Прямые ингибиторы тромбина

Еще одним направлением лечения и предупреждения коронарного тромбоза, по данным литературы, является применение рекомбинантного гирудина, который прямо ингибирует тромбин и не влияет на другие коагуляционные и фибринолитические ферменты. К настоящему времени ни один из препаратов гирудина не разрешен к применению при острых коронарных синдромах.

 

Фибринолитические средства

Фибринолитическое лечение больных с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ уменьшает внутрикоронарный тромбоз и достоверно увеличивает выживаемость. Клинический эффект применения фибринолитиков в значительной степени зависит от того, насколько быстро и полно удается обеспечить ре-перфузию. Для достижения максимального эффекта тромболитическую терапию необходимо начинать как можно раньше. Напротив, у больных нестабильной стенокардией стойкое негативное действие отмечено в нескольких исследованиях, проведенных со стрептокиназой, урокиназой, тканевым активатором плазминогена или APSAC. Таким образом, тромболитическая терапия Показана только при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST..

 

 

Антнтромбоцнтарные средства

Аспирин

Ацетилсалициловая кислота ингибирует циклооксигена-зу-1, блокирует образование тромбоксана А2. Таким образом подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. Аспирин снижает количество смертей и инфарктов миокарда у больных нестабильной стенокардией. В ряде исследований показано, что применение аспирина позволяет более чем в 2 раза уменьшить число случаев развития ОИМ у больных нестабильной стенокардией.

Пациентам, не имеющим противопоказаний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, повышенная

кровоточивость, нарушение свертываемости, гемофилия, повышенная чувствительность к салицилатам), аспирин назначают в стандартной дозе с момента госпитализации. Для больных с язвенной болезнью используется специальная форма ацетилсалициловой кислоты, выпускаемая в кишечнораство-римой оболочке (тромбо-АСС).

Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины

Выявлено достоверное снижение агрегационной способности тромбоцитов, повышение антиагрегационного и анти-коагулянтного потенциала крови и стенки сосудов, повышение фибринолитического звена системы гемостаза у больных нестабильной стенокардией на фоне лечения тиклидом. Ан-тиагрегантное действие тиклида начинается только через 24— 48 часов, поэтому комбинация тиклида и аспирина в наибольшей степени подавляет агрегацию тромбоцитов и усиливает дезагрегацию по сравнению с монотерапией этими препаратами. Однако в связи с повышенным риском геморрагических осложнений необходим регулярный лабораторный контроль.

Доказано, что применение гиполипидемических средств группы статинов эффективно с точки зрения профилактики обострений коронарной болезни сердца. Применение статинов должно считаться обязательным практически у всех больных коронарной болезнью сердца и людей без клинических признаков этой болезни, у которых имеется высокий общий риск ее развития.

 

Инвазнвное лечение ОКС

Возможной альтернативой консервативному лечению при остром коронарном синдроме является оперативное вмешательство — транслюминальная ангиопластика коронарных артерий, или аортокоронарное шунтирование. Кроме того, современная антиангинальная терапия в ряде случаев можетоказаться неэффективной (отбор больных для оперативного лечения позволяет осуществить коронарография).

Реваскуляризация (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика — ЧТКА или коронарное шунтирование — КШ) при нестабильной коронарной болезни сердца выполняется для лечения повторяющейся или рецидивирующей ишемии и для предотвращения инфаркта миокарда и смерти. Наименее травматичным методом является ЧТКА. Первоначально коронарная ангиопластика была рекомендована для лечения пациентов со стабильной стенокардией напряжения, имеющих однососудистое поражение коронарного русла. По мере развития технологий эндоваскулярного лечения показания к коронарной ангиопластике значительно расширились, в настоящее время они включают широкий диапазон поражений и клинических состояний. Применение эндоваскулярных протезов (стентов) позволяет улучшить результаты ангиопластики. В ряде исследований показано, что при правильном техническом исполнении стентирования коронарных артерий у больных с острыми формами ИБС клинический эффект вмешательства сохраняется длительно и выражается в стойком отсутствии ангинозного синдрома и прогрессирования сердечной недостаточности. Таким образом, имплантация стента при нестабильной ишемической болезни сердца является безопасной процедурой, способствующей механической стабилизации разорвавшейся бляшки в месте сужения и следует стремиться, по возможности, к наиболее раннему проведению хирургической реваскуляризации миокарда.

 

ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Известно, что обильное питание приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и провоцирует у больных ИБС приступы стенокардии. Следовательно, пища пациентов с острым коронарным синдромом должна быть легкой общей

энергетической ценностью 1000—1500 ккал в сутки. Обычно больным не разрешают принимать пищу в течение 4—24 часов от момента поступления в палату интенсивной терапии (ПИТ). Делается это для того, чтобы оценить ситуацию, убедиться в стабильности состояния больного. Во избежание диспептических явлений, а также для того, чтобы уменьшить физическую нагрузку, связанную с процессом еды, нужно назначать дробное питание легко усваиваемой пищей (идеально — шестикратное питание небольшими порциями).

Больным ОКС нужно изменить привычный рацион питания в сторону уменьшения животных жиров и холестерина и обогатить его полиненасыщенными жирными кислотами и клетчаткой. У пациентов с ОКС очень важно корректировать водно-солевой обмен. Снижение сердечного выброса приводит к задержке натрия. У больных должен быть ограничен прием поваренной соли, так как солевая нагрузка приводит к гиперволемии и застою в малом круге кровообращения. С другой стороны, слишком резкое ограничение количества поваренной соли в пище тоже нежелательно, так как оно может вызвать гиповолемию, дополнительное снижение сердечного выброса, а также артериального давления и почечного кровотока. Поэтому оптимальна так называемая «диета без добавки соли» (4—5 г поваренной соли в сутки).

 

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Активизацию больного проводят только в том случае, если у него при этом не возникают приступы стенокардии, ортостатическая артериальная гипотония, сильная слабость, нарушения ритма, выраженная тахикардия или другие проявления острого коронарного синдрома. Объем двигательной активности определяется также эмоциональным состоянием больного, возрастом, сопутствующими заболеваниями и тем, как он реагирует на проводимое лечение. Большинству из них можно разрешить сидеть в постели во время приема пищи (по 15 минут 3 раза в день) через сутки после поступления. Дальнейшее расширение режима проводится после перевода больного из ПИТ в кардиологическое отделение. При отсутствии осложнений ходить возле кровати разрешается с 4—5-х суток заболевания. Как правило, после выписки из стационара дальнейшая реабилитация проходит в условиях кардиологического санатория (под постоянным динамическим наблюдением врачей-кардиологов), находящегося в привычном для больного климатическом поясе, желательно недалеко от места проживания, чтобы максимально облегчить транспортировку.

 

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

У всех больных оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска. Стабилизация клинического состояния больного не означает стабилизации процесса, лежащего в основе ОКС.

Аспирин снижает количество смертей и инфарктов миокарда у коронарных больных, поэтому целесообразно его длительное постоянное применение в постгоспитальный период (доза и форма принимаемого препарата зависят от наличия сопутствующей патологии).

Бета-блокаторы улучшают прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда, и лечение ими после перенесенного ОКС следует продолжать постоянно (под контролем ритма сердца).

Высказано предположение о положительной роли ингибиторов АПФ во вторичной профилактике коронарных синдромов. Отмечено снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений при лечении ингибиторами АПФ больных с коронарной болезнью сердца (снижение частоты инфарктов и летальных исходов).

Доказано положительное влияние липидснижающих препаратов (статинов) на конечные точки при лечении ими после перенесенного острого коронарного синдрома, причем независимо от исходных показателей липидного спектра крови. Кроме того, необходимо постоянно поддерживать гипохолестериновую диету.

Поскольку нет данных о положительном влиянии нитратов на исходы заболевания, то их назначение ограничивается лишь наличием ангинозных приступов.

Сроки временной нетрудоспособности составляют:

- при нестабильной стенокардии — от 2 недель до 1 месяца;

- при мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без осложнений, — около 2 месяцев;

- при развитии ОКС в крупноочаговый (в том числе трансмуральный) инфаркт миокарда — 2-3 месяца;

- при осложненном инфаркте миокарда — 3-4 месяца.

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым терапевтом, частота осмотров — 2-4 раза в год в зависимости от функционального класса стенокардии. Кардиолог, врач отделения реабилитации, невропатолог, психотерапевт осматривают больного 1 раз в год. Отбор больных, нуждающихся в проведении СКГ и инвазивном лечении (если они не проведены в остром периоде), осуществляется врачами кардиологического диспансера.

Объем и частота лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ крови — 1 раз в год, липидный спектр — 2 раза в год, ЭКГ, функциональные пробы (в т. ч. велоэргометрия) — 2-3 раза в год в зависимости от функционального класса стенокардии.