II этап диагностического поиска: непосредственное обследование больного

Общие сведения о больном

 

1) Фамилия, имя, отчество: МВН

2) Возраст: 62 года

3) Образование: высшее

4) Профессия: завхоз

5) Место работы: детский сад

11) Клинический диагноз:

а) основное заболевание: Хронический активный гепатит с синдромами печёночно-клеточной недостаточности, холестаза, гепато-спленомегалии, гиперспленизма; цитолитическим, астеновегететивным, диспепсическим, иммуно-воспалительным синдромами - смешанной этиологии в фазе декомпенсации функций печени.

б) осложнение основного заболевания: Нет.

в) сопутствующие заболевания: Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь; Хронический поверхностный гастрит повышенной секреции в фазе ремиссии; Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии; гипертоническая болезнь.

12) Дата курации: 04.04.07

I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА: ВЫЯНЕНИЕ ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА БОЛЕЗНИ И ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Жалобы при поступлении на:

Слабость, утомляемость, снижение аппетита.

Интенсивные тупые боли в правом подреберье и правой поясничной области, возникающие сразу после еды, существенно уменьшающиеся в положении лёжа и увеличивающиеся в вертикальном положении, особенно сидя, длящиеся примерно 40 минут, купируются приёмом дротаверина гидрохлорида. Постоянное чувство тяжести в правом подреберье. Зуд кожи, усиливающийся ночью.

Ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 15 – 20 минут после приёма пищи, уменьшающиеся при ходьбе и становящиеся более интенсивными в горизонтальном положении тела. Отрыжка кислым содержимым, тошнота после приёма пищи, ощущение горечи во рту, приступы изжоги, появляющиеся через 15 – 20 минут после принятия пищи, купирующиеся Ренни, Маолоксом, питьевой содой.

Головные боли, головокружения.

Боли в правом бедре.

 

История жизни больной (Anamnesis vitae)

 

Родилась в городе Павловский Посад. Шестой ребёнок в семье. На момент рождения матери был 41 год, отцу – 47 лет. Оба родителя практически здоровы. Срок вынашивания – 9 месяцев. Роды без осложнений. До года находилась на грудном вскармливании. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. С 6 лет пошла в школу. Трудностей в учёбе не испытывала. Закончила 10 классов. После чего поступила в РХТУ им. Д.И. Менделеева. Через 5,5 лет закончила ВУЗ по специальности инженер-химик. Работала 38 лет в химической лаборатории (профессиональная вредность). По словам пациентки, у всех сотрудников лаборатории наблюдались заболевания печени. 1,5 года назад перешла на должность завхоза в детском саду.

 

Семейный анамнез

 

Вышла замуж в 25 лет. На данный момент вдова. Ребёнок 1, девочка, практически здорова. Живёт одна в отдельной двухкомнатной квартире в Московской области. Микроклимат хороший. Характер питания: полноценное, регулярное, придерживается диеты, исключающей всё жирное и жаренное.

Режим внерабочего времени. После работы занимается в основном домашним хозяйством. Спит в среднем по 8 – 9 часов в сутки. Спортом не занимается.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотиков): отрицает.

Наследственность

Отец страдал бронхиальной астмой, умер в возрасте 84 лет от инсульта.

Мать страдала гипертонической болезнью, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, умерла в возрасте 73 лет от инфаркта миокарда.

Гинекологический анамнез

Менструации начались в 16 лет (регулярные, цикл – 28 дней, длительность от 3 до 5 дней, безболезненные, средняя интенсивность). Беременность 1 (в 27 лет), роды 1. Беременность и роды протекали без осложнений. Менопауза с 51 года, климактерический период протекал без осложнений. Диагностирована миома матки небольших размеров. Последний осмотр гинекологом в 2006 году.

Перенесённые заболевания:

В детстве ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит, ОРВИ.

Перенесённые операции:

Нет.

Перенесённые травмы:

Январь 2006 года – перелом локтевой и лучевой костей.

Аллергологический анамнез

Лекарственная аллергия на новокаин, проявляющаяся потерей сознания.

 

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В 1990 году впервые отметила появление тянущих болей в эпигастральной области, возникающих через 15 – 20 минут после приёма пищи. По этому поводу к врачу не обращалась, не лечилась. В 1991 году была госпитализирована в военный госпиталь для обследования и подбора антигипертензивной терапии. При проведении ЭГДС были выявлены язвенные дефекты и рубцовые изменения ампулы двенадцатиперстной кишки. Лечилась с положительным эффектом. В дальнейшем 2 раза в год в осенне-весенний период отмечались рецидивы, проявляющиеся периодически возникающими болями в области эпигастрия. Лечилась амбулаторно, с положительным эффектом. В декабре 1996 года и в марте 1997 года вновь была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки, после проведённой противоязвенной терапии язва зарубцевалась. С этого времени пациентку боли в эпигастрии не беспокоили. В 2000 году появились ноющие боли правом и левом подреберьях, иногда перерастающие в боли опоясывающего характера, также в этот период стали отмечаться частые приступы тошноты. Амбулаторно проводилась терапия спазмолитиками, со слабым положительным эффектом. По этому поводу была госпитализирована в больницу, где был выявлен хронический бескаменный холецистит, проведено зондирование желчного пузыря, проведён курс капельных внутривенных вливаний (препараты пациентка назвать затрудняется), гепатопротекторная терапия с положительным эффектом. В 2002 году была снова планово госпитализирована в больницу для обследования и лечения. В 2004 году отметила резкое ухудшение состояния, проявившееся выраженными ноющими болями в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину поясничной области, повышением температуры тела до 38,2°С, пожелтение кожных покровов, потемнение мочи. В связи с этим была вынуждена обратиться к участковому терапевту. При УЗИ брюшной полости было выявлено увеличение печени, в просвете холедоха – плотная структура до 4 мм, в области ворот селезёнки – округлое, гипоэхогенное образование 23 мм в диаметре. При ЭГДС – отмечались рубцов-язвенные изменения привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперемия слизистой с наличием мелких белесоватых эрозий, в анализах крови – высокие значения печёночных ферментов (АСТ, АЛТ, Г-ГТ), ускоренное СОЭ. Проводилась терапия ферментными, антибактериальными препаратами, спазмолитиками с незначительным положительным эффектом. В январе 2005 года была планово госпитализирована в ФТК для обследования и лечения. Проводилась РХПГ: выявлено стриктура терминального отдела общего желчного протока, заподозрена опухоль общего желчного протока. После проведённого исследования у пациентки развился реактивный панкреатит, в связи с этим была начата терапия раствором кватемала 20 мг в/в струйно, раствором 5 % глюкозы 400 и раствором баралгина 5,0 в/в капельно, раствором папаверина, раствором платифиллина, раствором KCl 30,0 в/в капельно, раствором контрикала 30 тыс. ЕД в/в капельно, раствором лазикса в/в капельно, раствором гистоидила в/м с положительным эффектом. Для дальнейшего лечения и обследования была переведена в ФХК. После стихания воспалительного процесса в поджелудочной железе 01.02.2005 года была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндоскопия с осмотром большого дуоденального сосочка, панкреатохолангиография. В области ранее выполненной холедоходуоденостомии выявлено полиповидное утолщение до 3 – 4 мм. Взята биопсия: гиперпластические полипы (папилломатоз) устья большого дуоденального сосочка. В послеоперационном периоде продолжалась комплексная противопанкреатическая, противоязвенная, дезинтоксикационная терапия. Состояние значительно улучшилось, признаки гипертензии в желчных и панкреатических протоках исчезли. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. После выписки беспокоили боли в верхней половине живота, тошнота, в анализах крови сохранялись высокие значения печёночных ферментов, ускорение СОЭ, анемия, в связи с чем была в конце февраля 2005 года была снова госпитализирована в ФТК, где была проведена КТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением: печень обычной формы и положения, умеренно увеличена за счёт правой доли. Плотность паренхимы однородная, в паренхиматозную фазу в сегменте визуализируется гиподенсный очаг 4 мм, в отсроченную фазу изоденсен паренхиме печени. Селезёнка увеличена 137х60х125 мм, в ткани её визуализируются кальцинаты, в области ворот добавочная долька. Заключение: умеренная гепатоспленомегалия. Единичное очаговое образование печени (гемангиома, гамартома). В ФТК проводилоась терапия: раствор гемодеза 400,0 в/в капельно (N10), раствор глюкозы 5 % - 200,0 + раствор эссенциале 5,0 в/в капельно (N10), раствор аскорбиновой кислоты 5,0 в/в струйно (N10), раствор эссенциале 5,0 в/в струйно (N10), урсофальк 500 мг на ночь, одестон 1 т. 3 р/д, креон 10000 1 капс. 3 р/д, ранитидин 150 мг 1 т. 2 р/д, альмагель 1 ст. л. – 4 р/д, дюспаталин 0,2 1 капс. 2 р/д, дюфолак 1 ст.л. 2 р/д, арифон ретард 1,5 мг 1 т. утром натощак, диротон 5 мг. вечером. На фоне проводимой терапии состояние значительно улучшилось: боли в животе, тошнота уменьшились, стабилизировались показатели гамодинамики (АД 130/80 мм рт. ст., пульс 66 уд/мин). Не смотря на это, сохранились высокие показатели СОЭ до 38 мм/ч, анемия 111 г/л, высокие показатели печёночных ферментов (АЛТ 146,2 ед/л, АСТ 77 ед/л, Г-ГТ 307 ед/л, ЩФ 337 ед/л). Были даны рекомендации по амбулаторному лечению (урсофальк, креон, арифон, диротон, дюфалак), рекомендации выполняла регулярно. Продолжали беспокоить слабость, сонливость, зуд кожи, чувство тяжести в правом подреберье после еды, тошнота, сниженный аппетит, сухость и горечь во рту. При амбулаторном обследовании в июне 2005 года в клиническом анализе крови было выявлено повышение СОЭ до 55 мм/ч, анемия 110 г/л, в крови возросли значения печёночных ферментов. Госпитализирована в ФТК, проводилась терапия, схожая с проводимой в феврале-марте 2005 года. Показатели биохимического анализа крови снова несколько улучшились, однако сохранялось повышение СОЭ до 50 мм/ч, анемия 107 г/л, появилась лейкопения 3,34х10⁹/л, высокий уровень печёночных ферментов, снижение ХЭ 4991 ед/л. Рекомендации выполняла исправно. Последняя госпитализация в ФИК в октябре 2006 года. На фоне лечения сохранялось повышение СОЭ до 32 мм/ч, анемия 113 г/л, высокий уровень печёночных ферментов, снижение ХЭ до 4787 ед/л. До настоящего времени принимала амбулаторно урсофальк, одестон, креон, дюспаталин, арифон, диротон, дюфалак. Со слов пациентки после очередных госпитализаций ей становилось намного лучше, по прошествии примерно месяцев состоянии постепенно ухудшалось. Настоящая плановая госпитализация также сопряжена с очередным существенным ухудшением состояния.

30 марта 2007 года была госпитализирована в клинику факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова для обследования, лечения и подбора поддерживающей терапии.

 

По данным собранным на первом этапе диагностического поиска нужно проводить дифференциальный диагноз между следующими заболеваниями:

Хроническим гастритом;

Язвенной болезнью;

Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;

Хроническим холециститом;

Хроническим гепатитом;

Хронический панреатит.

 

В результате первого этапа диагностического поиска было выявлено:

1) Периодически появляющиеся ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 15 – 20 минут после приёма пищи, уменьшающиеся при ходьбе и становящиеся более интенсивными в горизонтальном положении тела. По локализации болей можно предположить наличие язвенной болезни, но, по словам пациентки, боли не интенсивные, имеют скорее ноющий характер, что является нехарактерным признаком для данной нозологии, напротив же характерно для хронического гастрита. Время появления болей позволяет предположить расположение патологического очага – боли появляются через 15 – 20 минут, следовательно, очаг располагается в желудке (таким образом, исключается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Также локализация может свидетельствовать за расположение патологического очага в пищеводе, то есть указывать на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; такие признаки, как время возникновения болей, их стихание при ходьбе и нарастание в горизонтальном положении тела, являются классическим характеристикам данного заболевания. По характеру болей нельзя исключить и хронический панкреатит (хотя для данной нозологии ярко выражена иррадиация и даже расположение болей в левой поясничной области и опоясывающий храктер болей).

2) Наследственность по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (у матери).

3) Отрыжка кислым содержимым, тошнота после приёма пищи, ощущение горечи во рту, приступы изжоги, появляющиеся через 15 – 20 минут после принятия пищи, купирующиеся Ренни, Маалоксом, питьевой содой – данные симптомы характерны для синдрома желудочной диспепсии, состоящего из синдрома «кислой» диспепсии (изжога, кислая отрыжка, кислый вкус во рту (у данной больной этого признака нет, но наблюдается ощущение горечи во рту, что более характерно для поражения печени и желчевыводящих путей)) и «дисмоторной» диспепсии. Синдром желудочной диспепсии характерен для хронического гастрита, в меньшей степени для язвенной болезни. Данные симптомы также присущи ГЭРБ. Тошнота может быть также связана с патологией печени и желчевыводящих путей (хроническим гепатитом и хроническим холециститом.

4) Интенсивные тупые боли в правом подреберье и правой поясничной области, возникающие сразу после еды, существенно уменьшающиеся в положении лёжа и увеличивающиеся в вертикальном положении, особенно сидя, длящиеся примерно 40 минут, купируются приёмом дротаверина гидрохлорида. Перечисленные особенности болей наиболее характерны для хронического холецистита (острый холецистит исключается в связи с длительным течением заболевания с периодами обострений и ремиссий – по данным анамнеза, а также отсутствием подъёма температуры, желтухи и характерной для острого процесса колики), но нельзя исключать и хронический гепатит (боли при котором могут быть связаны с перерастяжением капсулы печени из-за её увеличения).

5) Постоянное чувство тяжести в правом подреберье может быть сопряжено с хроническим гепатитом, так как данная жалоба является наиболее характерной для больных с данным диагнозом и нехарактерна для всех остальных предполагаемых заболеваний.

6) Зуд кожи, усиливающийся ночью, указывает на наличие у пациентки холестатического синдрома, связанного с хроническим гепатитом. Также данный симптом более характерен для хронического холангита, чем для хронического холецистита, но данных за эту нозологию по жалобам и анамнезу пациентки не выявляется.

7) Слабость, утомляемость, головокружения, снижение аппетита являются составляющими астеновегетативного синдрома, из предполагаемых заболеваний этот синдром ярко выражен при хроническом гепатите.

8) В анамнезе эпизод бескаменного холецистита и холедохолитиаза, что может являться подтверждением наличия у пациентки хронического холецистита. Данные повторные эпизоды холестаза могут являться косвенными признаками хронического холестатического гепатита (наблюдается внепечёночный холестаз, но нельзя не предполагать наличие а пациентки и внутрипечёночного холестаза).

9) В анамнезе эпизод реактивного панкреатита после проведения РХПГ. На данный момент данных за наличие хронического или острого панкреатита нет.

10) Профессиональная вредность: по словам пациентки, у всех сотрудников лаборатории, в которой она работала на протяжении 38 лет, наблюдались заболевания печени (возможно данная деятельность была связана с гепатотоксическими веществами). На основе этого можно говорить о хроническом токсическом гепатите.

 

По совокупности собранных данных после I этапа диагностического поиска наиболее вероятен диагноз: ГЭРБ, хронический гастрит, хронический гепатит, хронический холецистит. Отвергнут диагноз хронический панкреатит.

II ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА: НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.