Реабилитация является процессом, состоящим из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может быть различной, но во всех случаях требуется соблюдение максимальной преемственности мероприятий в соответствии с общей программой реабилитации.
Принято различать следующие этапы.
1. Госпитальный, где оказывают специализированную психиатрическую помощь больным, часто поступающим в остром периоде заболевания и где помимо соответствующих лечебных мероприятий формируют программу реабилитации в целом.
2. Амбулаторно-поликлинический, который может занимать очень значительный промежуток времени, даже после восстановления трудоспособности реконвалесцента. Наряду с лечебными мероприятиями проводят необходимые контрольные обследования.
3. Санаторный — этап восстановительного лечения широкого спектра в условиях санаторно-курортного учреждения.
Основной задачей госпитального этапа является формирование адекватной психологической реакции на заболевание и веры в выздоровление. Важное место в системе реабилитации занимают психологические методы. Их значение возрастает, когда в процесс реабилитации активно включаются сам больной, его родственники, друзья. Положительный результат реабилитации будет достигнут лишь в том случае, если все ее участники, а не только врачи-специалисты, сознательно относятся к проводимым мероприятиям.
Санаторный этап продолжает госпитальный или амбулаторно-поликлинический этап. Если санаторий является специализированным и имеет отделение реабилитации, то больного переводят в него из лечебного отделения.
Задачи санаторного этапа:
повышение работоспособности больных целенаправленным, настойчивым выполнением программы физической реабилитации и полным использованием природных физических факторов;
проведение мероприятий по устранению или уменьшению психопатологических синдромов для достижения психической реадаптации;
подготовка больных к профессиональной деятельности;
предупреждение медикаментозной терапией и проведением вторичной профилактики про-грессирования заболевания, его обострений и осложнений.
Амбулаторно-поликлинический этап начинается после выписки больного из отделения реабилитации госпиталя, из санатория или после завершения отпуска по болезни.
Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации проводят врачи медицинских пунктов войсковых частей и гарнизонных поликлиник под руководством, наблюдением и при непосредственном участии невропатологов (психоневрологов) гарнизонных и окружных военно-лечебных учреждений.
Амбулаторно-поликлинический этап условно разделяют на периоды: переходный — между окончанием санаторного этапа или отпуска по болезни и началом профессиональной деятельности; врабатывания — после выхода на службу (до 4 нед.); частичного ограничения (5—7 мес.);
полной работоспособности.
Продолжительность амбулаторно-поликлинического этапа равна длительности всей последующей службы реабилитанта и зависит от времени увольнения из Вооруженных Сил по выслуге лет или по состоянию здоровья. Дальнейшее наблюдение за ним и реабилитационные мероприятия осуществляются учреждениями Минздрава или гарнизонными поликлиниками.
Задачи амбулаторно-поликлинической реабилитации больных, перенесших острые заболевания:
диспансерное динамическое наблюдение;
мероприятия по вторичной профилактике заболеваний;
комплекс мероприятий, направленных на повышение общей и иммунологической реактивности организма;
поддержание трудоспособности на достигнутом уровне;
оценка состояния трудоспособности по окончании периода временной нетрудоспособности и во время динамического наблюдения;
рациональное трудоустройство;
предупреждение прогрессирования заболевания.
Успешное решение этих задач возможно лишь при комплексном выполнении программ медицинской и психологической реабилитации, систематическом контроле за функциональным состоянием систем организма, проведении эффективных мероприятий по борьбе с факторами риска (курение, ожирение, гиподинамия, системная артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обменов и др.).
ФОРМИРОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ
Завершающим этапом работы должно быть формирование у комбатантов психической адаптации, предупреждения перехода дизадаптационных расстройств в выраженные патологические формы.
Психическая адаптация рассматривается как процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе свойственной человеку деятельности, который позволяет индивидууму удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности человека, его поведения требованиям среды (Березин Ф. Б., 1988). Выделяют три основных аспекта
психической адаптации: собственно психический (поддержание психического гомеостаза, сохранение психического здоровья), социально-психологический (организация адекватного микросоциального воздействия, достижение значимых целей) и психофизиологический (оптимальное формирование психофизиологических соотношений и сохранение соматического здоровья). Тесная взаимосвязь отдельных аспектов психической адаптации проявляется в том, что различные типы ее нарушений, затрагивая преимущественно один из аспектов, неизбежно оказывает влияние и на другие. Применительно к проблеме психического здоровья ветеранов войн эти теоретические положения находят подтверждение в практической деятельности, когда психическое состояние комбатанта оценивается с позиций взаимодействия средовых (социальных и микросоциальных), личностных (наличие или отсутствие личностно-характерологических изменений после участия в боевых действиях) и сомато-неврологических (последствия ранений, контузий, инфекций) факторов.
После возвращения домой многие бывшие солдаты, обнаруживающие признаки боевого травматического стресса, переживают новые стрессы уже «мирного» происхождения, связанные с непониманием и осуждением окружающих, сложностями профессионального самоопределения, экономическими трудностями, переосмыслением своего места в жизни и т. д. Первичный боевой травматический стресс суммируется со вторичным стрессом. Такой комплексный экстремальный стресс, приобретая устойчивость, может стать внутренней психологической основой собственно психической и социально-психологической дезадаптации человека. Если затруднения психической адаптации не компенсируются, они выражаются в снижении адекватности функционирования психической сферы, ухудшении межличностного взаимодействия и в различной степени физиологических сдвигах. Все эти проявления могут находиться как на доклиническом, так и на клиническом уровнях.
На сегодняшний день одной из актуальнейших проблем военной психиатрии является создание и функционирование системы лечебно-реабилитационных мероприятий для участников войн и вооруженных конфликтов. Их основная цель — сохранение психического здоровья и продление профессионального долголетия военнослужащих должным проведением медицинской и военно-профессиональной реабилитации.
Обобщая и резюмируя результаты нашей работы, считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что в настоящее время одной из важнейших современных проблем военной психиатрии является создание, формирование и функционирование системы реабилитации участников войн и локальных вооруженных конфликтов, состояние которых отягощено ПТСР. Главной особенностью системы психологической коррекции и медико-психологической реабилитации участников и ветеранов войн с реакциями боевого стресса наряду с выявлением и лечением у них психических расстройств является направленность на восстановление боеспособности как на этапе ведения ими боевых действий, так и на восстановление трудоспособности при возвращении к мирной жизни. Безусловно, что эффективная реализация психокоррекционных и медико-психологических реабилитационных мероприятий выходит за рамки компетенции одних психиатров и может быть действенной лишь при условии объединения их усилий с деятельностью специалистов в области социальной и медицинской психологии, психофизиологии, наркологии и ряда других.
Кртерии по МКБ-10 (ПТСР)
Согласно МКБ-10 и DSM-IV, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может развиваться вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки нормального человеческого опыта. Пациентами могут стать как непосредственные жертвы травм, так и свидетели.
В МКБ-10 ПТСР шифруется в рубрике F43 («Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации») под кодом F43.1. Эти диагностические критерии ПТСР соответствуют критериям по DSM-IV, которые более детализированы и позволяют дифференцировать тип расстройства.
В DSM-IV ПТСР рассматривается в рубрике «Тревожные расстройства», хотя диагностический код (30981) соответствует «Расстройствам адаптации» Посттравматическое стрессовое расстройство. • острое / хроническое • с отставленным началом.
