Тактика у данного больного

Рис. 1

Рис. 2

ЗАДАЧА 80/2013-ФХ

ОТВЕТ

В задаче есть ошибка! болит у пациента правая голень, а потом идет осмотр левой стопы и голени!!

ИБС: ИМ от 01.2013 года. Постоянная форма мерцательной аритмии.

Тромбоз бедренной артерии справа. Степень ишемии 2б по Савельеву.

Классификация

I стадия ишемии — стадия функциональных нарушений (чувствительность и движения конечности сохранены, острые боли в конечности, бледность и похолодание кожи, отсутствие пульса на периферических артериях).

I А стадия — чувство похолодания, онемения, парестезии.

I Б стадия — присоединяется боль в дистальных отделах конечности.

II стадия ишемии — стадия органических изменений. Ее продолжительность 12—24 ч. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная.

II А стадия — расстройства чувствительности и движений — парез.

II Б стадия — расстройства чувствительности и движений — плегия.

II В стадия — субфасциальный отек.

III стадия ишемии — некротическая. Продолжительность стадии 24-48 часов. Утрачены все виды чувствительности и движений. В исходе развивается гангрена конечности.

III А стадия — парциальная мышечная контрактура.

III Б стадия — тотальная мышечная контрактура.

Этиология

- Эмболия артерии — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим по току крови. Источник — левая половина сердца (Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии, Вегетации на клапанах, Инородные тела, Опухоли), аорта.

- Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения)

 

Клинические проявления

 

- Пять основных симптомов — в англоязычной литературе симптомокомплекс «пяти P». (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрессированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон.)

- Боль (Pain) — локализуется дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности

- Отсутствие пульса (Pulselessness) — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях

- Бледность (Pallor) — цвет кожи сначала бледный, затем возникает цианоз. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей)

- Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания «мурашек» появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При СД тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию

- Паралич (Paralysis) — двигательная функция нарушается на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.

 

В данном случае источником тромба могло послужить левое предсердие (МА) наряду с атеросклерозом нижних конечностей

 

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения зависит от степени ишемии

- Ишемия напряжения и IА степени — можно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо в течение 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция

- Ишемия IБ–IIБ степеней — экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб - или эмболэктомия, реконструктивная операция обходного шунтирования)

- Ишемия IIIА–IIIБ степеней — экстренная тромб - или эмболэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности

- Ишемия IIIВ степени — первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного.

 

Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.

- Антитромботическая терапия:

Гепарин — сначала 100 ЕД/кг (5000–10 000 ЕД) в/в или 20 000–30 000 ЕД (1000–1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000–80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови, ЧТВ или МНО). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1–3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты

- Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисердечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболий, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертензии, после недавно перенесённых операций.

- Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности достаточно эффективен алпростадил — оказывает сосудорасширяющее, аниагрегантное действие, улучшает микроциркуляцию

- Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии — ингибиторы протеаз (апротинин), антиоксиданты.

 

Хирургическое лечение

- Непрямая эмбол - и тромбэктомия. Чаще всего используют баллонный катетер Фогэрти

- Эндартерэктомия и обходное шунтирование — при неприменимости метода Фогэрти.

 

Послеоперационное ведение — антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.

ТАКТИКА У ДАННОГО БОЛЬНОГО

Экстренная тромбэктомия под местной анестезией катетером Фогарти (с баллоном на конце).