Фибрилляция желудочков (ФЖ)

Наиболее частой причиной остановки кровообращения является Фибрилляция желудочков (почти 70 % случаев). ФЖ характеризуется разрозненными и разнонаправленными сокращениями волокон миокарда, приводящими к нарушению работы сердца как насоса и практически к немедленному прекращению эффективной гемодинамики.

ФЖ может возникнуть при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, поражении электрическим током, гипотермии, гипоксии, при нарушении электролитного и КОС и т.д.

При ФЖ проводится следующая терапия:

1. Дефибрилляция с мощностью разряда от 200 до 360 Дж (4-7 кВ). Эти дозы рекомендуются для монополярного импульса (3 дж/кг), если биполярный импульс то энергия разряда уменьшается примерно вдвое; если аппарат в кВ, то необходимо учитывать, что 1 Дж = 17,5 в.

Механизм действия её заключается в том, что электрический разряд вызывает деполяризацию всех клеток миокарда с последующим развитием их рефрактерности, миокард становится электрофизиологически однородным и способным отвечать на импульсы собственного водителя ритма правильной электрической активностью и координированными механическими сокращениями.

Важным моментом для успешной дефибрилляции является правильное расположение электродов: один электрод устанавливается в области правого края грудины под ключицей, второй - латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии. При дефибрилляции для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю смоченную раствором поваренной соли. Необходимо обеспечить сильное прижатие электродов к поверхности грудной клетки (сила давления должна составлять около 10 кг). Дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха, так как трансторакальное сопротивление в этих условиях уменьшается на 10-15%. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кровати и больного.

2. Адреналин - средство выбора при остановке кровообращения. Его основное свойство в этой ситуации заключается не только в положительном хронотропном и инотропном действии, а в большей степени в способности облегчить кровоток по коронарным и мозговым сосудам. Дозы в/в: 1 мг и затем вводят его каждые 3-5 мин, увеличивая дозу до 5 мг (максимально 0,1 мг/кг). Если кровообращение не восстановилось, то считают ФЖ рефрактерной и назначают антифибриллярные лекарственные средства.

3. Кордарон. Назначают в/в по 150-300 мг за 5-10 мин, повторное введение возможно через 10 мин, поддерживающая инфузия 25-50 мг.

3. Лидокаин в/в вводят по 1-1,5 мг/кг каждые 3-5 мин струйно с переходом на инфузию в поддерживающей дозе 2-4 мг/мин до общей дозы 3 мг/кг. При низком сердечном выбросе, печеночной недостаточности и возрасте старше 70 лет дозы лидокаина уменьшают в два раза.

4. Натрия гидрокарбонат вводится после 10-15 мин реанимации в дозе 0,5-1,0 мэкв/кг, повторить можно через 10 мин. Он также вводится:

- после восстановления сердечной деятельности, если остановка кровообращения была длительной,

- если до остановки кровообращения имели место гиперкалиемия или метаболический ацидоз,

- при передозировке трициклических антидепрессантов.

5. Бретилиум (орнид) рекомендуется применять при ФЖ, когда неэффективен лидокаин. Вводят в/в в дозе 5 мг/кг, повторно через 5 мин в дозе 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза 30 мг/кг.

АСИСТОЛИЯ.

При такой форме остановки кровообращения, прогноз значительно хуже, особенно во внебольничной обстановке или же, если асистолия является исходом ФЖ. Напротив, асистолия в стационаре в результате резкой ваготонии (эндоскопические процедуры, катетеризация сердца, введение в наркоз, токсическое действие лекарственных средств) весьма чувствительна к введению атропина и легко им купируется. К другим устранимым причинам асистолии относятся гипоксия, гипер - или гипокалиемия, ацидоз, передозировка препаратов, гипотермия.

Диагноз асистолии должен быть подтвержден на ЭКГ как минимум в двух отведениях. Если есть сомнения и нельзя исключить ФЖ, то следует провести дефибрилляцию до 3 разрядов. Однако она может вызвать при асистолии дальнейшее повреждение проводящей системы сердца и повысить устойчивость к лечению.

Реанимационные мероприятия:

1. Базовый комплекс СЛР.

2. Адреналин, дозы как при терапии ФЖ.

3. Атропин по 1 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг.

4. Гидрокарбонат натрия, дозы такие же как при ФЖ.

При появлении ФЖ осуществляют дефибрилляцию, но чаще прибегают к наружной кардиостимуляции.

5. Наружная кардиостимуляция. Её следует применять как можно раньше, когда она может быть еще эффективной при еще сохранившихся на ЭКГ предсердных или (и) желудочковых комплексах, одновременно с введением атропина и адреналина. Наружная кардиостимуляция предпочтительна во время развития асистолии и для ее профилактики при брадисистолической остановке сердца, приступах Морганьи-Адамса-Стокса, гиперпарасимпатикотонии. В остальных случаях наружная кардиостимуляция малоэффективна.