домінантний (тип В) або аутосомно-рецесивний (тип А)
Класифікація
1. Виражений дефіцит СТГ
2. Частковий дефіцит СТГ
3. Селективний дефіцит СТГ, нейросекреторна дисфункція (порушення катехоламінової, дофамінергічної, серотонінергічної регуляції секреції СТГ).
КЛІНІКА
Анамнез:
- Затримка росту – з перших місяців життя
- Клініка нагадує гіпофізарний нанізм, але не характерна зморшкуватість шкіри
- Пропорційне зниження росту
- Ожиріння рівномірне
- Психомоторний розвиток нормальний чи дещо затриманий
- Пубертат спонтанний, при відсутності лікування настає на 3-5 років пізніше. У хлопчиків можливий пубертатний стрибок росту завдяки наявності андрогенів
- Помірна затримка статевого розвитку, але фертильність збережена
ДІАГНОСТИКА
а) Обов’язкові методи дослідження:
- Дефіцит осифікації („кістковий вік” відстає від паспортного)
- Виражений дефіцит: знижена спонтанна секреція СТГ (чим нижче – тим гірше прогноз кінцевого росту), стимульована секреція СТГ – нижче 7 нг/мл
- Частковий дефіцит: знижена спонтанна секреція СТГ (не так виражена), стимульована секреція СТГ – 7-10 нг/мл
- Селективний дефіцит:
· Спонтанна секреція знижена, а після стимуляції – адекватне підвищення СТГ.
· При проведенні 2-х стимуляційних проб: одна – нормальна, інша – знижена; або якщо спонтанна секреція нормальна, але на одній із проб немає адекватного підвищення СТГ (зазвичай це спостерігається при сімейній низькорослості).
- Проведення глюкозо-толерантного тесту
б) Додаткові методи дослідження:
- Низький рівень ІФР-І
- Аналіз крові на токсоплазмоз
Лікування
Призначають препарати соматотропіну.
Прогноз для росту гірше у хворих зі зниженою спонтанною, а не стимульованою секрецією СТГ.
Показання до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі.
Критерії ефективності лікування:
- Нормальний фізичний і статевий розвиток, темпи росту
-
ЦЕРЕБРАЛЬНИЙ НАНІЗМ
Гіпоталамічний (церебральний нанізм) – захворювання, що характеризується затримкою росту внаслідок дефіциту соматотропного гормону (СТГ), спричиненого зниженням секреції у гіпоталамусі соматотропін-рилізінг гормону.
КЛІНІКА
Анамнез:
- травма в пологах
- гіпоксія плоду
- низька маса тіла при народженні, яка не відповідає терміну гестації
- відставання у фізичному розвитку має місце на першому році життя
Клініка:
- Дефіцит росту – 1-2δ
- Часто має місце зниження розумового розвитку аж до олігофренії різного ступеня важкості
- Статевий розвиток, як правило, нормальний, інколи – прискорений
- Відбувається спонтанний пубертат, іноді – з випередженням
- Можливі диспропорційна будова тіла, макро- або мікроцефалія, акромікрія, неправильний ріст зубів, трофічні зміни і її придатків.
ДІАГНОСТИКА
1. Обов’язкові методи дослідження:
- Дефіцит осифікації 2-5 років
- При рентгенографії черепа спостерігаються ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (пальцеві вдавлення, тощо)
- Соматотропна функція гіпофізу знижена, викид СТГ під час проведення стимуляційних тестів <7 нг/мл
- Проведення глюкозо-толерантного тесту
- Аналіз крові на токсоплазмоз
2. Додаткові методи дослідження:
- Рівень ЛГ, ФСГ, ПРЛ, як правило, нормальний
- Інколи спостерігається зниження рівня ТТГ, вТ4
- ІФР-І – знижений
Лікування
- Повноцінне харчування, збагачене білками, мінералами та вітамінами
- Призначають препарати соматотропіну в добовій дозі 0,026-0,035 мг/кг маси тіла (0,07-0,1 МО/кг) п/ш на ніч 6-7 разів на тиждень. Лікування слід починати якомога раніше і воно повинно бути довготривалим.
- Під контролем невролога призначається лікування внутрішньочерепної гіпертензії (дегідратаційна терапія), для покращення метаболізму в мозку (ноотропні препарати, глютамінова кислота).
- За прискореного статевого розвитку, коли прогнозується недостатній кінцевий ріст – для пролонгації пубертату та уповільнення завершення осифікації – аналоги люліберіну (трипторелін) та анти андрогени (ципротерона ацетат).
- Для уповільнення закриття зон росту в пубертаті, гальмування осифікації – вітамін С у великих дозах.
- Неспецифічні стимулятори росту (гепатопротектори), калію оротат (легкий анаболічний препарат) – по 2 тижні, перерви 1-2 місяці, вітаміни В1, В12, глютамінова кислота.
- За наявності гіпотиреозу, у т.ч. субклінічного, проводиться терапія левотироксином (див. „Гіпотиреоз”).
СІМЕЙНО-КОНСТИТУЦІЙНА ЗАТРИМКА РОСТУ
1. СІМЕЙНА НИЗЬКОРОСЛІСТЬ
Анамнез:
- В сімейному анамнезі є випадки низькорослості
- Нормальний ріст і маса тіла при народженні
Клініка:
- дефіцит росту 1-3δ
- пропорційна затримка росту
- щорічні темпи росту нормальні
- настання пубертату своєчасне
- дефіцит осифікації відсутній
- кінцевий зріст низький
Гормональна діагностика:
- Селективний дефіцит СТГ: спонтанна секреція нормальна, але на одній із 2-х стимуляційних проб немає адекватного підвищення СТГ.
2. СПАДКОВО-КОНСТИТУЦІЙНА ЗАТРИМКА РОСТУ
Анамнез:
- в сімейному анамнезі є випадки затриманого росту і статевого розвитку
- нормальний ріст і маса тіла при народженні
Клініка:
- дефіцит росту і маси тіла <2,5δ
- пропорційна затримка росту
- протягом першого року життя повільні темпи росту
- у період лінійного росту (від 3-х років до пубертату) – нормальні темпи росту
- дефіцит осифікації 1-4 роки
- затримка статевого розвитку на 2-4 роки, по типу pubertas tarda
- час настання пубертатного „стрибка” росту затриманий
- прогноз кінцевого росту задовільний
Гормональна діагностика:
- Соматотропна, тиреоїдна і гонадотропна функції гіпофізу, як правило, нормальні або не різко знижені.
Лікування
Проводиться амбулаторно:
- Повноцінне харчування, збагачене білками, мінералами та вітамінами
- При виявленні дефіциту СТГ – терапія препаратами соматотропіну (див.нижче)
- При відсутності гормону росту і у випадках, коли має місце помірна затримка росту – неспецифічні стимулятори росту (полівітамінами, карбонат, тощо).
ГІПОПІТУЇТАРИЗМ
Часткова або повна недостатність секреції гормонів гіпофізу
а. Пангіпопітуїтаризм – недостатність секреції усіх гормонів гіпофізу;
б. Парціальний – недостатність секреції декількох гормонів гіпофізу;
в. Селективний (ізольований) – недостатність секреції одного гормону гіпофізу.
Етіологія
1. Захворювання гіпофіза
- Патологія судин (інфаркт гіпофіза, аневризма внутрішньої сонної артерії, ангіопатія)
- Інфекції
- Гранульоматози (гістіоцитоз Х, туберкульоз, саркоїдоз)
- Аутоімунний лімфоцитарний гіпофізіт
- Опромінення голови
- Гемохроматоз
- Пухлини (селярні, супраселярні, пінеаломи)
· Краніофарінгіома (найбільш часто)
· Гермінома
· Гліома/астроцитома
· Аденома гіпофіза (рідко, переважно у підлітків)
- Гіпоплазія чи аплазія гіпофіза
- Генетичні (аненцефалія, відсутність закладки гіпофізу, ін.) або ідіопатичні причини порушення структури, або синтезу, або секреції гормонів.
2. Захворювання гіпоталамуса
- Новоутворення
- Гранульоматози
- Вроджені аномалії гіпоталамуса
- Генетичний або ідіопатичний дефіцит рилізінг гормонів
- Черепно-мозкова травма
- Опромінення голови
Клініка
а) При пангіпопітуїтаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом усіх гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз:
- Астенія
- Адинамія
- Апатія
- Затримка росту і статевого розвитку
- Зниження маси тіла
- Витончення та сухість шкіри
- Атрофія м’язів
- Депігментація сосків
- Втрата аксилярного оволосіння
- Зниження секреції сальних і потових залоз
- Гіпотермія
- Брадикардія
- Гіпотонія
- Порушення статевої функції
б) При селективному чи парціальному гіпопітуїаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом, відповідно, одного чи декількох тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз.
У разі краніофарінгіоми:
- Гіпертензіонно-гідроцефальний синдром (головний біль, нудота, блювання, ін.)
- Хіазмальний синдром (візуальні розлади)
- Нецукровий діабет
- Парціальний або тотальний гіпопітуїтаризм
- Затримка росту
- Психоемоційні порушення
Новонароджені:
- При народженні довжина і маса тіла нормальні
- Ознаки мікрогеніталізму, який у хлопчиків проявляється мікропенією
- Жовтизна шкіри
- Прояви гіпоглікемії (неспокій, блідість, тощо)
- Гіпоплазія зорового нерва, блідість його диску або ністагм можуть бути проявом гіпопітуїтаризму
Діти молодшого і старшого віку:
- Затримка росту, темпів росту, затримка дозрівання скелету, у т.ч. розвитку зубів
- Прибавка маси тіла пропорційна росту. Характерне помірне тулубне ожиріння
- Черепно-лицева дисморфія (нормальна окружність голови, маленьке обличчя, випуклий лоб)
- Затримка настання або відсутність пубертату, мікрогеніталія
- Візуальні та неврологічні порушення м.б. проявами гіпопітуїтаризму: гіпоплазія зорового нерва, що не була виявлена після народження, може проявитись пізніше зниженням гостроти зору. Ознаками супраселярної пухлини є дефекти полів зору, набряк соска та/або атрофія зорового нерва
- Аносмія, особливо у пацієнтів із затримкою або відсутністю пубертату м.б. ознакою синдрому Каллмана.
ДІАГНОСТИКА
а) Основні методи дослідження:
- МРТ чи КТ головного мозку з дослідженням ділянки турецького сідла, при необхідності з контрастуванням. При відсутності можливості – рентгенографія черепа в 2-х проекціях.
- УЗД органів малого тазу у дівчаток, яєчок у хлопчиків: гіпоплазія статевих залоз
- Рентгенографія кистей з променево-зап’ястковими суглобами: відставання кісткового віку на 2 і більше роки
- УЗД ЩЗ (при необхідності): гіпоплазія
- Показники рівнів гормонів, що знижені:
· АКТГ (при можливості визначення), кортизол у крові ранком або вільний кортизол у добовій сечі
· ТТГ (може бути нормальним), вТ4
· ЛГ, ФСГ, тестостерон (у хлопчиків), естрадіол (у дівчаток) – у пубертатному віці
· Пролактин (ПРЛ)
· СТГ – базальний рівень, нічний пік, стимуляційні проби
- ОГТТ (1,75г сухої глюкози/кг маси тіла, але не більше, ніж 75г.)
· „плоска” цукрова крива
- Консультація суміжних спеціалістів:
· окуліста (поля зору, очне дно). У випадку пухлинного генезу: застій та атрофія зорових нервів і крововиливи в навколодискових відділах сітківки; звуження полів зору.
· невролога
· генетика
· гінеколога при потребі
· нейрохірурга при потребі
Лікування
1. Оперативне – при виявлені пухлини гіпофізу. В подальшому:
a. Спостереження нейрохірурга 1 раз на 6 місяців, ендокринолога 1 раз на 3 місяці;
b. МРТ головного мозку в динаміці: перші 2 роки після операції – 1 раз на 6 місяців, потім 1 раз на рік;
c. Замісна терапія препаратами гормонів периферичних ендокринних залоз.
2. Замісна терапія:
a. Вторинний гіпокортицизм – препарати глюкокортикоїдів (ГК) per os: преднізолон 2-4 мг/м2/добу або гідрокортизон – 12-20 мг/м2/добу.
· Розподіл добової дози ГК: 700 – 50%, 1200 – 25%, 1700 – 25%
· В умовах стресу, у т.ч. при супутніх захворюваннях – збіднення дози ГК в 1,5-2 рази з подальшим повернення до попередньої дози.
· Контроль ефективності лікування: нормальний вміст вільного кортизолу в добовій сечі або у крові (ранкове визначення) – 1 раз на 6 місяців
b. Соматотропна недостатність: див. „Гіпофізарний нанізм”.
· Контроль ефективності лікування: антропометричні показники (ріст, маса тіла) – 1 раз на 3 місяці; рентгенографія кистей з променево-зап’ястковими суглобами 1 раз на 6-12 місяців, рівень соматомедіна С (при можливості дослідження) 1 раз на 6-12 місяців
· Критерії ефективності: наближення антропометричних показників до вікових норм.
c. Вторинний гіпотиреоз: препарати L-тироксину протягом всього життя в дозі 0,1 мг/м2/добу (чутливість різних хворих до L-тироксину суттєво відрізняється).
· Контроль ефективності лікування: нормальний рівень вільного Т4 в крові – 1 раз на 6 місяців
d. Вторинний гіпогонадизм:
Дівчатка – лікування починають при досягненні кісткового віку 12-13 років:
· Препарати естрогенів (естрадіолу валеріат) в дозі:
- 1-й рік лікування – 0,05-0,1 мкг/кг/добу
- 2-й рік лікування – 0,1-0,2 мкг/кг/добу
- наступні роки – 0,2-0,3 мкг/кг/добу
· Контроль ефективності лікування: УЗД органів малого тазу (оцінка розмірів матки, яєчників) – 1 раз на 6-12 місяців; рівень естрадіолу в крові – 1 раз на 6 місяців.
· Критерії ефективності: нормалізація розмірів внутрішніх статевих органів відповідно кістковому віку; нормалізація рівня естрадіолу.
Хлопчики – лікування починають зразу після встановлення діагнозу:
· Хоріонічний гонадотропін (ХГ) – 500-750 МО 2 рази на тиждень №10 в/м – 4 курси на рік.
· Контроль ефективності лікування: стан яєчок (УЗД та пальпаторна оцінка розмірів, консистенції) – 1 раз на 6-12 місяців, нормальний рівень тестостерону крові – 1 раз на 6 місяців
· Критерії ефективності лікування: нормалізація розмірів яєчок відповідно кістковому віку, у дітей старше 12 років об’єм яєчок – більше 4 см3; еластичність їх консистенції; нормалізації рівня тестостерону крові.
· При відсутності ефекту від ХГ і при досягненні соціально-прийнятих показників росту – пролонговані ін’єкційні препарати тестостерону в дозі:
- 1-й рік – 50 мг/місяць
- 2-й рік – 100 мг/місяць
- 3-й рік – 200 мг/місяць
e. Допоміжна метаболічна терапія:
· вітаміни А, Е, С, препаратів Са, Zn, карнітина хлорид
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
| Дослідження, спеціалісти | Частота | Диспансерний нагляд |
| Ендокринолог (оцінка фізичного і статевого розвитку) | 1 раз на 6 місяців | Довічний |
| Окуліст, невролог, гінеколог | 1 раз на рік | |
| Клінічний аналіз крові, сечі | 1 раз на 3-6 місяців | |
| ТТГ, вТ4, кортизол в крові ранком | 1 раз на рік | |
| ІПФР-1 (при дефіциті СТГ) – при можливості | 1 раз на 6-12 місяців | |
| Тестостерон | За потребою | |
| Рівень глюкози крові, сечі | 1 раз на 6 місяців | |
| МРТ головного мозку (при відсутності – рентген черепа у 2-х проекціях) | 1 раз на рік | |
| Рентген кисті (кістковий вік) | 1 раз на рік |
НЕЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Нецукровий діабет (НЦД) – захворювання, спричинене дефіцитом антидіуретичного гормону (АДГ) (вазопресину).
НЦД виникає однаково часто як у жінок, так і в чоловіків. Захворювання зустрічається з частотою за даними різних авторів, від 0,004 до 0,01%. В Україні у 2012р. частота НЦД у дітей віком до 17 років становить 0,0036% (1:28080 дитячого населення).
ЕТІОЛОГІЯ
За сучасними даними літератури, у 30% випадків НЦД ідіоматичний, у 25% стає наслідком злоякісних або доброякісних пухлин головного мозку і гіпофізу, у 20% - оперативних втручань на головному мозку, а в 16% - черепно-мозкових травм. Ідіоматичний НЦД виникає, зазвичай, через ушкодження клітин гіпоталамуса ауто антитілами під час розвитку аутоімунних процесів у ньому. Виникнення НЦД можуть спричинити внутрішньочерепні пухлини (краніофарингіома).
Сімейна форма НЦД зустрічається рідко. Аутосомно-домінантний центральний НЦД виникає внаслідок мутації гена аргінін-вазопресин-нейрофізин.
Класифікація
1. Центральний (нейрогенний, церебральний) НЦД:
- Сімейна форма, аутосомно-домінантний тип успадкування (спадкові дефекти синтезу препроАДГ в гіпоталамусі, утворення та транспорту проАДГ), може виникати в ранньому віці
- Ідіопатичний
- Післятравматичний (ЧМТ, операція)
- Неопластичний (краніофарінгіома, пінеалома, гермінома, будь-які пухлини гіпофізу, метастази раку легень, молочної залози)
- Ураження ЦНС (аутоімунні, нейроінфекція, системні захворювання, судинні аномалії, прийом препаратів)
2. Нефрогенний (нирковий) НЦД.
- Сімейний спадковий, рецесивний тип успадкування, зчеплений з Х-хромосомою (мутація генів рецепторів АДГ або післярецепторний дефект)
- Метаболічні розлади (гіперкальціємія, гвпокаліємія)
- Ятрогенний (препарати, що пригнічують утворення цапф, стимульоване АДГ – літій, амфотерицин В, тощо)
- Обструкція сечовивідних шляхів, пієлонефрит, амілоїдоз
- Аліментарні порушення (збільшення вживання води при зменшенні вживання солі)
3. Психогенний НЦД.
4. НЦД у вагітних
- Збільшення руйнування АДГ ферментами плаценти
Ступені важкості (по добовому діурезу):
1. легка (до 3-х літрів)
2. середня (3-5 літрів)
3. важка (5-10 літрів і більше)
Приклади формулювання діагнозу:
Нецукровий діабет центральний, післятравматичний, важка форма в стані компенсації.
клініка
Основні симптоми:
- поліурія більше 120 мл/кг на добу, з переважанням ніктурії, полакіурія; нічний або денний енурез
- спрага від 3 до 20л на день
Інші прояви:
- втомлюваність, дратівливість;
- сухість шкіри, відсутність потовиділення;
- скудне виділення слини, зниження секреції залоз ШКТ, зниження активності усіх ферментів, закрепи;
- втрата ваги, погіршення апетиту;
- затримка в рості, статевому розвитку;
- порушення сну;
- тахікардія, зниження артеріального тиску;
- розтягнення та опущення шлунку;
- гіпертрофія та розширення сечового міхура.
діагностика
а) Обов’язкові методи дослідження:
- питома вага сечі нижче 1010
- проба за Зимницьким – гіпоізостенурія, ніктурія
- осмолярність сечі (ОС) нижче 300 мОсм/кг
- негативний тест з позбавленням води (протипоказання: діти до 5 років, осмолярність плазми >295 мОсм/кг, Na >143 мекв/л)
- знижений рівень в крові вазопресину (антидіуретичного гормону, АДГ) – при можливості дослідження
- МРТ або КТ головного мозку (область турецького сідла) – для виключення новоутвореньі пошкоджень судин мозку
При відсутності можливості – рентгенографія черепа (бокова проекція).
- Консультація суміжних спеціалістів: (невролога, окуліста з обстеженням очного дна, нейрохірурга – при потребі).
Диференційна діагностика
| Критерії | Центральний НД | Нефрогенний НД | Психогенна полідіпсія | |
| ОП (мОсм/кг) | N або ↑ | N або ↑ | ↓ | |
| ОС (мОсм/кг) | < 200-300 | < 200-300 | < 300 | |
| Рівень Na в крові | ↑ або N | N | ↓ | |
| Концентрація АДГ в плазмі | ↓ | ↑ | ↓ | |
| Проба з позбавленням води | Діурез | Без змін | Без змін | ↓ |
| Питома вага сечі | Без змін | Без змін або ↑ < 10% | ↑ | |
| ОП | ↑ | ↑ | N або ↑ | |
| АДГ | ↓↓ | ↑↑ | N | |
| Діурез після десмопрессину | ↓ | Без змін | ↓↓ |
ОП – осмолярність плазми, ОС – осмолярність сечі
Лікування
1. При процесі, спричиненому запаленням:
- Протизапальні препарати (антибіотики, що проникають крізь гематоенцефалічний бар’єр з урахуванням чутливості мікрофлори; нестероїдні протизапальні препарати) у вікових дозах, курсом 7-10 днів.
2. При дефіциті АДГ – препарати десмопрессину – довічно.
Середня доза для дітей віком від 3 місяців до 12 років – 10-30 мг; старше 12 років – 10-40 мг. Прийом однократний, або поділений на 2-3 прийоми. Починати лікування з вечірнього прийому. При необхідності – збільшення дози через 5-7 днів до мінімально ефективної. Слід використовувати мінімальну ефективну дозу.
Препарати десмопрессину, що зареєстровані в Україні
| Назва препарату | Форма випуску | Вид призначення | 1 доза містить десмопрессину | Кількість доз на добу |
| Мінірін | Таб. 0,1 №30 | Під язик до повного розсмоктування | 100 мкг | 1-3 таблетки |
| Таб. 0,2 №30 | 200 мкг | 0,5-3 таблетки | ||
| Адіупресин | Фл. 0,01% 2,5мл з дозованою крапельницею | Краплі у ніс | 1 крапля з дозатора = 5 мкг 1 крапля зі звичайної піпетки = 3,5мг | 1-8 крапель |
| Н-десмопресин спрей | Фл. По 2,5мл (25 доз) з насосом-дозатором і адаптером для інтраназального застосування. Фл. По 5мл (50 доз0 з насосом-дозатором і адаптером для інтраназального застосування | Вприскування у ніс | 10 мкг 10 мкг | 1-4 вприскувань 1-4 вприскувань |
3. При виявленні пухлини – хірургічне лікування.
4. При нефрогенному нецукровому діабеті:
- Обмеження вживання води
- Обмеження солі
- Вітаміни, препарати калію, кальцію
- При важкому перебігу хвороби:
· Сечогінні препарати тіазидової групи (25-100 мг/добу вранці) + препарати калію у вікових дозах
· Інгібітори синтезу простагландинів (індометацин, аспірин, ібупрофен, ін.) у вікових дозах
5. При психогенному перебігу хвороби:
- Препарати десмопрессину та діуретики протипоказані
- Корекція поведінки та психіки хворого з метою зменшення споживання рідини
Диспансеризація
| Дослідження, спеціалісти | Частота | Диспансерний нагляд |
| Ендокринолог | 1 раз на 3 місяці | Довічне |
| Окуліст, невролог, гінеколог | 1 раз на рік | |
| Нейрохірург | За показами | |
| Клінічний аналіз крові, сечі | 1 раз на 3 місяці | |
| Осмолярність крові та сечі | За потребою | |
| Аналіз сечі за Зимницьким | 1 раз на 3 місяці | |
| ЕКГ, ЕЕГ, ЕхоЕГ | 1 раз на рік | |
| K, Na, Cl крові | 1 раз на рік | |
| Коагулограма | 1 раз на рік | |
| Вазопресин крові (при можливості) | 1 раз | |
| МРТ (КТ) головного мозку (при відсутності – рентген у 2-х проекціях) | 1 раз на рік | |
| Рентген кисті (кістковий вік) | 1 раз на рік |
ОЖИРІННЯ У ДІТЕЙ
Хронічне рецидивуюче захворювання, яке проявляється надлишковим накопиченням жирової тканини і є наслідком дисбалансу споживання і витрат енергії в осіб зі спадковою схильністю або за її відсутності.
В багатьох країнах світу ожиріння констатується як соціально та економічно значуще захворювання. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), надмірну масу тіла (НМТ) мають до 30 % жителів планети, тобто близько 1,7 млрд. чоловік, а до 2025 року передбачається двократне збільшення кількості осіб з ожирінням. Згідно докладу комітету з ожиріння ВООЗ, «НМТ і ожиріння на сьогоднішній день настільки поширені, що впливають на здоров'я населення більше, ніж традиційні проблеми охорони здоров'я, зокрема, голодування і інфекційні захворювання» [Geneva, World Health Organization, 2006]. У зв'язку з цим, ожиріння було визнано ВООЗ новою неінфекційною епідемією нашого часу. За даними різних авторів, ожиріння у дітей зустрічається з неоднаковою частотою: від 2,4 % до 21,1 %. В Україні також спостерігається зростання поширеності ожиріння серед дитячого населення. Так, за даними Зелінської Н.Б (2010) у 1995 р. частота ожиріння у дітей віком до 14 років становила 7,1 на 1 000 населення відповідного віку; у 2005 р. – 8,7; у 2010 р. -13,49, що становить 1,3% дитячого населення і є значно нижчим, ніж у більшості країн Європи, де частота ожиріння серед дітей перебуває в межах 10–15 %, а в деяких країнах досягає 20 %
Етіологія
Ожиріння може бути первинним (самостійним захворюванням) та вторинним (симптомом основного захворювання). Причина його – абсолютне або відносне надлишкове харчування. Розвитку ожиріння сприяють багато факторів. Ожиріння часто зумовлене збільшенням кількості або розмірів адипоцитів. Це відбувається при надмірному надходженні поживних речовин у внутрішньоутробний період та протягом першого року життя. В інші вікові періоди цей фактор має менше значення.
Первинне ожиріння розвивається на фоні спадкової схильності. Можливо, це пов’язано з порушенням функції вентромедіального відділу гіпофізу, що в нормі гальмує активність вентролатеральних ядер, котрі є центром регуляції апетиту. Тому ожиріння може розвиватися після пологової травми та інфекційних захворювань.
Фактори, які сприяють реалізації спадкової схильності^
І. Надмірний апетит, зумовлений: звичкою; психогенними факторами; розладами гіпоталамічних структур; порушенням вуглеводного обміну.
ІІ. Зниження втрати енергії у зв’язку з малорухливим способом життя; конституціальними загальними низькими витратами енергії; тривалим ліжковим режимом під час хвороби; ураженням м’язів (поліомієліт) тощо.
ІІІ. Порушення жирового обміну: зниження синтезу білків і підвищення утворення та відкладання жиру, утворення глюкози, потім і жиру з білків; порушення утилізації жиру; підвищене накопичення жиру в тканинах.
Вторинне ожиріння (гіпоталамічне, церебральне) розвивається після інфекції, інтоксикації, черепно-мозкової травми, млявих септичних процесів, енцефаліту, органічного ураження ЦНС (аденома гіпофізу, краніофарингіома, крововилив, кіста, гліома).
Патогенез
При ожирінні в організмі спостерігаються такі зміни:
1. Посилення ліпогенезу та збільшення розмірів адипоцитів внаслідок переїдання.
2. Підвищення метаболічної активності адипоцитів.
3. Збільшення концентрації НЕЖК у крові.
4. Споживання м’язами, здебільшого ПНЖК, в умовах конкуренції НЕЖК та глюкози.
5. Підвищення рівня глюкози в крові.
6. Посилення секреції інсуліну та збільшення його концентрації в крові.
7. Підвищення апетиту.
Останній фактор призводить до переїдання та замкнення «порочного кола». Звідси при ожирінні у дітей завжди відзначається зміна вуглеводної толерантності, підвищення рівня антагоністів інсуліну в крові, постійне перевантаження інсулярного апарату.
Подібні зміни спостерігаються також у разі вторинного ожиріння.
Основним проявом порушення обміну речовин при ожирінні є недостатня утилізація глюкози м’язами. Жирова тканина захоплює більшу кількість глюкози й перетворює її на резервні ліпіди.
Чим більше жирової тканини, тим менше глюкози надходить у м’язи.
У разі розвитку ожиріння збільшується не тільки об’єм жирових тканин, але й кількість їх. При ожирінні загальна кількість жиру може досягати 40-50% маси тіла.
Лабільність регуляторної системи у дітей, надмірне споживання вуглеводів і жирів призводить до перенаповнення депо глікогену, переключення вуглеводного обміну на утворення жиру та його регуляцію. Харчова глюкоза перетворюється на жир під дією інсуліну. Спочатку гіперінсулінізм має функціональний характер, потім розвиваються тяжкі порушення вуглеводного обміну.
При ожирінні чутливість тканин до інсуліну знижується рідко; у половини пацієнтів порушується толерантність до глюкози. Гіперсекреція інсуліну сприяє підвищенню апетиту і відкладанню жиру.
Надмірне харчування. Рідкі прийоми їжі призводять до підвищення інтенсивності ліпідного обміну (схильність до кетоацидозу, зміна співвідношення фракцій ліпопротеїдів тощо). Кетогенез знижений, розвивається метаболічний ацидоз і гіперліпідемія.
Пригнічення ліполізу у жировій тканині проявляється підвищенням рівня неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК) у крові, що порушує утилізацію глюкози й сприяє розвитку інсулінової недостатності.
У препубертатний та пубертатний періоди часто спостерігається підвищення продукції АКТГ гіпофізом і, відповідно, гіперфункція надниркових залоз, а це може спричинити посилення неоглюкогенезу та активації контрінсулярних факторів.
Під час прогресування захворювання включаються гіпоталамічні механізми його патогенезу.
Первинною ланкою патогенезу гіпоталамічного та церебрального ожиріння є ураження гіпоталамічних центрів регуляції – підвищення тонусу переднього відділу гіпоталамусу, гіпофункція задніх ядерних груп.
Класифікація
| Клініко-патогенетична форма | Ступінь ожиріння | Надлишок маси тіла | Перебіг |
| І. Первинне (аліментарно-конституційне). ІІ. Вторинне (церебральне, гіпоталамічне, ендокринне). ІІІ. Змішане. ІV. Рідкісні форми (синдром Прадера-Віллі, Альстрема тощо) | І ІІ ІІІ ІV | 10-25% 25-50% 50-100% Більше 100% | Швидко прогресуючий Повільно прогресуючий Стабільний Регресуючий |
Приклад формулювання діагнозу:
Аліментарно-конституційне ожиріння, стабільний перебіг.Вторинна артеріальна гіпертензія.
КЛІНІКА
Клінічні прояви ожиріння залежать від клініко-патогенетичних форм захворювання та від ступеня ожиріння. Визначають 4 ступені:
І – надлишкова маса тіла становить 15-25% від норми;
ІІ – 26-50%;
ІІІ – 51-100%;
ІV – 100 % і більше.
Товщина шкірної складки при ожирінні першого ступеня збільшується у два рази, ІІ – у 2.5 рази, ІІІ – у 2.9 рази порівняно з нормою.
Для первинного ожиріння характерне рівномірне відкладання жиру, що зазвичай відзначається у ранньому віці. На початкових стадіях захворювання надлишок маси тіла помірний, хворі не мають істотних скарг. Проте відносно швидше прогресування ожиріння веде до погіршення самопочуття, підвищеної втомлюваності, головного болю, транзиторного підвищення АТ, спраги. З’являються шкірні зміни (фолікуліт, мармуровість, гіперпігментація), задишка, тахікардія, біль у ділянці серця, у правому підребір’ї.
Статевий розвиток у дівчат з надлишковою масою тіла відбувається раніше. Кістковий вік у них зазвичай значно випереджає паспортний.
У дітей з аліментарно-конституціональним ожирінням збільшується екскреція з сечею 17-ОКС, 17-ДОКС та їх метаболітів, а у тих, у кого прогресування ожиріння тривале, більша активність надниркових залоз спостерігається у другій половині доби. Підвищення синтезу андрогенів прискорює дозрівання гіпоталамусу, чим і пояснюється більш ранній статевий розвиток у дітей з ожирінням.
У дівчаток, які страждають на ожиріння, збільшується продукція андрогенів наднирковими залозами у жировій тканині прискорюються процеси перетворення естрогенів на андрогени, що часто призводить до розвитку гірсутизму.
Надлишкова маса тіла в препубертатний та пубертатний періоди може стати причиною розвитку гіпоталамічного синдрому. Він виникає у 65% хлопчиків і 90% дівчаток з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня. У таких хворих швидко збільшується маса тіла, з’являються численні рожеві стрії, гіперпігментація шкірних складок, вегетативні порушення, розсіяна неврологічна симптоматика, підвищена втомлюваність. Періодично підвищується АТ. Жир відкладається в ділянці стегон, живота, грудей. Саме на цих ділянках тіла виникають яскраві червоні стрії. Оскільки процес охоплює також інші ендокринні залози, у хворих часто спостерігаються ознаки цукрового діабету, гіпотиреозу, порушення росту та функції статевих і надниркових залоз.
При церебральному ожирінні, що виникає внаслідок органічного ураження ділянок головного мозку, відповідальних за регуляцію жирового обміну, жирові відкладання локалізуються на плечах, животі, стегнах, грудях. Діти відстають у психічному та статевому розвиткові, відзначається підвищена втомлюваність, задишка, млявість, поліфагія, гіпертермія. Вміст гонадотропних гормонів та екскреція 17-КС із сечею знижені.
Ендокринне ожиріння зазвичай виникає як наслідок патології надниркових залоз, гіпогеніталізму та гіпотиреозу.
Вторинні форми ожиріння у дітей (із встановленим генетичним дефектом) відрізняються різноманітністю нозологічних форм (їх понад 50) та клінічних проявів.
Синдром Лоренса-Муна-Барде-Біделя (Laurence-Moon-Bardet-Biedl) характеризується рівномірним ожирінням, відставанням у розумовому розвитку, полі- та синдактилією, колобомою райдужки, вродженою аномалією скелета (при високому або карликовому зрості) в поєднанні із синдромом Панса.
Синдром Прадера-Віллі (Prader- Willi) успадковується за рецесивним типом, патогенез його до кінця не вивчений. Спостерігається ожиріння тулуба (при цьому верхні та нижні кінцівки короткі), низький зріст, олігофренія, гіпогонадизм, виражений гіпотонус м’язів. Діагностують цей синдром в грудному віці.
Синдром Нонне-Мілроя-Межа (Nonne-Milrou-Meige) проявляється у грудному віці порушенням росту, ожирінням, олігофренією, набряком нижніх кінцівок, фіброзним переродженням клітковини.
Синдром Альстрема-Хальгрена (Ahlstrom-Hallgren) розвивається у ранньому віці та проявляється ожирінням, підвищеною чутливістю до світла, ністагмом, розбіжною косоокістю, прогресуючим погіршенням зору внаслідок дегенерації сітківки, ризик до виникнення цукрового діабету.
Синдром Мартіна-Олбрайта (Martin-Albright), поряд із ожирінням, має такі прояви: карликовий зріст, олігофренія, маленькі кінцівки з укороченими ІІІ, ІV, V п’ястковими кістками, гіпоплазія емалі зубів. Тетанія пов’язана з гіпокальціємією на фоні гіперфосфатемії та негативної пробі Елесворта-Говарда (фосфатурії після навантаження паратгормоном немає).
Глікогенози І типу cупроводжуються ожирінням і вираженою гепатоспленомегалією, що полегшує діагностику.
Синдром Бер’єсона-Форсмана-Леманна (Borjesson-Forssman-Lehman) спостерігається у хлопчиків і характеризується ожирінням тулуба, ідіотією, карликовим зростом, Х-подібним викривленням ніг, періодичними нападами судом.
Синдром Іценка-Кушинга (Cushing) є наслідком пухлини надниркових залоз, переважно злоякісної кортикостероми, через яку відзначається надмірна продукція кортизолу. Надлишкове відкладення жиру не поширюється на нижню частину тіла і дистальні відділи кінцівок; обличчя – місяцеподібне, характерні смуги розтягнення (стрії) атрофічного характеру на стегнах, сідницях, животі. Відзначається м’язова слабкість, підвищена втомлюваність, передчасне оволосіння статевих органів на тлі затримки статевого розвитку, остеопороз (особливо хребта), підвищення АТ.
Синдром Пехкранца-Бабінського-Фреліха (Pechkranz-Babinski-Frohlich) здебільшого є результатом стиснення пухлиною (краніофарингеомою) гіпоталамусу та проявляється ожирінням переважно за жіночим типом(у ділянці молочних залоз, нижньої частини живота, лобка і стегон), дефектами з боку скелета, крипторхізмом, гіпоплазією статевих залоз, застійними змінами на очному дні та випаданням поля зору.
ДІАГНОСТИКА
1. Загальне клінічне обстеження:
- визначення зросту і маси тіла, розрахунок індексу маси тіла (кг/м2) – оцінка проводиться за допомогою таблиць або перцентильних діаграм (див.додаток);
Потім, дані центильних показників обстежуваних дітей порівнювали із стандартами SD (стандартне сигмальне відхилення) за графіком Z-skore, які рекомендовані ВООЗ для європейського регіону. Наприклад, якщо ІМТ знаходиться нижче (-) 2 SD – діагностується дефіцит маси тіла; якщо ІМТ знаходиться від (-) 2 до (+)1 SD –нормальна маса тіла; якщо від (+) 1до (+) 2 SD – надмірна маса тіла; якщо ІМТ знаходиться вище (+) 2 SD – діагностується ожиріння.
- окружність талії і стегон, індекс „окружність талії/окружність стегон” (ОТ/ОС);
- пропорції тіла;
- наявність стрій;
- статевий розвиток;
- АТ (наявність артеріальної гіпертензії);
- загальні аналізи крові та сечі;
- визначення глюкози в крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (глюкози – 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75г);
- ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, β-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс толерантності).
2. Анамнез: можлива причина прибавки маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості по ожирінню, цукровому діабету 2 типу, гіпертонічній хворобі, подагрі).
3. Рентгенограма кистей рук для визначення „кісткового” віку.
4. При необхідності – МРТ або комп’ютерна томографія головного мозку, консультація нейрохірурга.
5. УЗД ЩЗ, надниркових залоз, ОЧП, дівчаткам при необхідності – УЗД органів малого тазу.
6. Визначення рівнів гормонів в сироватці крові:
- для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ (при його зміні – вільного Т4);
- при наявності порушення статевого дозрівання – ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон, обстеження згідно відповідного протоколу;
- при ознаках гіперкортицизму – обстеження згідно відповідного протоколу;
- при можливості – рівень інсуліну, лептину крові;
- при ознаках псевдогіпопаратиреозу – кальцій, фосфор крові, паратгормон.
7. ЕКГ, при стійкому підвищенні АТ – ЕхоКГ.
8. Консультації:
- невролога, при необхідності за рекомендацією невролога – проведення електроенцефалограми, Ехо-енцефалограми;
- офтальмолога, дослідження очного дна;
- генетика (для діагностики генетичних синдромів, що супроводжуються ожирінням).
Обстеження для виявлення соматичних захворювань.
Диференційна діагностика
| Клінічні ознаки | Аліментарно-конституційне ожиріння | Гіпоталамічне ожиріння |
| Причини | Спадковість, штучне вигодовування, гіподинамія, переїдання | Черепно-мозкова травма, інфекція ЦНС, пухлини гіпоталамічних структур мозку, наркоз |
| Швидкість збільшення маси тіла | Зазвичай підвищена з народження, ожиріння може прогресувати у періоді пубертату з розвитком діенцефальних порушень. | Підвищена з моменту захворювання |
| Маніфестація захворювання | У ранньому віці | У будь-якому віці, але частіше у періоді пубертату |
| Розподіл підшкірно-жирового шару | пропорційний | Нерівномірний, переважно на животі, в області VІІ шийного хребця, грудних залоз |
| Стан шкіри | Без патологічних змін | Стрії рожеві, багрові або змішані; різного ступеня акроціаноз, ціаноз сідниць, стегон, мармуровість малюнка шкіри, можуть бути acne vulgaris |
| Кістковий вік | Відповідає паспортному віку | Відповідає або випереджає паспортний вік |
| Статевий розвиток | Відповідає паспортному віку | Може відповідати паспортному віку або випереджати його на 2 роки і більше. У хлопців може бути затримка статевого розвитку. У дівчат – порушення менструальної функції, розвиток полікістозу яєчників. |
| Артеріальний тиск | Нормальний | Нормальний або підвищений |
| Апетит | Підвищений | Підвищений |
| Головний біль | Відсутній | Є |
| Ознаки лікворної гіпертензії | Відсутні | Є |
| Глюкозо-толерантний тест | Нормальна глікемічна крива | Нормальна глікемічна крива або порушення толерантності до глюкози |
Лікування
Аліментарно-конституційне ожиріння:
1. Збалансований режим харчування.
2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.
3. Показання до медикаментозного лікування: важкий ступінь ожиріння, абдомінальний тип ожиріння, ознаки гіперінсулінізму, порушення толерантності до глюкози (рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Курс лікування – 3-6 місяців.).
Гіпоталамічне ожиріння:
1. Збалансований режим харчування.
2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.
3. Дегідратаційна терапія із застосуванням салуретиків (діакарб, фуросемід), а також антагоністів альдостерону (тріамтерен, спіронолактон).
4. При наявності абдомінального типу ожиріння, ознак гіперінсулінізму, порушення толерантності до глюкози рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Курс лікування – 3-6 місяців.
5. Симптоматичне лікування.
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
Консультація ендокринолога – 1 раз на 6 місяців.
Огляд невропатолога, офтальмолога (дослідження очного дна), гінеколога – 1 раз на рік.
Загальний аналіз крові, сечі – 1 раз на 6 місяців.
ОГТТ – 1 раз на рік.
Ліпідний склад крові – 1 раз на 6 місяців.
Рентген кисті (визначення кісткового віку), ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини – 1 раз на рік.
