Сосудистый шов является наиболее ответственной частью вмешательств на сосудах. Если этот шов выполнен на недостаточно высоком техническом уровне, то исход операции становится сомнительным, недостаточно полноценный шов может быть источником большого числа последующих осложнений (послеоперационное кровотечение, образование аневризмы, закупорка сосуда и его сужение). Хороший сосудистый шов должен удовлетворять следующим требованиям: он должен быть достаточно герметичным (не следует слишком доверять свертывающей способности крови), не должен нарушать ток крови (никакого сужения и завихрения). Для этой цели стенка сосуда должна прокалываться иглой наиболее щадящим образом. Игла должна не проталкиваться, а весьма деликатно проводиться. Интима должна прилегать к интиме, и в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Расстояние отдельных швов от края стенки сосуда должно быть не меньше толщины сосуда. Отдельные швы должны находиться один от другого на расстоянии примерно 1 мм.
Показания к применнению одиночных узловых швов довольно узкие. В основном наложение одиночных узловых швов применяют у больных с незаконченным еще развитием и ростом при наложении анастомоза по типу «конец в конец». Одиночные узловые швы имеют то преимущество, что во время роста и развития место анастомоза не «отстает» от этого роста и не наступает сужения, так как участки между швами могут увеличиваться в размерах. Небольшие повреждения сосуда могут быть тоже закрыты одиночными узловыми швами. При непрерывном шве поверх него могут быть наложены, как дополнительные, отдельные узловые швы. Эти дополнительные швы могут закрыть небольшие кровоточащие участки, кроме того, они укрепляют и предохраняют непрерывные швы от ослабления. Помимо того узловые швы накладываются для фиксации выступающей части интимы. По сравнению с другими швами узловой шов менее герметичен, может легко прорезаться, так как площадь его наложения и распределяемое на нее натяжение невелики.
Преимуществом одиночных матрацных швов по сравнению с только что описанными является то, что при этих швах края сосуда лучше прилежат друг к другу и хорошо выворачиваются наружу. При таком шве интима прилежит к интиме, создается неплохой герметизм, и в просвет сосуда при хорошей технике наложения швов почти не попадают участки прошивной нитки. Недостатком этого шва является то обстоятельство, что П-образный шов значительно суживает просвет сосуда, и наложение этого шва требует больше времени.
Непрерывный шов
Простой непрерывный шов является наиболее часто применяемым видом шва. Он может быть быстро наложен и обеспечивает хороший герметизм. Этот шов применяется для наложения анастомозов, ушивания аорто- и артериотомических разрезов, вшивания заплат. Наложение шва производят на обескровленном, пережатом участке сосуда. Перед пережа-тием сосуда для предупреждения свертывания крови следует вводить гепарин. Гепаринизация крови может быть применена и местно. При этом солевой раствор гепарина (1 мл гепарина на 100 мл физиологического раствора) вводится в участки сосуда выше и ниже пережатия. Гепарин можно вводить также однократно через общий кровоток; обычно вводят 1 мг[кг веса тела больного, и таким образом взрослый человек нормального веса может получить 2 мл, что соответствует 100 мг (10 000 ЕД) гепарина. Такое интенсивное введение гепарина дает, в противоположность локальному его применению, надежность и эффективность в отношении препятствия интра-операционному свертыванию крови, в особенности при длительных оперативных вмешательствах. Местно введенный гепарин довольно быстро вымывается через коллатерали, так что через некоторое время остающееся небольшое его количество теряет свое действие. Для промывания сосудов достаточной является доза в 2 мл гепарина, растворенного в 1000 мл физиологического раствора
Примененным впервые Blalock непрерывным матрацным швом достигается наилучшая герметизация. Непрерывный шов хорош и для наложения анастомозов на сосудах небольшого калибра, однако при завязывании последнего стежка может натянуться и гофрироваться гармошкой вся линия швов и сузиться просвет сосуда. Поэтому применение этого шва требует большой практики, большого внимания и тщательности. Стежки этого шва должны располагаться не вертикально, а только в косом направлении.
Механический шов
Сшивающие аппараты работают со скрепками. П-образные скрепки из кобальтовых сплавов или тантала соединяют ткани, которые надлежит сшить. Механический шов соответствует одиночным матрацным швам и не имеет свойственных им недостатков. Если, например, при матрацном шве сужается просвет сосуда, то при механическом шве этого не происходит, просвет сосуда растянут как на «распорках».
Механический шов анастомоза в хирургии сосудов еще мало распространен. Для этого имеется множество причин. Сшивающие аппараты очень сложной конструкции. Шов накладывается мгновенно, одним лишь движением руки, но зато разъединение и зарядка аппарата, его очистка и размещение крохотных, едва видимых скобок занимают очень много времени. Также очень много времени отнимает приготовление сосуда к наложению шва. Так например, натягивание концов сосуда на сшивающие части аппарата требует специальных навыков и тщательности и занимает много времени. Неоспоримо, однако, и то, что анастомоз, наложенный механическим швом, имеет изящный вид и достаточно совершенен, чего невозможно достичь при наложении шва вручную.
Механический шов показан при следующих вмешательствах: повреждения сосудов травматического характера и повреждения, при которых необходимо закрытие сосуда: резекция аневризм и пластическое соединение в реконструктивной хирургии; соединение с сосудистыми вставками и синтетическими протезами.
Противопоказаниями к применению сшивающих аппаратов являются: тяжелые атеросклеротические изменения сосудов, при коротких концах сосуда (анастомоз может находиться под большим натяжением), когда наложение сшивающего аппарата технически невозможно. Кроме того, наложение сшивающего аппарата противопоказано, когда между сшивающими сосудами существует большая разница в калибре. Анастомоз, наложенный механическим швом, всегда круглой формы. Наложение удлиненных или овальных анастомозов сшивающим аппаратом невозможно.
На практике склеивание сосудов еще не нашло достаточного распространения. Ни один из предложенных современных клеев еще не удовлетворяет предъявляемым требованиям. Кроме этого, предлагавшиеся методики представляют определенные осложнения, и сами по себе едва ли осуществимы при наложении анастомозов или заплат. К этому следует прибавить, что склеивание сосудистых протезов вообще не выполнимо.
Следует отметить, что склеивание ни в коей мере не может заменить тщательно наложенного от руки шва.
Анастомозы сосудов Анастомоз по типу «конец в конец»
Кровеносные сосуды большого калибра, достигающие в диаметре 8 мм и более, даже если они пересечены в поперечном направлении, могут быть без опасности их сужения сшиты непрерывным швом. Наложение шва начинают посередине задней стенки анастомоза, шов фиксируется здесь завязыванием. Каждый из концов нити снабжен иглой, т. е. двойной «армировкой». Можно также фиксировать нить двумя наложенными рядом узловыми швами. Оперирующий хирург прокалывает иглу по направлению на себя, а затем ассистент (или он сам) натягивает нитку по ходу наложения швов, придерживая се в некотором натяжении. Когда задняя стенка наполовину закончена, шовный ряд продолжают с другой стороны другой половиной нитки и иглой. При помощи свободного конца нитки, которым начинался анастомоз, можно вращать и поворачивать сосуд в необходимом направлении. Это изменение положения сосуда облегчает наложение шва задней стенки.
Этот вид анастомозов принадлежит к разделу реконструктивной хирургии сосудов и часто применяется при наложении различного рода шунтов («by-pass»). Анастомозы «конец в бок» обладают значительным числом преимуществ перед анастомозами по типу «конец в конец». Во-первых, их наложение проще и быстрее. Трудности, которые возникают при наложении швов задней стенки, при этом типе анастомоза полностью исключаются.
Величина анастомоза при этом способе может быть выбрана по желанию. В большинстве случаев на передней стенке большого сосуда производят продольную артериотомию и соединяют это отверстие с рассеченным в косом направлении концом трансплантата. Шов при этом выбирается, как правило, обычно непрерывный. Одиночные и матрацные швы не применяются. Их накладывают только в крайнем случае как дополнительные швы.
Замещение сосуда
В практике сосудистой хирургии проблема замещения сосудов решается применением ауто-венозной пластики и аллопластики синтетическими протезами (лавсан-фторалон, дакрон, тефлон). Другие методы из-за их ненадежности не заслуживают специального рассмотрения.
Замещение сосуда трансплантатом большой скрытой вены
Наиболее физиологичным и поэтому оптимальным методом является применение аутопластических тканей для трансплантации. Поэтому в целях замещения сосудов и закрытия их дефектов заплатой идеальным считается применение большой скрытой вены больного. В связи с тонкостенностью и возникающими из-за этого осложнениями вены предплечья мало применимы.
Наиболее подходящей для наложения шунтов («by-pass») благодаря толщине ее стенки, сопротивляемости, длине и ширине просвета является большая скрытая вена. Следует, однако, отметить, что примерно в 20"/о случаев сосуд гипоплазирован, облитерирован или по каким-либо другим причинам не может быть применен. В таких случаях вместо наложения аутовенозного обходного шунта надо искать иное решение (пупочная вена, тромбэндартерэктомия, применение синтетических протезов).
Извлечение большой подкожной вены и ее приготовление для трансплантации не связано с особыми трудностями. Вена выделяется на 4—5 см. под Пупартовой связкой, вблизи от ее впадения в бедренную вену. Разрез производится по проекции этой вены, длиною 6—7 см. В этом участке, в районе овального отверстия, в вену впадают две больших боковых ветви. Их можно применять в качестве небольших заплат. При ошибке, когда препаровка идет в неправильном направлении, эти боковые ветви могут быть спутаны с большой скрытой веной. Большая скрытая вена проходит по медиальной стороне бедра, на высоте колена, сзади медиального мыщелка, по медиальной поверхности голени к стопе.
В разрезе, произведенном в верхней части бедра, вена перевязывается. Ее ветви лигируются у самого ствола тонкой и крепкой лигатурой, а затем отсекаются. После этого вена тупым путем отпрепаровывается книзу по направлению к колену. Во время препаровки пальцем легко определяются ее боковые ветви, они перевязываются и пересекаются. На бедре на 4—5 см ниже первого разреза накладывается следующий кожный разрез длиною 5—6 см. Из этого разреза производится дальнейшая препаровка сосуда вверх и вниз.
После того как сосуд выделен из окружающих тканей, можно без особого труда перевязать его ветви в пределах подкожного туннеля, между двумя разрезами, проводя на инструментах лигатуры вокруг этих ветвей. После перевязки ветвей захватывают верхний отрезок вены длинным инструментом, проведенным через туннель, и протаскивают его книзу. Если при этом крючком несколько приподнять кожный покров этого туннеля, то можно хорошо осмотреть все находящееся внутри и производить необходимые действия не вслепую, а под контролем зрения. Продолжая продвигаться в дистальном направлении, действуют подобно описанному выше и производят дальнейшие разрезы, пока не выделят и удалят необходимой длины участок вены.
Выделение и изъятие большой скрытой вены может быть произведено также из разреза, который служит для выделения бедренной артерии. Несколько небольших разрезов дают лучший косметический эффект, чем два широких разреза. Кроме того, при небольших разрезах заживление раны протекает лучше.
Изъятый участок большой скрытой вены промывается в направлении снизу вверх солевым раствором гепарина. При этом под некоторым давлением проверяется наличие или отсутствие боковых отверстий. Если в одном из мест в стенке вены оказалась фонтанирующая боковая ветвь, то ее или перевязывают, или прошивают атравматичной иглой. Адвентицию вены удалять не следует. Только в пределах линии швов анастомоза сосуд несколько освобождают от адвентиции, чтобы облегчить наложение швов.
Если при наложении лигатур на ветви вены адвентиция несколько натягивается и образует небольшой изгиб сосуда, то тонкими сосудистыми ножницами надрезают ее в этом натянутом месте и устраняют изгиб сосуда. В особенности хорошо видны эти места натяжения адвентиции, когда сосуд заполняется раствором под давлением.
Последним, однако весьма важным моментом этого этапа операции по подготовке вены для шунта является маркировка нижнего конца сосуда. Учитывая наличие в вене клапанов, ствол вены переворачивают нижним концом кверху так, чтобы нижний конец был соединен во время наложения анастомоза швами с центральной частью артерии. Крайне неприятное ощущение испытывает хирург, когда после, казалось бы, блестяще выполненной шунтирующей операции заполнение шунта кровью сверху вниз происходит только до первого венозного клапана, и на протяжении этого отрезка определяется пульсация (здесь не следует заблуждаться, если имеется передаточная пульсация). Еще хуже обстоит дело, если происшедшая ошибка обнаруживается толь ко при послеоперационном контроле, во время ангиографии. Все это может произойти из-за недостаточной внимательности, приведшей к неправильному расположению аутовены.
