1. Общий анализ крови (от 31.03.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л Нейтрофилы п/я, % Нейтрофилы с/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 4,7 0,9 6,3 | 115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 0-6 47 – 72 0-4 19 – 37 3 – 11 |
Заключение: общий анализ крови в пределах нормы
2. Общий анализ крови (от 17.04.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л Нейтрофилы п/я, % Нейтрофилы с/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 3,2 0,9 4,0 | 115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 0-6 47 – 72 0-4 19 – 37 3 – 11 |
Заключение: нормохромная анемия
3. Общий анализ мочи (от 31.03.2006г.)
| Показатель | Полученные данные |
| Цвет Прозрачность Удельный вес Белок Уробилин Микроскопия осадка | светло-желтый прозрачная мало мочи 0,30 28% эпителий плоский 2-4 в поле зрения, слизь +, эритроциты неизмененные - масса. |
Заключение: протеинурия, билирубинурия, гематурия
5. Биохимический анализ крови (от 30.03.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Общий билирубин, мкмоль\л Непрямой билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Разведение 1:10 Тимоловая проба, ед АСАТ мккат\л АЛАТ мккат\л | 36,7 12,3 24,4 7,7 15,6 2,96 8,3 | 8,55 – 20,05 3,1-6,2 отрицателен 0-4 0,1-0,42 0,1-0,42 |
Заключение: гипербилирубинемия за счет повышения прямого и непрямого билирубина, увеличение тимоловой пробы, уровня аминотрансфераз. Коэффициент де Ритиса (АсАТ\АлАТ) 0,35 при норме 0,7.
6. Биохимический анализ крови (от 31.03.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Общий билирубин, мкмоль\л Непрямой билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Разведение 1:10 Тимоловая проба, ед АСАТ, ед АЛАТ,ед Глюкоза, ммоль\л | 73,4 61,2 12,4 6,8 21,6 3,42 7,4 4,0 | 8,55 – 20,05 3,1-6,2 отрицателен 0-4 0,1-0,42 0,1-0,42 3,8-5,5 |
Заключение: гипербилирубинемия за счет повышения прямого и непрямого билирубина, увеличение тимоловой пробы, уровня аминотрансфераз. Коэффициент де Ритиса 0,47.
7. Биохимический анализ крови (от 10.04.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Тимоловая проба, ед АСАТ, мккат\л АЛАТ, мккат\л α-амилаза сыворотки, ед | 16,8 отрицателен 1,5 50,7 169,2 83,6 | 8,55 – 20,05 отрицателен 0-4 до 35,0 до 35,0 12-32 |
Заключение: повышение уровня аминотрансфераз, α-амилазы сыворотки. коэффициент де Ритиса 0,3
8. Биохимический анализ крови (от 10.04.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Тимоловая проба, ед АСАТ, ед АЛАТ, ед | 12,4 отрицателен 1,3 1,33 2,48 | 8,55 – 20,05 отрицателен 0-4 0,1-0,42 0,1-0,42 |
Заключение: небольшое повышение уровня аминотрансфераз, коэффициент де Ритиса 0,55
9. Копрограмма (от 10.04.2006г.):
| Показатель | Результат |
| мышечные волокна | + |
| неперевариваемая клетчатка | ++ |
| перевариваемая клетчатка | + |
| лейкоциты | 3-4 в поле зрения |
| эритроциты | 1-2-1 в поле зрения |
| яйца глист | не найдено |
Заключение: копрограмма в пределах нормы
10. Анализ крови на антитела и антигены гепатитов (от 31.03.2006г.):
| Показатель | Результат |
| АТ ВГА-М | + |
| HbS-Ag | - |
| АТ к HbS | - |
| HbE | - |
| АТ ВГС-М | сомнительные |
| АТ ВГД | - |
| АТ ВГЕ | - |
| АТ структурные к белкам ВГС | - |
| АТ к неструктурным белкам ВГС | - |
| АТ к HbE-Ag | - |
| АТ Hb cor | - |
| АТ к Hb cor M | - |
| АТ ВГС | - |
Заключение: обнаружение антител к вирусу гепатита А подтверждает клинический диагноз.
Обоснование диагноза
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести, ставится на основании:
1. Жалоб пациентки на момент поступления на слабость, головную боль, повышение температуры до 38°С, желтушность кожи и склер, тяжесть в правом подреберье, многократную рвоту накануне ночью.
2. Данных анамнеза: заболевание началось у пациентки остро 23 марта 2006г. с повышения температуры, головной боли, недомогания, катаральных явлений. На 7 день болезни у пациентки появилось чувство тяжести и боли в правом подреберье, многократная рвота, желтушность кожи лица и склер. Для вирусного гепатита А характерно наличие преджелтушного периода с повышением температуры и катаральными явлениями, которые к 5-6 дню болезни сменяются желтухой.
3. Данных эпиданамнеза: в феврале пациентка имела бытовой контакт с человеком, который позже был госпитализирован с диагнозом «гепатит». Появление клиники гепатита А чрезе 4-5 недель после контакта соответствует инкубационному периоду вирусного гепатита А.
4. Объективных данных на момент поступления: желтушность кожи и склер, увеличение печени на 2 см ниже реберной дуги. На момент курации объективных симптомов нет.
5. Лабораторных данных: гипербилирубинемия в биохимическом анализе крови за счет повышения уровня прямого и непрямого билирубина, повышение уровня аминотрансфераз, коэффициент де Ритиса менее 0,7, повышение тимоловой пробы, обнаружение антител к вирусу гепатита А при серологическом исследовании крови, билирубинурия в ОАМ.
Желтушная форма гепатита А ставится на основании клинический выраженной желтухи у пациентки на момент поступления. Средняя степень тяжести устанавливается на основании умеренно выраженной желтухи, повышения уровня билирубина до 73,6 мкмоль\л, повышения уровня АсАТ более чем в 5 раз по сравнению с нормой.
Дифференциальный диагноз
В дожелтушном периоде вирусный гепатит А необходимо дифференцировать с острыми респираторными и кишечными инфекциями, однако эта диагностика очень трудна, так как специфических симптомов вирусного гепатита еще не наблюдается. В желтушном периоде вирусный гепатит А дифференцируют с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, протекающими с желтухой.
Лептоспироз.
Сходство: из эпиданамнеза пациентки установлено, что она периодически употребляет сырую воду из-под крана, которая могла послужить источником заражения (водный путь). При лептоспирозе возможна желтушная форма заболевания, желтуха возникает на 1 неделе заболевания, как и у данной пациентки. Также возможно увеличение печени, жалобы на слабость, недомогание, тяжесть и боли в правом подреберье, повышение температуры, на что жаловалась пациентка при поступлении. Сходными чертами с вирусным гепатитом А являются потемнение мочи и обесцвечивание кала, отсутствие увеличения периферических лимфоузлов, протеинурия и уробилин в моче.
Отличие: Лептоспироз является природно-очаговой инфекцией, распространяемой грызунами. Томская область не является природным очагом лептоспироза, а пациентка за последний год за пределы области не выезжала. Также пациентка отрицает наличие грызунов в квартире, которые чаще всего и являются источником инфекции. Начало у лептоспироза как правило острое, температура сразу повышается до 39,5-40°С с выраженными симптомами интоксикации, сильными болями в мышцах. У нашей пациентки начало заболевания постепенное, температура выше 38°С не повышалась, общее состояние значительно не страдало, болей в мышцах не отмечала, что больше характерно для вирусного гепатита А. При лептоспирозе с 3-4 дня болезни как правило появляется экзантема уртикарного или петехиального характера, кровоизлияния в слизистые, чего у пациентки также не отмечалось. Желтуха для лептоспироза характерна более интенсивная, чем была у пациентки, яркого желто-шафранового цвета. При лептоспирозе желтуха появляется на 3-4 день заболевания, тогда как у пациентки желтуха возникла на 7 день от начала заболевания, что также больше характерно для гепатита А. В ОАК отсутствует лейкоцитоз, характерный для лептоспироза.
Иерсиниоз
Сходство: из эпиданамнеза установлено, что пациентка при употреблении сырых фруктов и овощей не всегда достаточно их обрабатывает, что могло послужить источником иерсиниоза (пищевой путь передачи). Для иерсиниозов также характерна желтуха небольшой интенсивности, как и у нашей пациентки, может увеличиваться печень. Сходно начало заболеваний - повышение температуры, наличие катаральных явлений, слабость, недомогание, тошнота и рвота.
Отличие: Для иерсиниоза характерно более острое начало, чему нашей больной, с повышением температуры выше 38°С, сильные артралгии. Желтуха развивается с 3дня от начала заболевания, тогда как у нашей пациентки желтуха появилась только на 7 день от начала заболевания, что больше характерно для вирусного гепатита. Для иерсиниозов также характерна обильная мелкоточечная сыпь с 1-6 дня заболевания, чего у нашей пациентки не отмечается. В ОАК отсутствует лейкоцитоз, характерный для иерсиниоза.
Инфекционный мононуклеоз
Сходство: так как источником заболевания чаще всего является человек с манифестной или стертой формой заболевания (протекают с симптомами ОРЗ), а пациентка по роду деятельности общается с большим количеством людей, нельзя исключить заражение инфекционным мононуклеозом (воздушно-капельный или контактный путь). Сходным с гепатитом А является подострое начало заболевания с наличием катаральных явлений. При мононуклеозе возможно развитие желтухи средней интенсивности. Совпадают также сроки развития желтухи - примерно 6 день от начала заболевания. При мононуклеозе также может увеличиваться печень, в моче появляться уробилин.
Отличие: при мононуклеозе температура обычно поднимается до более высоких цифр, чем у нашей пациентки. Характерным признаком мононуклеоза является увеличение периферических групп лимфоузлов (шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые), чего у пациентки также не отмечалось. В ОАК при мононуклеозе отмечаются лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, а также характерные клетки широкоплазменные одноядерные клетки - атипичные мононуклеары, которых у пациентки также нет.
Описторхоз
Сходство: из эпиданамнеза установлено, что пациентка употребляет в пищу речную рыбу. И хотя пациентка утверждает что речную рыбу употребляет тщательно приготовленной. диагноз описторхоза исключить нельзя. Бассейн реки Обь является эндемичным по развитию описторхоза. В редких случаях при описторхозе возможно развитие гепатита с умеренно выраженной желтухой. Начало заболевания как правило подострое, как и у нашей пациентки, температура может повышаться до различных цифр, сопровождаться слабостью, недомоганием, тошнотой, рвотой, болями в правом подреберье, увеличением печени.
Отличие: пациентка всю жизнь прожила в Томской области, а для коренных жителей острое и подострое течение заболевания нехарактерно. При описторхозе обычно выявляют умеренное нарушение функций печени, тогда как у нашей пациентки аминотрансферазы были повышены в 20 раз более нормы. а билирубин в 3,5 раза. Также для описторхоза характерны различные аллергические реакции и эозинофилия, чего у нашей пациентки нет. При исследовании кала на яйца глист яиц описторхов также не найдено, однако учитывая что яйца описторхов не всегда обнаруживаются в кале, рекомендуется провести пациентке дуоденальное зондирование для уточнения диагноза.
Малярия
Сходство: при малярии развивается гепатолиенальный синдром с развитием желтухи и увеличением печени на фоне лихорадки, длящейся более 5 дней.
Отличие: из эпиданамнеза установлено, что пациентка за последние 3 года в районы эндемичные по малярии не выезжала, кровь и препараты крови не переливались, малярией никогда не болела. При малярии лихорадка имеет характерное фазное течение - приступы лихорадки сменяются одно- или двухдневными приступами апирексии. Для малярии характерно резкое увеличение печени и селезенки, гемолитическая анемия, чего у нашей пациентки нет.
Орнитозы
Сходство: острая форма заболевания сопровождается лихорадкой, слабостью, головными болями, катаральными явлениями, тошнотой и рвотой. При формировании гепатолиенального синдрома развивается желтуха средней интенсивности, боли и тяжесть в правом подреберье. Сходной чертой является нормолейкоцитоз в ОАК у пациентки.
Отличие: пациентка отрицает контакт с дикими или домашними птицами, которые являются источником орнитоза. Однако полностью отрицать возникновение орнитоза нельзя, так как возможен пылевой путь инфицирования от городских птиц. Лихорадка при орнитозе более высокая, сильнее выражены явления интоксикации. Заболевания чаще всего сопровождается конъюнктивитом, чего у нашей пациентки нет. На 3-4 день болезни появляются признаки поражения легких - кашель, одышка, так как основой заболевания является хламидийная пневмония. У нашей пациентки кашля и одышки небыло, объективные симптомы поражения легких на всем периоде заболевания отсутствуют.
Лечение
Лечение заболевания комплексное.
1. Госпитализации подлежат пациенты декретированных групп, со средней тяжести и тяжелым течением, с тяжелой сопутствующей патологией.
2. Постельный режим назначается на период выраженной интоксикации и лихорадки для профилактики осложнений.
3. Диета №5
Эта диета энергетически полноценна, содержит белков - 100 г, жиров - 80 г, углеводов - 450 г, энергетическая ценность 2800-3000 ккал. Количество белка 100-110 г в сутки обеспечивает пластические потребности гепатоцитов. Содержание жира соответствует физиологической норме, причем 2/3 должны составлять жиры животного происхождения, а 1/3 - растительного. Растительные масла обеспечивают желчегонный эффект, липолитическое действие, улучшают обмен холестерина. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда; острые закуски; соленые и копченые продукты; изделия из мяса гуся, утки, баранины, жирной свинины; мясо внутренних органов, сало; мозги; бараний жир; бобовые, шпинат, щавель; кислые фрукты; крепкий кофе, какао. Пища термически и физически щадящая, принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.
4. Инфузионная детоксикационная терапия
Назначается при средней и тяжелой степени тяжести заболевания, сочетается с пероральной регидратацией. Является патогенетической терапией, направленной на связывание и выведение токсинов, что усиливает борьбу организма с инфекцией и ускоряет выздоровление. Механизм действия гемодеза обусловлен способностью низкомолекулярного поливинилпирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Препарат быстро выводится почками (до 80 % за 4 ч) и частично через кишечник. Он усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез. Вводят гемодез внутривенно капельно со скоростью 40 - 80 капель в минуту
Rp: Sol. Haemodesi 400.0
D.S. Вводить внутривенно капельно.
5. Аскорбиновая кислота
Является препаратом патогенетической терапии, применяемым для профилактики геморрагического синдрома. Аскорбиновая кислота участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, образовании стероидных гормонов, синтезе коллагена. Также препарат нормалиует проницаемость капилляров. При легком течении вирусного гепатита витамин С назначается в таблетках, при среднем и тяжелом - в инъекциях.
Rp.: Sol.Acidi ascorbinici 5%-1ml
D.t.d. №20 in ampullis
S.: вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день
6. Полиферментные препараты
Также являются препаратами патогенетической терапии. Панзинорм - комплексный ферментный препарат, содержащий экстракт слизистой оболочки крупного рогатого скота, экстракты желчи, панкреатин, аминокислоты. Выпускается в виде драже. Наружный слой, растворяющийся в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка (пепсин, катепсин), гидрохлориды аминокислот. Кислотоустойчивое ядро рассасывается в кишечнике и включает панкреатин и экстракт желчи. Экстракт желчи действует желчегонно, ускоряет переваривание жиров, белков и углеводов, возбуждает выделение панкреатической липазы. Аминокислоты стимулируют выделение желудочного сока, ферментов кишечника и поджелудочной железы.
Rp.: Dragee «Panzynorm-forte»
D.t.d. №100
S.: принимать по 1 драже 3 раза в день во время еды с небольшим количеством жидкости
7. Гепатопротекторы.
Гепатопротекторы являются препаратами патогенетической терапии, способствуя восстановлению функций печени. Препарат Лив-25 - комплексный препарат, изготовленный из соков и отваров ряда растений. Применяют для улучшения функции печени при инфекционных и токсических гепатитах, хроническом гепатите и других заболеваниях печени. Препарат повышает также аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника.
Rp: Tab. «Liv-52» № 50
D.S. Принимать по 2 таблетки 2 раза в день.
Прогноз
Прогноз благоприятный при полном соблюдении пациенткой всех рекомендаций врача. При выписке пациент подлежит диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства в течении 3-6 месяцев.
Температурный лист
| 19.04.06. | 20.04.06 | 21.04.06 | ||||
| утро | вечер | утро | вечер | утро | вечер | |
| 36,4 | ||||||
| 36,5 | ||||||
| 36,6 | ||||||
| 36,7 | ||||||
| 36,8 | ||||||
| 36,9 | ||||||
| 37,0 | ||||||
| 37,1 |
Выписной эпикриз
Пациентка **********************. поступила в инфекционное отделение Городской больницы №3 30 марта 2006г. в порядке «скорой помощи». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на головная боль, слабость, повышение температуры до 38°С, ощущение тяжести и боли в правом подреберье, многократную рвоту, желтушность лица и склер. При сборе анамнеза установлено, что около месяца назад пациентка имела бытовой контакт с человеком, который позже был госпитализирован с диагнозом гепатита. Пациентке проведено объективное и лабораторные исследования. С учетом всех данных выставлен диагноз: острыйвирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.
Назначено лечение: диета №5, гемодез, аскорбиновая кислота, панзинорм-форте, лив-25.
21 апреля 2006г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение инфекциониста поликлиники по месту жительства.
Дневник курации
| Дата курации, пульс, давление, частота дыхания, температура | Течение болезни | Назначения |
| 19.04.2006г. АД= 125\80 мм.рт.ст. Пульс 82 уд\мин t утро=36,7 t вечер=36,6 ЧД=12\мин | Знакомство с больной, сбор жалоб и анамнеза. Пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сон и аппетит нормальные. Физиологические отправления в норме. | Режим палатный, стол №5. Rp.: Sol.Acidi ascorbinici 5%-1ml D.t.d. №20 in ampullis S.: вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день Rp.: Dragee «Panzynorm-forte» D.t.d. №100 S.: принимать по 1 драже 3 раза в день во время еды с небольшим количеством жидкости Rp: Tab. «Liv-52» № 50 D.S. Принимать по 2 таблетки 2 раза в день. |
| 20.04.2006г. АД= 120\80 мм.рт.ст. Пульс 72 уд\мин t утро=36,6 t вечер=36,6 ЧД=12\мин | Объективное обследование пациентки. На момент курации никаких объективных симптомов нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сон и аппетит нормальные. Физиологические отправления в норме. | Назначения те же |
| 21.04.2006г. АД= 125\85 мм.рт.ст. Пульс 70 уд\мин t утро=36,6 ЧД=14\мин | Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-инфекциониста в поликлинике по месту жителства. | Назначения те же |
Список литературы
1. В.И. Покровский «Инфекционные болезни и эпидемиология», М: «Гэотар-Мед», 2003 г.
2. Н.Д. Ящук «Лекции по инфекционным болезням», М: «ВУНМЦ», 1999 г.
3. М.Д. Машковский «Лекарственные средства», М: «Медицина», 2002 г.
4. В.Ф. Учайкин «Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов», статья размещена на www.liveinternet.ru
5. Б.С. Виленский «Дифференциальная диагностика заболеваний печени», М.: «Медицина», 1987г.
6. В.И. Бородулин «Справочник практического врача», М: «Рипол-Классик», 2001г.
