Професійні захворювання з переважним ураженням нирок та сечовивідних шляхів

Етіологія і патогенез. Патологія нирок і сечовивідних шляхів має відносно незначну розповсюдженість серед професійних захворювань. Контакт ниркової паренхіми і сечовивідних шляхів з токсичними речовинами, накопичення цих речовин і перетворення в ниркових структурах визначають можливість ураження нирок і сечовивідних шляхів. Характер ураження сечовидільної системи залежить від хімічного складу сполук. Концентрації, шляхів надходження в організм, функціонального стану нирок. В залежності від локалізації ушкодження і характеру патологічного процесу хімічні сполуки можна розділити на дві групи. До першої належать ті хімічні сполуки, які переважно вражують паренхіму нирок і викликають так звані токсичні нефропатії. Токсичною нефропатією (токсичний нефрит)називають сукупність функціональних змін або структурних змін в нирках, які виникають під впливом екзогенних хімічних продуктів і їх метаболітів. До розвитку токсичної нефропатії призводять хімічні речовини, що використовуються в народному господарстві: метали та їх солі (свинець ртуть), азотвмісні сполуки (анілін, нітробензол, аміак) та їх галогенопохідні (чотирихлористий вуглець, гексахлоретан), гліколі (антифриз), ефіри (дюксан, етилакрилат), а також оксид вуглецю, кислоти та інші речовини. Професійні захворювання нирок спостерігаються у робітників, які зайняті на виробництві синтетичного каучуку, полімерних матеріалів, хлорорганічних отрутохімікатів. Використання останніх у сільському господарстві призвело до збільшення частоти ураження нирок і серед населення. Встановлено, що ушкодження нирок частіше виникає, якщо концентрації пилу і парів нефротоксичних речовин у повітрі виробничих приміщень перевищують допустимі норми. Потрапляння отрут в організм активізується в процесі виробничої діяльності, особливо в умовах підвищеної температури навколишнього середовища. Частота та інтенсивність ураження підвищуються відповідно до збільшення стажу роботи в контакті з отрутохімікатами. Отрути надходять в організм в основному через органи травлення і дихання, хоча можливі й інші шляхи. Так, нікель і кобальт проникають через шкіру в токсичних кількостях і у вигляді кристалів накопичуються в печінці та нирках. Вирішальне значення має безпосередній вплив отрутохімікатів на ниркову паренхіму, однак функціональна можливість нирок може порушуватись і через зміни нейроендокринної регуляції органу та внаслідок вазомоторних розладів ниркової геодинаміки. Зменшення ниркового кровоплину на фоні порушення загального кровообігу у відповідь на хімічну травму є одним із патогенетичних механізмів токсичного ураження нирок. Відомі випадки, коли токсичний ефект здійснюють не токсичні хімічні речовини, що потрапили в організм, а їх метаболіти (наприклад, щавлева кислота при отруєнні гліколями) або продукти взаємодії з іншими органами і тканинами (зокрема гемоглобін при ураженні гемолітичними отрутами). Виникає обструкція ниркових канальців продуктами розпаду гемоглобіну (отруєння миш'яковистим воднем, оцтовою есенцією, мідним купоросом), міоглобіну, кристалами оксалатів (отруєння етиленгліколем, щавлевою кислотою). Можливий імунологічний механізм ушкодження нирок (токсико-алергічний), коли гостра ниркова недостатність розвивається у разі надходження в організм невеликої кількості або малотоксичних хімічних сполук. Має значення підвищена індивідуальна чутливість до хімічної речовини. При токсичній нефропатії виявляються зміни активності ряду ферментів у крові і сечі, процесів пере-амінування в мітохондріях печінки і нирок, вмісту амінокислот у біологічних середовищах що свідчить про порушення внутрішньоклітинних процесів, підвищення опору клітинних мембран. Є дані стосовно ролі гіпераміноацідурії, викликаної токсичним ураженням печінки, у виникненні вторинних змін канальцевого епітелію нирок.

До другої групи відносяться ті хімічні з'єднання, які викликають хімічне подразнення слизової оболонки сечового міхура і можуть призвести до виникнення геморагічного циститу, доброякісних (папіломи) і злоякісних (рак) пухлин сечового міхура. Це в основному ароматичні аміноз'єднання (бензидин, діанізидин, α- і β-нафтиламін), які застосовуються у виробництві барвників

Клініка. У разі надходження в організм протягом короткого часу значної кількості нефротоксинів розвивається г остра ниркова недостатність, перебіг якої має чотири стадії: початкову (шокову); оліго і ануричну; відновлення діурезу, або поліуричну; вилікування. Клінічні ознаки початкової стадії це звичайно симптоми основного захворювання, а саме загальні гемодинамічні розлади, які ускладнюються порушеннями мікроциркуляції в паренхіматозних органах, зокрема в нирках. Визначальною ознакою, що повинна привертати до себе особливу увагу, є циркуляторний колапс, який іноді через недовготривалість залишається незаміченим. Зниження артеріального тиску супроводжується зменшенням діурезу. Симптоми початкової стадії нерідко залишаються непоміченими через тяжкість основного захворювання і шок. Тривалість початкової стадії від декількох годин до одного-трьох днів. У другому (оліго- і ануричному) періоді гострої ниркової недостатності відмічається різке зменшення або повне припинення сечовиділення. Нерідко хвороба розвивається непомітно. Після нормалізації гемодинамічних порушень самопочуття хворих дещо покращується, настає період уявного благополуччя, який триває 3-5 днів. Однак у цей час виділяється все менше і менше сечі, прогресивно знижується її відносна густина (до 1007-1010), одночасно зменшується вміст сечовини, креатиніну, азоту і хлоридів у добовій кількості сечі. У випадках гемолізу або міолізу в сечі знаходять геміновий пігмент. В осадку сечі виявляють багато еритроцитів і лейкоцитів, епітеліальних клітин і бактерій. На 5-7-й день самопочуття хворих різко погіршується. З'являється почуття сонливості, адинамічності, зникає апетит, хворі страждають від блювання та спраги. Температура тіла в залежності від фону, на якому розвилась гостра ниркова недостатність, може бути нормальною або підвищеною. Внаслідок зниження опору організму і в разі гнійно-септичних ускладнень температура підвищується незначно, проте у деяких хворих без наявності інфекційних ускладнень може бути субфебрильною. Уремічна інтоксикація, зміни водно-електролітного гомеостазу нерідко призводять до порушення свідомості. Хворі перестають орієнтуватись у просторі і часі, Іноді виникають «конвульсивні кризи», які нагадують епілепсію. При обезводнюванні астенія і сонливість перемежовуються із занепокоєнням, гострим психозом, галюцинаціями. При дуже тяжких станах спостерігається кома. У разі тривалої анурії шкіра стає сухою і в подальшому лущиться. Дуже часто спостерігаються висипання, які нагадують скарлатинозний або коревидний висип. При внутрісудинному гемолізі шкіра і склери жовтушні. Через порушення коагулюючих властивостей крові виникають підшкірні крововиливи, особливо в місцях ін'єкцій, на кон'юнктиві. Язик сухий, обкладений білим або коричневим нальотом. Нерідко розвивається стоматит. З'являється блювання шлунковим слизом і жовчю. У початковий період оліго- і ануричної стадії спостерігається закреп, який змінюється у разі зростання азотемії проносом. Живіт при пальпації дещо болісний. У легенях вислуховується жорстке дихання, у тяжких випадках застійні хрипи в нижніх відділах. При гіпергідратації, яка виникає в результаті нераціонального введення рідини, розвивається набряк легенів. Може спостерігатись випіт у плевральну порожнину. Задишка пояснюється ацидозом, анемією і розладом кровообігу. При значному ацидозі диспное збільшується, а у хворих, які знаходяться в тяжкому стані, спостерігається дихання за типом Кусмауля. Ураження серця проявляється міокардитом (глухість серцевих тонів, систолічний шум, збільшення розмірів, біль у серці), змінами на ЕКГ. Найтяжчі зміни з боку серця виявляються в оліго- і ануричній стадії внаслідок змін вмісту калію в крові. При гіперкаліємії розвивається брадикардія, аритмія, задишка, судинна недостатність, відзначаються зміни на ЕКГ. Зміни з боку крові характеризуються вираженою гіпохромною анемією, зменшенням кількості еритроцитів і зниженням вмісту гемоглобіну. Анемія різко виражена вже на початку гострої ниркової недостатності. У період оліго- й анурії швидко підвищується концентрація сечовини, креатиніну в плазмі крові. Характерна також гіпопротеїнемія зі зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнта. Гіпоальбумінемія поєднується зі збільшенням процента α- і γ-глобулінів. Кислотно-основна рівновага порушується. Посилений катаболізм призводить до накопичення кислих продуктів у тканинах і розвитку метаболічного ацидозу. Метаболічний ацидоз може змінитися респіраторним алкалозом через посилену вентиляцію легенів і виведенням при цьому із організму великої кількості іонів бікарбонату. Це сприяє підтримці рівню рН плазми в межах нормальних коливань, хоча лужний резерв знижується. Порушення водного обміну виражаються в гіпергідратації або дегідратації. Розрізнюють позаклітинну і внутрішньоклітинну дегідратацію. Клінічна картина внутрішньоклітинної дегідратації складається із симптомів набряку мозку (блювання головний біль, коматозний стан, порушення ритму дихання), симптомів міжклітинної (набряк) і внутрішньосудинної гіпергідратації (гіперволемІя, підвищення артеріального тиску, лівошлункова недостатність з набряком легенів). Позаклітинна дегідратація клінічне проявляється гіповолемією, сухістю шкіри. Артеріальний тиск знижений. Пульс слабкого наповнення. Нерідко спостерігається колапс. Тривалість оліго- і ануричної стадії становить 2-3 тижні. Третя стадія (відновленні діурезу) характеризується збільшенням кількості виділеної сечі. У міру підвищення діурезу самопочуття хворих поправляється. Проходить сонливість, стає ясною свідомість, слабшає головний біль, біль у м'язах, зменшується набряк легенів. Шкіра стає сухою. Апетит поліпшується. Зі збільшенням діурезу знижується ступінь азотемії, підвищується концентраційна властивість нирок. Четверта стадія (одужання) може тривати від трьох-шести місяців до одного-двох років. Стан хворих, які перенесли гостру ниркову недостатність, поліпшується повільне. Найбільш стійкими симптомами є астенія, анемія і зниження концентраційної властивості нирок. Повне поновлення функционального стану нирок настає через один-два роки. В окремих випадках можливий перехід гострої ниркової недостатності в хронічну. Зміни в нирках, що викликані впливом хімічних речовин, які утворюють токсичні метаболіти, котрі діють на нирки, розцінюють як токсичну нефропатію. Виражені форми нефропатії розвиваються у разі гострих тяжких отруєнь хімічними речовинами (хлоровані вуглеводні, органічні з’єднання ртуті, хлор - і фосфорорганічні пестициди та ін.) і супроводжуються різним ступенем виразності гострої ниркової недостатності.

Хронічні отруєння хімічними нефротоксичними речовинами проявляються змінами з боку центральної і периферичної нервової системи, органів кровотворення. Перші симптоми з'являються звичайно після контакту з отрутою протягом трьох і більше років. Спочатку після трьох-п'яти років роботи функціональна діяльність нирок може посилюватись: підвищується нирковий кровообіг і плазмотік, збільшується клубочкова фільтрація і кліренс сечовини. Наступні 10 років спостерігається деяка нормалізація функціональної властивості нирок. Якщо стаж більше 10 років, знижується активність компенсаторних механізмів з поступовим пригніченням перелічених функцій, збільшенням фільтраційної фракції, зниженням коефіцієнта очищення сечовини, олігурією, ніктурією. Відносна густина сечі спочатку дещо підвищується, а потім знижується. У сечі виявляється незначна протеїнурія, еритроцитурія, гіалінові циліндри, клітини ниркового епітелію. Знижується активність холінестерази. Таким чином, можна виділити три фази хронічної токсичної нефропатії: підсилення діяльності нирок, адаптація і зниження функціональної властивості нирок. При хронічних інтоксикаціях хімічними речовинами токсична нефропатія рідко є провідним синдромом інтоксикації. Звичайно функціональні порушення нирок визначаються на фоні розгорнутої клінічної картини інтоксикації. Лише при інтоксикаціях кадмієм і β-нафтолом визначається переважне ураження нирок і ранні форми цих інтоксикацій діагностуються на основі показників функціонального стану нирок. Нефротоксична дія важких металів найчастіше перебігає з відносно бідною клінічною симптоматикою. Значну зацікавленість викликає ураження нирок внаслідок свинцевої інтоксикації. У випадках тяжких форм хронічної інтоксикації свинцем відмічаються зміни в судинах нирок, геморагії, некроз епітелію, фіброзні зміни. Перехідна протеїнурія у разі хронічної інтоксикації свинцем викликана подразливою дією свинцю на канальцевий епітелій і оборотними функціональними порушеннями в ділянці епітелію канальців. Длясатурнізму характерні наявність спастичного стану судин нирок, альтернативні зміни клітин епітелію канальців з внутрішньоядерною їх деструкцією. Під впливом свинцю спостерігаються коливання концентраційної функції нирок. І хоча сьогодні безпосередньо свинцеву етіологію хронічного нефриту більшість дослідників не підтримує, все ж у тих випадках, коли свинцевій інтоксикації передують захворювання нирок, інтоксикація свинцем може значно погіршити неспецифічний запальний процес у нирках.

До професійних захворювань сечовивідної системи відносять пухлини сечового міхура. Доведено, що канцерогенною дією володіють β-нафтиламін, бензидин Б, адіацетилбензидин та деякі їх похідні. Ці речовини потрапляють в організм людини через шкіру, органи дихання і травний тракт. Початок захворювання характеризується симптомами хронічного подразнення слизової оболонки сечового міхура. Нерідко хворі тривалий час не мають ніяких скарг, крім деякого непостійного почастішання сечовипуcкання переважно вдень. У сечі відхиленя не виявляються. У подальшому наростають дизуричні розлади і непостійна гематурія. Пізніше хронічне подразнення слизової оболонки сечового міхура, що виникає внаслідок виділення ароматичних амінів, проявляється розладом сечопуску, на фоні якого можуть розвиватись геморагічні цистити з частими болісними позивами на сечовипускання, вираженою гематурією. Цистоскопія виявляє субепітеліальні крововиливи, які локалізуються переважно в ділянці трикутника і шийки сечового міхура. Іноді вони розповсюджуються і на інші ділянки слизової. У важких випадках є загроза відшарування епітелію. Іноді поява скарг на дизуричні явища збігається з розвитком папіломи або злоякісної пухлини сечового міхура. Пухлина виникає в будь-якому відділі сечового міхура, проте найчастіше локалізується в ділянці трикутника. Ураження пухлинним процесом безпосередньо нирок, ниркових мисок, сечоводів і заднього відділу сечовивідного каналу, зустрічаються як поодинокі випадки, на які припадає 4-5 % випадків пухлин сечового міхура. Основним симптомом пухлини сечового міхура є профузна гематурія, якій протягом тривалого часу передує мікрогематурія. Доброякісні папіломи клінічно важко відрізнити від злоякісних новоутворень, тому вирішальне значення в діагностиці має морфологічне дослідження. Гістологічно злоякісні новоутворення сечового міхура найчастіше представленіпапілярною фіброепітеліомою і папілярним раком. У діагностиці професійних уражень сечового міхура надають перевагу цистоскопії. В аналізі сечі відмічають макрогематурію. Макрогематурія звичайно виникає на фоні глибокого патологічного процесу в слизовій оболонці сечового міхура. Виявити в сечі клітини злоякісної пухлини звичайно дуже важко. З огляду на прогноз професійних захворювань сечового міхура і сечовивідних шляхів слід відзначити, що геморагічний цистіт відносно рідко призводить до розвитку пухлин. Стосовно папілом, то вони звичайно не підлягають зворотньому розвитку і можуть рецидивувати. Рецидивуючі папіломи здатні до злоякісного переродження. Можливість вилікування раку сечового міхура, як і пухлин іншої локалізації, визначається стадією захворювання.

Лікування. У випадках тяжких отруєнь з розвитком. гострої ниркової недостатності, наприклад, внаслідок інтоксикації солями ртуті, миш'яковистим воднем хворі підлягають обов'язковій госпіталізації в спеціалізовані лікувальні заклади. На І стадії захворювання лікування та профілактика гострої ниркової недостатності зводяться до призначення специфічних антидотів, усунення циркуляторних розладів, обмінного переливання крові при гемолізі, видалення некротизованих тканин. На ІІ стадії терапевтичні заходи належить спрямувати на зниження білкового катаболізму, на підтримку водно-електролітного і кислотно-лужного балансу, попередження серцево-судинної недостатності та інфекції. Якщо консервативними заходами не вдається досягти компенсації, застосовують методи позаниркового очищення: гемодіаліз (із застосуванням апарату "штучної нирки"), перитонеальний діаліз, плазмоферез, плазмосорбцію. На ІІІ стадії потрібен ретельний контроль електролітного складу сироватки. В урологічних стаціонарах проводять також лікування циститів, оперативні втручання з приводу папілом або раку сечового міхура. В останні роки досягнуто певних успіхів у хіміотерапії злоякісних новоутворень сечовивідних шляхів.

Експертиза працездатності. Робітники, в яких при профілактичному огляді виявлено зміни в слизовій оболонці сечового міхура типу хронічного циститу, папіломи, підлягають обов'язковому переведенню на роботу, не пов'язану з впливом токсичних речовин. При розвитку новоутворень постає питання щодо оперативного втручання і переведення на інвалідність. Питання раціонального працевлаштування повинні вирішуватись індивідуально.

Профілактика. Належить впроваджувати безперервні технологічні процеси, використовувати герметичну апаратуру, вдосконалювати автоматизацію та дистанційне управління. Потрібен нагляд за використанням робітниками індивідуальних заходів захисту. Певне значення в профілактиці цих захворювань має проведення попередніх і періодичних медичних оглядів робітників.