Дальнейшее развитие классификации

 

В то время как лица с множественными соматоформными симптомами встречаются очень часто, лишь незначительное число этих пациентов удовлетворяет критериям полной картины соматизированного расстройства. В этом заключается большая сложность, поскольку одну из самых больших групп пациентов приходится относить к таким категориям, как «недифференцированное соматоформное расстройство» или «соматоформное расстройство неуточненное». Поэтому часто выдвигается требование либо расширить критерии соматизированного расстройства, либо ввести диагноз «множественный соматоформный синдром». Отличительным признаком этого соматизированного синдрома должно стать наличие множественных соматических нарушений без достаточной на то органической причины, причем для диагностики должны присутствовать от четырех до шести соматических симптомов (Rief, 1995).

 

Диагностика

 

Для психологической диагностики соматоформных расстройств в первую очередь предлагаются различные перечни нарушений (см. обзор: Rief, 1995: Перечень нарушений — Beschwerdeliste; BL; Фрайбургский личностный опросник — Freiburger Persönlichkeitsinventar; FPI-R, Шкала соматических нарушений — Skala körperliche Beschwerden; Фрайбургский перечень нарушений — Freiburger Beschwerdenliste; FBL; Гиссенский опросник соматических нарушений — Gießener Beschwerdebogen; Контрольный список симптомов — Symptom-Check-List; SCL-90-R; MMPI шкала «ипохондрии» — MMPI Subskala «Hypochondrie»; Скрининг соматоформных расстройств — Screening für Somatoforme Störungen SOMS; Индекс Уитли — Whiteley Index; WI; Шкала ипохондрии-истерии — Hypochondrie-Hysterie-Inventar; HHI; Опросник поведенческих расстройств — Illness Behaviour Questionnaire; IBQ; Шкала отношений к расстройству — Illness Attitude Scales; IAS). Кроме Шкалы скрининга соматоформных расстройств (SOMS), ни одна другая шкала не прошла валидизацию согласно концепциям соматоформных расстройств. Однако для Контрольного списка симптомов (SCL-90-R) было доказано, что имеется определенная корреляция между количеством симптомов в соответствии с симптомами соматизации по DSM-III-R и уровнем по шкале «соматизация». Было установлено, что SOMS вполне подходит для предварительной селекции пациентов с соматоформными расстройствами. При соматизированных синдромах часто имеет место коморбидность с другими психическими расстройствами (например, депрессиями, тревожными расстройствами), так что эта сфера тоже должна быть психометрически исследована и учтена при оценке терапии (см. прим. 38.1.1).

 

Примечание 38.1.1. Опросник «скрининг соматоформных расстройств» («Screening für Somatoforme Störungen; SOMS»)

Наименование, автор

Скрининг соматоформных расстройств (SOMS) (Rief, Hiller & Heuser, 1997).

Область применения

Соматизированный синдром как у неклинических, так и у клинических групп пациентов.

Структура метода

Речь идет о целесообразном с экономической точки зрения методе селекции в форме опросника, основанного на собственной оценке. Первая редакция (Rief et al., 1992) содержала вопросы о 35 нарушениях, релевантных для соматизированного расстройства согласно DSM-III-R. В дальнейшем метод был изменен и в настоящий момент учитывает критерии соматоформных расстройств по DSM-IV иМКБ-10, что привело к расширению опросника до 68 пунктов. Вопросы относятся к возможным соматическим нарушениям, а также к многочисленным критериям течения заболевания, при этом оцениваются как включающие, так и исключающие переменные. Существует версия для диагностики статуса, с помощью которой выявляются нарушения за последние два года, а также версия для диагностики течения заболевания, которая выявляет нарушения за последние 7 дней.

- Оценка:определяется сумма баллов с опорой на различные классификационные перечни симптомов. Наряду с этим на основе всех перечней симптомов высчитывается общий индекс нарушений.

Критерии качества

- Надежность:индекс нарушений (сумма всех положительных ответов) показал ретестовую корреляцию, равную r_tt = 0,87 (при временнОм интервале в 72 часа).

- Валидность:для соматизированного синдрома позитивный прогностический потенциал составляет 0,73, а отрицательный — 0,97 (Rief, 1995). Близкие значения валидности имеются и для соматизированного расстройства по МКБ-10 или DSM-IV.

---

 

Для пациентов с болевыми симптомами тоже можно использовать различные методы психологической диагностики болей (см. обзоры: Redegeld et al., 1995; Glier, 1995; Nilges et al., 1995). Шкала болевой чувствительности (Geissner, 1996) охватывает по пяти аспектам различные сенсорные и аффективные компоненты болевого переживания. С помощью Опросника представлений о контроле над болью (Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Kontrollüberzeugungen; FSK; Flor, 1991) регистрируется способность совладания с болью по аспектам «беспомощность» и «контролируемость». Напротив, для учета степени нарушений предлагается Шкала непереносимости боли (Pain Disability Index) как более целесообразная с экономической точки зрения (Dillmann, Nilges, Saile & Gerbershagen, 1994).

Другой подход к учету нарушений, а также релевантных способов поведения заключается в ведении дневника. Дневник зачастую облегчает проведение анализа поведения и условий возникновения, что целесообразно при подготовке к лечению и оценке. В одном обзоре на примере ипохондрии было прекрасно показано (Warwick, 1995), какая информация в рамках анализа поведения и условий возникновения должна быть собрана к началу лечения и как устанавливаются функциональные взаимосвязи между единицами информации. Автор подчеркивает важность включения наряду с данными, полученными при анамнезе, актуальной информацией о способах поведения пациентов и когнитивными аспектами еще и информации о поведении родственников, а также теста поведения пациента.

 

Литература

 

American Psychiatric Ässociation. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Briquet, P. (1859). Traité clinique et thérapeutique de l'hystérie. Paris: Baillière et fils.

Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. & Schulte-Markwort, E. (Hrsg.). (1994). Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F). Forschungskriterien. Bern: Huber.

Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.). (1993). Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien (2. Aufl.). Bern: Huber.

Dillmann, U., Nilges, P., Saile, H. & Gerbershagen, H. U. (1994). Behinderungseinschätzung bei chronischen Schmerzpatienten. Der Schmerz, 8, 100.

Flor, H. (1991). Psychobiologie des Schmerzes. Bern: Huber.

Geissner, E. (1996). Die Schmerzempfindungsskala SES. Manual. Göttingen: Hogrefe.

Glier, B. (1995). Qualitätssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes. Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. V. Verfahren zur Erfassung kognitiver Schmerzverarbeitung (Schmerzkognitionen) und Schmerzbewältigung (Coping). Der Schmerz, 9, 206-211.

Kellner, R. (1994). Psychosomatic syndromes, somatization, and somatoform disorders. Psychotherapy & Psychosomatics, 61, 4-24.

Nilges, P., Kröner-Herwig, B., Denecke, H., Glier, B., Klinger, R., Redegeld, M. & Weiß, L. (1995). Qualitätssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes. Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. VI. Verfahren zur Erfassung der Behinderung/Beeinträchtigung. VII. Verfahren zur Erfassung schmerzrelevanter interaktioneller Aspekte in Familie und Partnerschaft. Der Schmerz, 9, 242-247.

Redegeld, M., Weiß, L., Deneke, H., Glier, B., Klinger, R., Kröner-Herwig, B. & Nilges, P. (1995). Qualitätssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes. Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. II. Verfahren zur Erfassung des Schmerzerlebens. III. Verfahren zur Erfassung des Schmerzverhaltens. IV. Verfahren zur Erfassung der Schmerzintensität und Schmerztagebücher. Der Schmerz, 9, 151-158.

Rief, W. (1995). Multiple somatoforme Symptome und Hypochondrie. Empirische Beiträge zur Diagnostik und Behandlung. Bern: Huber.

Rief, W. & Hiller, W. (1992) Somatoforme Störungen. Körperliche Symptome ohne organische Ursache. Bern: Huber.

Rief, W., Hiller, W. & Heuser, J. (1997). Das Screening für Somatoforme Störungen SOMS. Testmanual. Bern: Huber.

Rief, W., Heuser, J., Mayrhuber, E., Stelzer, I., Hiller, W. & Fichter, M. M. (1996). The classification of multiple somatoform symptoms. The Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 680-687.

Warwick, H. M. C. (1995). Assessment of hypochondriasis. Behaviour Research and Therapy, 33, 845-853.

 

 

38.2. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства: этиология и анализ условий возникновения

Винфрид Риф

 

В соответствии с современным состоянием исследований необходимо исходить из того, что унифицированных процессов, приводящих к соматоформному расстройству, не существует. На сегодняшний день известно большое количество факторов риска, различная комбинация которых в каждом отдельном случае может привести к возникновению соматоформного расстройства.

 

Генетические аспекты

 

При рассмотрении соматоформных расстройств, как и большинства других психических расстройств, исходят из генетической диспозиции, которая может повлиять на вероятность возникновения соматоформной симптоматики. В одном исследовании (Torgersen, 1986) было установлено, что у монозиготных близнецов (N = 14) показатель конкордантности относительно диагноза соматоформного расстройства составляет 29%, в то время как у дизиготных (N = 21) — только 10%. Однако величина выборки в этом исследовании была столь незначительной, что это несколько ограничивает его ценность. В качестве интересного дополнительного результата следует упомянуть, что ни у одной пары обследованных близнецов не были диагностированы идентичные подгруппы соматоформных расстройств.

На более значительной выборке, состоявшей из 800 шведских женщин, которые с раннего возраста были вынуждены жить отдельно от родителей и были удочерены другими семьями, было показано, что и здесь присутствуют генетические факторы риска. Так, процент биологических отцов, имеющих проблемы с алкоголем или демонстрирующих социопатические способы поведения, несколько выше среднего показателя (Bohman, Cloninger, Knorring & Sigvardsson, 1984). В зависимости от обстоятельств здесь также может обнаруживаться связь с прежним опытом насилия, который обсуждается далее в этой главе в качестве возможного фактора риска. В целом, можно констатировать (Guze, 1993) наличие генетических компонентов, не являющихся специфическими для соматизированного расстройства, но включающих антисоциальное поведение, а также проблемы с алкоголем и выражающихся в менее явной форме, чем при некоторых других психических расстройствах (например, шизофрении).

 

Концепции влияния среды

 

Социализация

 

Было установлено, что в семьях пациентов, позднее заболевших соматизированным расстройством, болезнь часто являлась первоочередной проблемой, например у пациента один из родителей или сиблингов был тяжело болен. Это позволяет предположить, что способ восприятия телесных сигналов, их оценка, а также последующее поведение могут быть усвоены путем собственного опыта или с помощью моделей (Craig, Boardman, Mills, Daly-Jones & Drake, 1993). Так, было доказано (Livingston, Witt & Smith; 1995), что дети пациентов с соматизированным расстройством значительно чаще пропускают школьные занятия, а также в профилактических целях чаще посещают врача, чем дети родителей без соматизированного расстройства.

По этой причине было введено понятие «хроническое больное поведение» (abnormal illness behaviour). Оно характеризуется такими признаками, как частые посещения врачей с целью диагностики и лечения, самолечение, стремление получить справку о нетрудоспособности по болезни и многими другими. Такие способы поведения могут подкрепляться окружением пациента (семьей, сослуживцами, представителями системы здравоохранения). Одним из мотивов такого «больного» поведения, кстати, может быть и желание преждевременного выхода на пенсию.