1. Шоковая почка. Острая почечная недостаточность развивается при травматическом шоке с массивным повреждением тканей, вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (потеря крови, ожоги), рефлекторным шоком. Это наблюдается при несчастных случаях и ранениях, тяжелых операциях, при повреждении и распаде тканей печени и поджелудочной железы, инфаркте миокарда, ожогах, отморожениях, переливание несовместимой крови, абортах.
2. Токсическая почка. ОПН возникает при отравлении нефротропными ядами, такими как ртуть, мышьяк, бертолетова соль, змеиный яд, яд насекомых, грибы. Интоксикация лекарственными препаратами (сульфаниламиды, антибиотики, анальгетики), рентгенконтрастными веществами. Алкоголизм, наркомания, токсикомания, профессиональный контакт с солями тяжелых металлов, ионизирующим облучением.
3. Острая инфекционная почка. Развивается при инфекционных заболеваниях: лептоспироз, геморрагическая лихорадка. Встречается при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием (дизентерия, холера), при бактериальном шоке.
4. Обструкции (непроходимость) мочевыводящих путей. Возникает при опухолях, камнях, сдавление, травме мочеточника, при тромбозе и эмболии почечных артерий.
5. Развивается при остром пиелонефрите (воспаление почечных лоханок) и остром гломерулонефрите (воспаление почечных клубочков).
В течение острой почечной недостаточностивыделяют четыре стадии:
• Азотемическая (или начальная) стадия.
• Первоначально преобладают симптомы, обусловленные шоком (болевым, анафилактическим,инфекционно-токсическим и т.п.), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием.
• Уже в первые сутки обнаруживают снижение диуреза (олигурия — суточный диурез 100-500 мл, анурия —0-100 мл).
• Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамию,потерю аппетита, тошноту, рвоту наблюдают уже в первые дни. По мере нарастания азотемии (обычноуровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушенийпоявляются мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, усиливается одышка вследствиеацидоза и отёка лёгких, раннюю стадию которого определяют рентгенологическим исследованием.
• Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногдашум трения перикарда. У части больных — артериальная ги-пертёнзия. Расстройства ритма нередкосвязаны с гиперкалиемией: она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. Пригиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS,может уменьшаться амплитуда зубца R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут привести костановке сердца.
• Боли в животе, увеличение печени — частые симптомы острой уремии.
• Диуретическая стадия
• Увеличение диуреза более 500 мл/сут
• Клиническое улучшение становится очевидным по мере снижения уровня азотемии и восстановлениягомеостаза
• Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменениями при ЭКГ (низкийвольтаж зубца Т, снижение сегмента S-T и экстрасистолия).
• Восстановительная стадия
• Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается
• Начинается период выздоровления продолжительностью до года и более
• У части больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек сохраняется, ау некоторых ОПН принимает хроническое течение (часто вследствие пиелонефрита).
ОПН при острых инфекционных заболеваниях При ряде тяжелых инфекционных заболеваний острая почечная недостаточность развивается в качестве осложнения. Причем возможно как первичное воздействие на почечную паренхиму инфекционного агента (бактерии или вируса), так и опосредованное — при возникновении бактериального шока.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Источником вируса являются мышевидные грызуны, в том числе и Домовые мыши и крысы, а также полевки всех видов. Они переносят заболевание в легкой форме, передавая его друг другу через укусы эктопаразитов (клещей, блох). К человеку вирус попадает при контакте с грызунами и продуктами их жизнедеятельности.
Известны заболевания, при которых ОПН играет в клинике доминирующую роль, являясь основной причиной особой тяжести течения. Среди них на первом месте находится геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Это вирусное заболевание с природной очаговостью, которое проявляется геморрагическим синдромом, тяжелым поражением почек, выраженной интоксикацией.
Чаще всего заболевают мужчины, особенно работающие за городом. Хотя заболевание поражает все группы населения, однако возрастные группы 20—50 лет лидируют по заболеваемости. Вспышки заболевания приходятся на весну—осень, что связано с сезонностью жизнедеятельности грызунов.
Заражение может происходить при непосредственном контакте с грызуном или инфицированным вирусом предметом (контактно-бытовой путь), вдыхании воздуха с частицами инфицированной пыли (воздушно-пылевой путь), через загрязненные продукты питания (алиментарный путь), при укусах насекомых-переносчиков (трансмиссивный путь). От человека к человеку возбудитель не передается.
После проникновения вируса в организм человека он размножается и поступает в кровь. Возбудитель ГЛПС обладает тропностью к эндотелию капилляров, поэтому повреждение мелких сосудов происходит во всем организме. Особенно страдают капилляры почек. Помимо этого вирус токсически воздействует на центральную нервную систему и вызывает выраженный геморрагический синдром.
Острая почечная недостаточность развивается в определенный период заболевания и может приводить к тяжелой уремии и даже уремической коме. Помимо этого возможен разрыв почки.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом развивается циклически и состоит из нескольких сменяющих друг друга стадий:
- инкубационный период — обычно 10—14 дней, максимально — 45 дней;
- доолигурическая стадия — 1—4-й день;
- олигурическая стадия — с 4-го по 8—12-й день;
- стадия полиурии — с 8—12-го по 24-й день;
- стадия реконвалесценции — длится до года.
ГЛПС обычно начинается остро, на фоне полного здоровья. Отмечается высокая гипертермия, которая достигает пика уже в 1— 2 сутки, ничем не снимается, длится в течение 10—12 дней. Такая лихорадка является важным диагностическим признаком. К 12-му дню она снижается до субфебрильных цифр, но состояние больного не улучшается. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, светобоязнь, боль в глазных яблоках, бессонницу.
На 3—4-й день заболевания состояние больного ухудшается. Нарастают явления интоксикации, возникает многократная рвота, могут появляться признаки как угнетения (вялость, адинамия), так и возбуждения центральной нервной системы (бред, галлюцинации). На коже отмечается петехиальная сыпь, лицо и верхняя часть туловища гиперемированы, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы. Проявления геморрагического синдрома могут варьировать от кровотечений в местах инъекций до полостных.
Отмечаются острые боли в животе и пояснице (ни в коем случае нельзя в этот период выявлять симптом Пастернацкого!), количество суточной мочи снижается до 500 мл и менее, она низкого удельного веса (1001—1003), в осадке белок, эритроциты, фибринные циллинд-ры. В плазме крови нарастает остаточный азот, возможно развитие уремической комы.
Отмечаются выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы — коллапс, брадикардия, со стороны центральной нервной системы могут возникать менингеальные симптомы. К 10— 12 дню наступает стадия полиурии. Больные выделяют в сутки 4— 5 л мочи. На этом фоне самочувствие их улучшается, остаточный азот в плазме крови постепенно снижается до нормы.
Полиурическая стадия может продолжаться до двух месяцев. Затем наступает период реконвалесценции. Все это время у пациента выражен астенический синдром: слабость, вялость, частые головные боли, быстрая утомляемость, раздражительность. Заболевание оставляет после себя стойкий пожизненный иммунитет.
Лептоспироз
Очень часто к развитию острой почечной недостаточности может приводить и лептоспироз.
Лептоспироз — острое инфекционное природно-очаговое заболевание, характеризуется преимущественным поражением мышечной ткани, почек, печени и нервной системы.
Заражение человека происходит чаще всего при купании в инфицированных водоемах. Лептоспиры проникают через микротравмы на коже при ее контакте с загрязненной водой. Значительно реже инфицирование может происходить алиментарным (пищевым) путем через оболочки желудочно-кишечного тракта и при контакте с животными (больными или носителями инфекции).
Инкубационный период продолжается в течение 7—14 дней, чаще — 7—9 дней. Заболевание начинается остро, на фоне полного здоровья. Отмечаются лихорадка до 39—40 °С с ознобом, сильная головная боль, бессонница, мышечные боли, особенно выраженные в икроножных мышцах. Интенсивность этих болей настолько высока, что больные не могут передвигаться.
Гипертермия сохраняется в течение 5—10 дней. С 3—5-го дня присоединяются начальные проявления острой почечной недостаточности: олигоанурия, низкий удельный вес мочи, высокий уровень остаточного азота в плазме крови. С 4—5-го дня присоединяется гепатосплено-мегалия, в ряде случаев — желтуха и геморрагический синдром. При нарастании уремии может наступить смерть от уремической комы.
Уремическая кома является основной причиной летальности при тяжелых формах лептоспироза. При положительном исходе после выздоровления остается стойкий пожизненный иммунитет к возбудителю.
Помимо двух описанных инфекций к развитию острой почечной недостаточности могут приводить следующие острые инфекционные заболевания: холера, малярия, дифтерия, токсическая дизентерия и многие другие, в ходе которых развивается клиническая картина бактериального шока.
Лабораторные исследования
При острой почечной недостаточности выполняется, как правило, анализ крови и мочи. Данные тесты помогают определить уровень продуктов жизнедеятельности, накопленных в крови, уровень химического дисбаланса в организме, а также позволяют выявить иные заболевания или инфекции.
Клинические анализы крови и мочи:
· Креатинин сыворотки крови. Увеличенное количество креатинина в крови (креатинина сыворотки крови), как правило, является первостепенным признаком острой почечной недостаточности. Многократный анализ крови на креатинин может помочь контролировать разворачивание клинической картины почечной недостаточности и определить перспективы лечения. Если причиной заболевания является уменьшение притока крови к почкам (преренальная острая почечная недостаточность), после восстановления снабжения почек необходимым количеством крови или жидкости уровень креатинина в крови вскоре придет в норму.
· Азот мочевины крови (АМК). АМК измеряет уровень азота в крови, который продуцируется из продукта жизнедеятельности – мочевины. Повышенный уровень АМК указывает на ухудшение способности почек выводить мочь из крови.
· Тест на определение уровня электролитов в крови, таких как кальций, фосфат (фосфор), калий и натрий.
· Клинический анализ крови. Клинический анализ крови позволяет определить характеристики эритроцитов, лимфоцитов и тромбоцитов. С его помощью можно выявить заболевания или инфекции, которые могли стать причиной почечной недостаточности.
· Другие типы анализа крови, в том числе тест на скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и тест на антинуклеарный фактор (АНФ). Данные тесты могут быть использованы для выявления инфекций, аутоиммунных заболеваний и других возможных патологий, если данные вашей медицинской карты и симптомы указывают на возможное присутствие того или иного состояния.
· Анализ пробы мочи. В результате исследования можно получить информацию о присутствии осадков в моче, которая позволяет определить уровень поражения почек (ренальная острая почечная недостаточность). Данный анализ также позволяет выявить:
· Уровень эозинофилов в моче (тип лейкоцитов). Присутствие эозинофилов в моче может указывать на аллергическую реакцию как причину нарушения функции почек. Аллергическая реакция часто может быть вызвана действием лекарственного средства.
· Исследование фракционной экскреции натрия с мочой. Данный тест оценивает способность почек обрабатывать натрий на основе уровня натрия и сыворотки в моче и крови. Тест позволяет отличить преренальную острую почечную недостаточность, не характеризующуюся разрушением почек, от ренальной острой почечной недостаточности, вызванной нарушением функции почек.
· Круглосуточное исследование мочи. Моча собирается в течение суток. В ваш мочевой пузырь будет введен катетер для сбора всей выделяемой в течение суток мочи. При острой почечной недостаточности, в зависимости от вашего состояния, количество выделяемой мочи может быть уменьшено. Тщательный анализ мочи, собранной в течение определенного времени, также позволяет контролировать водный баланс в организме человека, страдающего почечной недостаточностью.
Методы визуальной диагностики
Методы визуальной диагностики дают возможность получить изображение почек. С помощью данных тестов врач может определить, является ли почечная недостаточность острой или хронической, а также выявить закупорку в мочевых путях. Для этих целей в основном используются следующие методы визуальной диагностики:
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
· Компьютерная томография (КТ).
· Рентгеноскопия органов брюшной полости или спиральное КТ-сканирование, которое помогает выявить почечные камни.
Если острая почечная недостаточность предположительно была вызвана закупоркой (постренальная острая почечная недостаточность), вам может потребоваться обширное исследование с использованием многочисленных тестов для выявления области и причины закупорки. Исследование может включать кроме вышеперечисленных тестов, следующие:
· Ретроградная пиелография. Во время данной процедуры врач вводит в ваш мочеиспускательный канал тонкую, снабженную освещением, трубку (цитоскоп). Далее через цитоскоп в мочеточник вводится катетер. Через катетер впрыскивается краситель, и получаются рентгенографические изображения.
· Магнитно-резонансная томография (МРТ). При данном типе МРТ ваш живот будет окружен сильным магнитным полем. МРТ позволяет выявить изменения в структуре почек и мочевых путей.
· Сканирование почек (сцинтиграфическое исследование почек). Сканирование почек позволяет оценить степень кровоснабжения почек, а также наличие закупорки.
Лечение ОПН
Мерами неотложной помощи являются прекращение (если это возможно) воздействия на организм причин, влекущих за собой развитие ОПН, и, соответственно, патогенетическая терапия. Больному показан плазмаферез, объем которого определяется объективным состоянием и тяжестью интоксикаци. Удаленную плазму следует замешать донорской свежезамороженной плазмой либо раствором альбумина.
Выраженные гемодинамические нарушения требуют проведения противошоковой терапии: восполнение объема циркулирующей крови путем переливания препаратов донорской крови или кровезаменителей, преднизолон, 200—400 мг внутривенно капельно. Если, несмотря на нормализацию ОЦК, гипотония сохраняется, следует ввести норадреналин 0,2%-ный 1 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно.
При острых отравлениях, помимо противошоковых мероприятий, следует экстренно удалить яд из организма. При массивном гемолизе эритроцитов, если гематокрит ниже 20%, необходимо провести обменное переливание (крови, плазмы). При острых инфекционных заболеваниях, протекающих с клиникой бактериального шока, больному назначаются адекватные дозы антибиотиков.
В первой стадии развития ОПН можно стимулировать диурез мочегонными: маннитол 10%-ный внутривенно из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного, лазикса 160 мг внутривенно 4 раза в сутки. При отсутствии эффекта в течение 2—3 суток анурии терапия диуретиками не показана. Дальнейшее лечение направлено на восстановление микроциркуляции в почках и борьбу с метаболическими нарушениями.
Диета больных с ОПН должна содержать не более 15—20 г белка в сутки, кроме того, в ней необходимо максимально уменьшить содержание калия. Калорийность достигается за счет углеводов, которые в немалой степени должны быть представлены фруктами, и жиров. Объем вводимой жидкости должен превышать все ее потери (включая рвоту и понос) не более чем на 500 мл.
Необходимо учитывать и жидкость, поступающую при внутривенном вливании (глюкоза 2%-ная, 400 мл с инсулином 20 ЕД, гидрокарбонат натрия 5%-ный, 200 мл). При гиперкалиемии необходимо вводить также глюконат кальция 10%-ный, 10—20 мл внутривенно. Гидрокарбонат натрия следует назначать под контролем рН крови. Внутримышечно вводят тестостерона пропионат по 50 мг в сутки или 100 мг ретаболила один раз в неделю.
При назначении антибиотиков следует снижать в 2—3 раза дозу из-за нарушения выделительной функции почек. Стрептомицин, мо-номицин, неомицин, помимо нефротоксичности при анурии, проявляют и свои выраженные ототоксические свойства, что требует исключения их из назначений при ОПН.
Показанием к назначению экстракорпоральных методов очистки крови аппаратом «искусственная почка» либо перитонеального диализа является следующее: уровень мочевины в плазме свыше 2 г/л, уровень калия свыше 6,5 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз. При развернутой картине острой уремии больной должен заблаговременно быть переведен в специализированное отделение, в котором возможно проведение гемодиализа.
Противопоказаниями к гемодиализу являются кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, глубокое нарушение кровообращения с низким артериальным давлением. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО ТюмГМАМинздравсоцразвития России)
Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций..
Доклад на тему «ОПН при инфекционных заболеваниях»
Подготовил: Студент V курса
лечебного факультета 608 группы
Тихомиров Владимир Михайлович
Тюмень 2014 г.
