1. Дата и время несчастного случая ____________________________________
(число, месяц, год и время
происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/;
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника________________________________
(наименование
место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ______________________________________________
пол (мужской, женский) _____________________________________________
дата рождения _____________________________________________________
профессиональный статус ___________________________________________
профессия (должность) ______________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _____________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
Вводный инструктаж ________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый,
(нужное подчеркнуть)
целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «__» _________ 200_ г. по «__» _________ 200_ г.
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ______________ 200_ г. по «__» _______________ 200_ г.
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в
протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______
(наименование, тип, марка, год выпуска
организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая _________________________________
(краткое изложение обстоятельств
предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия_______________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья___________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства
домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _______________________________________
(указать основную
и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
__________________________________________________________________
законодательных и иных нормативно-правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
__________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая
__________________________________________________________________
указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта
__________________________________________________________________
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
