Методы исследования и оценка физического развития детей и подростков

Программа исследования физического развития детей и подростков (3-17 лет) включает исследование минимум 3-х признаков (приказ Минздрава РФ № 621 «О комплексной оценке здоровья детей» (2003):

1. морфологические признаки – длина тела (рост), масса тела (вес) и окружность грудной клетки (в покое);
2. функциональные признаки: жизненная емкость легких (спирометрия), мышечная сила кисти руки (динамометрия) и экскурсия грудной клетки;
3. уровень биологического развития – степень развития зубной системы и стадия полового созревания.

К проведению конкретных обследований допускаются медработники, владеющие методикой антропометрических измерений. Необходимы следующие инструменты: антропометр, весы, часы, сантиметровая лента, динамометр, спирометр, калькулятор. В таблице №1 приведены методы определения морфологического и функционального состояния развития детей и подростков, а также методы их оценки. Рассмотрим их.

Морфологические признаки:

Рост отражает генетику от родителей, а также ход пластических (строительных) процессов в организме.

Вес говорит о развитии костно-мышечного аппарата, внутренних органов и подкожно-жировой клетчатки. В отличие от роста вес более подвижен и указывает на заболевания, нарушения питания, изменения распорядка дня (человек больше лежит и толстеет и т.д.).

Размер грудной клетки указывает на степень ее развития, а также грудных и спинных мышц, отражает качество функционирования органов грудной полости - легких и сердца.

Функциональные признаки:

Спирометрия определяет объем вдыхаемого воздуха, указывает на степень развития легких и их участия в дыхательном процессе.

Время задержки дыхания указывает на степень оксигенации организма - кислородную достаточность или задолженность в организме. Она отражает достаточность занятий человека физическими и спортивными упражнениями на свежем воздухе. Чем короче это время, тем выраженнее ацидоз в организме, тем сильнее компенсаторная нагрузка на сердце и легкие. Может служить прогностическим признаком для оценки здоровья.

Экскурсия легких – это измерение разницы параметров грудной клетки при вдохе и выдохе, Указывает на степень развития грудной клетки и легких в ней.

Динамометрия – определяет максимальную мышечную силу левой и правой руки, Указывает на степень развития мышц всего тела и уровень их тренированности, что является прогностическим признаком для оценки здоровья (см. табл.№3 лекции №17).

Частота сердечных сокращений и дыхания тесно связаны с тренированностью организма, развитием мышц и легких, а главное, с регулярностью физических и спортивных упражнений, обеспечивающих оксигенацию организма.

Достоверная оценка отмеченных показателей физического развития осуществляется на основании расчетных оценочных показателей и по шкале регрессий.

В таблице №1 приведены данные основных оценочных показателей для мужчин и женщин 18-25 лет, которые можно использовать при проведении практических занятий для студентов медицинских училищ для освоения навыков по проведению обследований физического развития этих контингентов. Рассмотрим значения отдельных показателей.

Группа показателей – упитанности (весо-ростовой показатель), пищевого статуса (см. лекцию №12) и крепости телосложения указывают на уровень питания организма, соотношения мышц и жировых отложений

Показатель пропорциональности развития указывает на соотношение полового созревания организма в подростковом периоде в его связи с пропорциональными размерами тела: при равномерном развитии размер нижних конечностей составляет около 90% от верхней части туловища; при ускоренном половом развитии размеры нижних конечностей уменьшаются, а при задержке – наоборот, рост нижних конечностей продолжается по завершении подросткового периода.

Узкогрудость можно определить по индексу развития грудной клетки.

Степень участия легких в дыхании характеризует жизненный индекс.

Показатель динамометрии рассчитывается с учетом массы тела, что является более точным показателем развития мышц всего тела, чем прямая динамометрия.

Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и легких можно на основании разницы в частоте сердечных сокращений и дыхания до и после 10 приседаний. При достаточной тренированности отличия будут незначительными и в течение непродолжительного времени.

С учетом совокупности полученных данных составляется заключение о состоянии развития морфологических и функциональных показателей организма, определяется группа здоровья и разрабатывается Индивидуальная программа по формированию здорового образа жизни студента в соответствии со всеми компонентами ЗОЖ

При массовых исследованиях используются два показателя - вес и рост, оцениваемые по таблице усредненных данных - шкале регрессий. Показатели накладываются на таблицу и по ней определяются 4 группы физического развития в соответствии с возрастом и полом: 1) нормальная – вес соответствует длине; 2) развитие с избытком массы – вес больше роста; 3) развитие с дефицитом массы – вес меньше роста и 4) задержка (нанизм) или ускоренное (акселерация) созревание организма.

По результатам исследований дети с недостатком веса, ослабленные, с хроническими заболеваниями наблюдаются педиатром, а с избытком веса и низким ростом – эндокринологом. Комплексная оценка развития детей и подростков учитывается при определении групп здоровья.

1. Акселерация и децелерация и их гигиенические проблемы.

Акселерация (греч., ускорение) – это ускоренное развитие роста, массы и полового созревания детей и подростков по отношению к сверстникам предыдущей эпохи. Отмечается с 30-х годов, но особенно с 50-60-х годов ХХ века, охватив весь земной шар. С 80-90-х годов темпы роста акселерации приостановились и параметры ее стабилизировались. Теперь об акселерации говорят лишь по отношению к отдельным лицам в сравнении с окружающими.

Основные признаки акселерации:

1. в каждой возрастной группе масса и длина тела детей, подростков и юношей становится больше, чем в предыдущие годы;
2. половое созревание их происходит в более раннем возрасте: у девочек - первая менструации в Москве начинается в 13 лет (ранее - с 15 лет); у мальчиков – поллюции, оволосение подмышками и мутация голоса на 3-9 мес. раньше;
3. раньше наступает созревание (в т.ч. окостенение, что важно для акушерок) организма соответствующее взрослому организму;
4. население имеет более крупное телосложение, чем ранее: 17- летние соответствуют 25-летним в 20-30-е годы ХХ века.

К сведению. Более детальные признаки акселерации:

1. акселерация отразилась на внутриутробном развитии детей: за 40 лет тело новорожденных увеличилось на 1 см;
2. удвоение веса грудных детей наступает не к 6 мес., а на 1 мес раньше;
3. молочные зуба сменяются постоянными на 1 год раньше;
4. за 80 лет 15-летние ребята стали выше на 20 см и весом больше на 16 кг своих сверстников;
5. на 2 года раньше наступает окостенение – и поэтому рост тела в длину прекращается в более раннем возрасте: у девушек в 16 лет, у юношей – в 18 лет (ранее соответственно в 18 и 20 лет);
6. 8-летний ребенок по уровню своего интеллектуального развития соответствует 9-летнему, а 15-летний – 17-летнему;
7. к моменту полового созревания у девушек снижается способность к деторождению: из-за позднего наступления овуляции при наличии менструаций зачатие осуществляется поздно (к 30-40 годам); ребенок имеет склонность к акселерации – рождается «тучный» плод; поздно наступает климакс (в 55 лет и позже), что у 40% обуславливает склонность к раку матки.

НО:

1. отмечается социальный инфантилизм: в социальном плане: ранее 15-20 летний человек был более зрелым и по адаптации в обществе соответствовал сегодняшним 35-40-летним. Человек раньше «вписывался» в общественную жизнь, заводил семью и имел в более молодом периоде более высокую ответственность перед семьей и обществом и независимость от родителей (академик Сергей Капица», ж. «Персона», 2002 г., с.8);
2. ухудшилась фактографическая память детей: в Москве в 20-е годы 25% школьников могли запомнить страницу текста и воспроизвести ее, теперь таких нет – считается, что это из-за перегруженности памяти информацией.

Акселерация наблюдалась во всех странах мира.

Причины акселерации (гипотезы):

1) улучшение питания; 2) появление радио – электромагнитных волн; 3) генетическая теория: смешение рас, участились гетерозиготность и браки среди ранее изолированных групп; 4) взрывы атомных бомб, начиная с 40-х годов, продукты распада которых рассеялись по всему земному шару и попали в растительную и молочную пищу населения (мутация); 5) резкое снижение общей (оспа, полиомиелит) и детской заболеваемости (скарлатина, дифтерия), которые приводили к истощению детского организма и задержке его развития; 6) улучшение условий воспитания и обучения детей, способствовали ускорению их физического развития; 7) удлинение «светового» дня – за счет искусственного света; 8) влияние городского образа жизни; 9) интенсивное информационное воздействие приводит к преждевременному половому созреванию, а оно к физическому.

С 1995 г наблюдается процесс децелерации: преобладают дети с пониженным весом и недоразвитой мышечной системой. По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН при увеличении в 2000-е годы детей с нормальным физическим развитием (с 55 до 67%) дефицит массы тела регистрируется у 10-22% школьников, а избыток массы- у 11%.; число отстающих в 15-17 лет по психофизиологическим показателям от своего возраста на 1-2 года составляет до 36%.; почти треть признается непригодными к военной службе из-за недостаточного физического развития. Основными причинами децелерации отмечаются проблемы в системе физического воспитания детей, отсутствие работы по формированию ценности здоровья и ЗОЖ, интенсификация учебного процесса, построенного на малоподвижности.

1. Участие медицинских работников в проведении профессиональной ориентации школьников. Основные противопоказания для работы в некоторых отраслях промышленности

В профориентации детей и подростков принимают участие многие специалисты, но медико-биологические аспекты решают врачи.

Цель профориентации – помочь подростку выбрать профессию, которая не оказывала бы отрицательное воздействие на организм. Подростки часто переоценивают свои возможности в отношении своего здоровья. В то же время актуальность профориентации и профобучения определяется наличием ограничений в выборе профессии по состоянию здоровья у 80% детей, причем у 66% они обуславливаются хроническими заболеваниями.

Поэтому при проведении врачебно-профессиональной консультации врач ставит перед собой задачу – рекомендовать подростку профессию, которая соответствует его здоровью. Эту работу начинает школьный врач с 7-летнего возраста. Выявляются отклонения в здоровье, намечаются пути их преодоления. При поступлении в начальное, среднее или высшее профессиональное учебное заведение или на работу проводится медицинское обследование, с учетом которого и ориентируясь на перечень противопоказаний для работы в определенных профессиях, врач дает заключение о возможности обучения или работы по данной специальности. Заключение о профессиональной пригодности основывается на данных о состоянии здоровья, физического развития, функциональных возможностей организма подростка и его заболеваемости.

Основными противопоказаниями для работы в некоторых отраслях промышленности являются: снижение рефракции, нарушение опорно-двигательного аппарата (деформация скелета, плоскостопие), функциональные заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, и др. Для профессии медицинского работника ограничивающими являются инфекционные заболевания (туберкулез в открытой форме, инфекционный гепатит), венерические болезни; для акушеров – выделение патогенных стафилококков из верхних дыхательных путей.

1. Школьная зрелость и методы ее определения

В Российской Федерации обучение в школе начинается с 6 лет. Функциональная готовность ребенка к обучению индивидуальна. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 621 «О комплексной оценке здоровья детей» (2003) и утвержденной им базовой программой скрининг-тестов для массовых медицинских осмотров детей, разработанной НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков РАМН (1993), а также приказа МЗ РФ № 69 (1995) проводятся 10 плановых комплексных медицинских осмотров, детей врачами-специалистами. Окончательный диагноз устанавливается педиатром после обследования. В программу обследования включаются опрос родителей и детей, оценка физического развития, состояние опорно-двигательного аппарата, остроты зрения, слуха, измерение артериального давления, лабораторный анализ мочи, уровень физической подготовленности.

Первое комплексное обследование проводится в 3 года или при поступлении в дошкольное учреждение и последнее - в 11 классе.

Второй комплексный медицинский осмотр детей проводится за год до поступления в школу с обязательным определением функциональной готовности к обучению. Он проводится в детском саду или детской поликлинике педиатром, ЛОР, окулистом, психоневрологом, хирургом-ортопедом, стоматологом. Результаты заносятся в медицинскую карту развития ребенка (форма 026-у). Медико-педагогическим отбором оценивается степень функциональной зрелости, общего развития и состояния здоровья. Детям с отклонениями в состоянии здоровья назначается комплекс лечебных и оздоровительных мероприятий. Имеющие дефекты в речи направляются к логопеду. Имеющим отклонения в моторике назначается рисование, лепка, игры.

Следующий медицинский осмотр всех детей теми же специалистами осуществляется перед поступлением в школу (апрель, май). Проводится повторное психофизиологическое обследование признанных ранее не годным к школе. Заключение о степени готовности к обучению дается по совокупности данных медико-педагогической комиссией, создаваемой при детской поликлинике. В нее входят школьный врач, педагог, логопед, педиатр и др.

Неготовыми к обучению считаются дети:

• имеющие отклонения в состоянии здоровья, указанные в перечне медицинских рекомендаций к отсрочке поступления в школу с 6 лет (инфекционный гепатит, ревматизм, сниженную резистентность - болеющие ОРЗ 4 раза в году и чаще и т.д.), таких детей – до 24%;
• отстающие в биологическом развитии (низкий рост, прибавка в росте за последний год менее 4 см, полное отсутствие постоянных зубов), таких детей до24%;
• имеющие дефекты звукопроизношения, таких детей до 12%;
• имеющие психофизиологическую задержку в развитии (недостаточное развитие психики, моторики мелких мышц кисти и речи), таких детей до 20%.

Дети из «группы риска» или «неготовности» к обучению по состоянию здоровья (с отставанием биологического развития, с функциональными отклонениями, с хроническими заболеваниями) – направляются на лечебно-оздоровительные мероприятия.

Дети с дефектами развития направляются в школы-интернаты. Кроме того, в каждой четвертой школе в Москве открыты классы для детей с задержкой психического развития. Таким образом, каждая третья школа в Москве может обеспечить обучение детей с отставанием в развитии, физически ослабленных, с признаками функциональной патологии и пограничной психоневрологической симптоматикой.

После поступления в школу всех детей повторно обследуют в конце 1-го года обучения (феврале-марте), проводят психофизиологические исследования – проверяют способность ребенка анализировать и синтезировать полученную информацию, уровень развития второй сигнальной системы и двигательной сферы, способность детей к письму. И решается вопрос о возможности продолжения его обучения. Последующие осмотры проводятся в конце 3, 5, 7, 10 и 11 классов. Между ними проводится доврачебный медицинский осмотр и врачом-педиатром. В медицинское заключение о медосмотрах включаются: диагноз, данные о группе здоровья, возможность занятия физкультурой и трудовым обучением, рекомендации по иммунопрофилактике, ограничения по профессиональной деятельности, пригодность к военной службе и др.

Контрольные вопросы

1. Задачи науки «гигиены детей и подростков».
2. Понятие «здоровье детского населения» и основные определяющие его факторы.
3. Критерии состояния здоровья детского населения.
4. Группы здоровья детей, принципы их формирования.
5. Особенности физического развития детей младшего школьного возраста и гигиенические рекомендации по формированию у них ЗОЖ.
6. Особенности физического развития детей среднего школьного возраста и гигиенические рекомендации по формированию у них ЗОЖ.
7. Особенности физического развития детей старшего школьного возраста и гигиенические рекомендации по формированию у них ЗОЖ.
8. Методы исследования морфологического развития детей и их значение.
9. Методы исследования функционального состояния детей и их значение.
10. Основные оценочные показатели физического развития и функционального состояния подростков.
11. Основные признаки акселерации и децелерации.
12. Школьная зрелость. и методы ее определения.
13. Основные противопоказания для учебы в школе.
14. Роль медработников в проведении профориентации школьников.
15. Основные противопоказания для работы в некоторых отраслях промышленности и здравоохранении.

Таблица №1. Методы исследования и оценочные показатели морфологических и функциональных признаков физического развития подростков

Набор инструментария: 1. Ростомер. 2. Весы напольные. 3. Мягкая сантиметровая лента.4. Ручной Динамометр. 5. Спирометр. 6. Калькулятор. 7. Часы.

Определение возраста

2. Исследование морфологических признаков развития:

А) измерение длины тела – стоя, сидя (см);

Б) измерение массы тела (взвешивание) (кг);

В) измерение окружности грудной клетки (в паузе) (см)

3. Измерение функциональных признаков развития:

А) оценка функции сердечно-сосудистой системы – пульс (норма -70-80 уд/мин);

Б) частота дыхания (ЧД) (норма – 16-20 дых/мин);

В) частота дыхания и пульс после 10 приседаний;

Г) спирометрия (норма – 2,5- 3 л);

Д) измерение экскурсии легких - на вдохе и выдохе (норма – 3-5 см.);

Е) динамометрия (норма – не менее: девушки- 15, юноши – 25 кг);

Ж) время задержки дыхания (норма в возрасте 17-26 лет – 45-75 сек.).

4. Оценка физического развития:

1. П оказатель упитанности (весо - ростовой показатель) _{= вес (г) =}

ожирение - б. 540; чрезмерный вес – 451-540; ^{рост (см)}

излишний вес – 416-450; хорошая – 401-415; наилучшая для мужчин – 400, для – женщин – 390; средняя – 360-389, плохая – 320-359, очень плохая – 300 –319; истощение – 200- 299.

2. Показатель крепости телосложения: Х= Р – (В+О),

где Р – рост (см), В – масса тела (кг), О – окружность груди в фазе выдоха (см) Разность меньше 10 – крепкое телосложение, 10-20 – хорошее, 21-25 – среднее, 25-35 – слабое, более 36 – очень слабое.

3. Оценка пищевого статуса _{= вес (кг) =} неполноценный - менее 18,5;

^{рост2(м)}птимальный-18,5-25; преморбидный – 25-30; морбидный – более 30 кг/м²

4. Оценка пропорциональности развития: ₌ длина ног(см) х 100 ₌

(длина ног = рост стоя – рост сидя) рост сидя (см)

84,9 – короткие, 85-89 – средние; 90 и выше – длинные ноги.

5. Индекс пропорциональности развития грудной клетки:

_{обхват грудной клетки в паузе (см)} _ рост (см) ₌ + 5,8 – для мужчин;

2 +3,3– для женщин.

- показатель равный этим цифрам или выше – указывает на хорошее развитие грудной клетки, ниже или с (-) – указывает на узкогрудость.

6 Жизненный индекс: жизненная емкость легких (мл) 65-70 – для мужчин (мл/кг)

^{ВЕС (кг) =} 55/60 – для женщин.

7. Показатель динамометрии сила кисти (кг) х 100 65-80% – для мужчин;

масса тела (кг) ⁼ 45-50 %– для женщин.

8. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы:

Предварительные замеры частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания (ЧД); делается 10 приседаний – проводятся замеры ЧСС и ЧД сразу и через 3 мин. Оценка: хорошее состояние - увеличение ЧСС и ЧД до 30% и восстановление через 3 мин.; среднее состояние – увеличение на 40% и не восстановление на 3-4 мин.; состояние ниже среднего – увеличение ЧСС и ЧД на 50% и более и не восстановление через 4 мин. и более.

Тема № 20: ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПЛАНИРОВКЕ, ОБОРУДОВАНИЮ И СОДЕРЖАНИЮ ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ЗНАТЬ:

1. Знать перечень основных документов для оценки проектов детских дошкольных и школьных учреждений и их основные гигиенические требования.
2. Оценку групповой ячейки (раздевальная, приемная, игровая, спальня, буфет и санитарные узлы).
3. Оценка учебных помещений школы (классы, кабинеты и лаборатории).
4. Направления работы медработника в школе и в дошкольном учреждении.

УМЕТЬ:

1. Дать гигиеническую оценку проекту здания детского дошкольного или школьного учреждения.
2. Определить направления работы среднего медработника в школьном и дошкольном учреждениях.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Гигиенические принципы планировки дошкольных учреждений.
2. Принципы групповой изоляции.
3. Задачи среднего медицинского работника по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия в дошкольном учреждении.
4. Гигиенические требования к игрушкам.
5. Основные гигиенические требования к планировке школ.
6. Школьные помещения – основные, воспитательные, служебные. Их взаимное расположение.
7. Гигиенические требования к учебной мебели и учебным пособиям.
8. Медицинское обслуживание школьников.

1. Гигиенические принципы планировки дошкольных учреждений

Строительство и устройство дошкольных детских учреждений производятся в соответствии с санитарными нормами «Санитарные правила устройства и содержания детских дошкольных учреждений» (1985). Они включают в себя следующие основные гигиенические принципы планировки дошкольных учреждений:

1.Рациональнее решаются вопросы адаптации детей, организация воспитательного режима и медицинского обслуживания групп в объединенных яслях-садах. Оптимальное число детей – 280-320 чел.

2. Радиус обслуживания должен быть не более 0,3 км.

3. При планировке учреждений соблюдается принцип групповой изоляции.

4. Земельный участок исчисляется из расчета 30-40 м² на 1 место и разбивается на площадки по числу групп, на которых должны быть оборудованы навесы от солнца и дождя.

5. Здания должны быть не более 2-х этажей. Лучшая система - павильонная (блочная), позволяющая выделять в отдельные блоки детей младшего, преддошкольного и школьного возрастов.

6. Групповая ячейка в здании на одну ясельную группу (на 20 детей) включает приемную (15 м²), игральную – (50 м²) с буфетной (3 м²), спальню (50 м²) и туалетную (12 м²). На детей дошкольного возраста групповая ячейка рассчитывается на 25 детей.

1. Помещения общего пользования (комната для музыкальных занятий, физкультурный зал, бассейн) должны располагаться изолированно от детских групп.
2. Пищеблок обязательно располагается на первом этаже, имеет отдельный вход с участка и должен иметь набор всех необходимых помещений.
3. Медицинский пункт располагается на первом этаже и состоит из медицинского кабинета и комнаты заболевшего ребенка, должна иметь запасной выход на улицу.

1. Принципы групповой изоляции

В основе принципов групповой изолиции лежит соблюдение максимального разобщения отдельных, особенно ясельных, групп друг от друга (на участке и в здании) с целью предупреждения распространения инфекционных заболеваний.

Для этого на участке предусмотрены отдельные групповые площадки для прогулки детей (по числу групп). В здании каждая группа обеспечивается полным набором помещений (групповая ячейка), необходимых для воспитательного процесса и бытовых надобностей этой группы. Каждая ясельная группа должна пользоваться отдельным входом с участка. Для детей дошкольных групп допускается использование одного входа для 2-3 групп, но в каждой группе должен быть запасной выход (запасная дверь) на случай возникновения инфекционных заболеваний для организации изоляции. Для обеспечения санитарно-эпидемического благополучия в дошкольных учреждениях необходимо постоянно и ответственно выполнять ряд правил, контроль за проведением которых возлагается на работающего в нем среднего медицинского работка.:

1. Задачи среднего медицинского работника по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия в дошкольном учреждении.

На среднего медицинского работника возлагаются ответственные задачи по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия в дошкольном учреждении, которые включают следующие требования:

1. выполнять нормы санитарных правил (наполняемость групп, соблюдение принципа групповой изоляции);
2. по назначению использовать все помещения;
3. соблюдать гигиенические требования к питанию детей и питьевому режиму;
4. выполнять правила приема на работу персонала – с медицинскими книжками и необходимыми медосмотрами, а также регулярно проходить их;
5. принимать вновь поступающих, переболевших и возвращающихся после длительного отсутствия детей после необходимых обследований;
6. организовывать ежедневный утренний прием (фильтр) детей, особенно в ясельных группах;
7. проводить гигиеническое обучение и воспитание персонала, детей и родителей;
8. ежедневно осматривать всех сотрудников пищеблока на наличие гнойничковых заболеваний;
9. следить за чистотой содержания участка и помещений;
10. иметь средства для проведения текущих дезинфекционных мероприятий;
11. следить за ежедневной уборкой всех помещений при открытых форточках и участка за 1-2 часа до прихода детей и по мере загрязнения; сквозным проветриванием спален в отсутствие детей; за мытьем полов (не менее двух раз в день); ежемесячной генеральной уборкой помещения.

Эффективность этих мероприятий может быть обеспечена средним медицинским работником только при полном содействии ему администрации учреждения.