Классификация. Важнейшими критериями дефиниции этой группы расстройств являются злоупотребление веществами, непосредственно воздействующими на функции ЦНС

Важнейшими критериями дефиниции этой группы расстройств являются злоупотребление веществами, непосредственно воздействующими на функции ЦНС, и зависимость от этих веществ (ср. Wanke, 1986). В соответствии с этими критериями обе международные классификационные системы — МКБ-10 ВОЗ и DSM-IV Американской психиатрической ассоциации, которые впервые смогли согласовать свои коды, — различают два основных типа расстройств, возникающих вследствие употребления психоактивных веществ:

Злоупотребление психоактивными веществами,согласно DSM-IV (поскольку зависимости от психоактивных веществ в этой классификационной системе выделены в отдельную группу), констатируется в том случае, если в течение последних двенадцати месяцев обнаруживается один или несколько из следующих признаков:

1) Постоянное употребление веществ препятствует выполнению определенных рабочих, учебных или домашних обязанностей.

2) Постоянный прием веществ в ситуациях, в которых они представляют опасность для здоровья человека.

3) Неоднократное совершение противозаконных действий, обусловленное приемом веществ.

4) Несмотря на то что этими веществами вызываются или усиливаются временные или длительные социальные или межличностные проблемы, их прием не прекращается.

Зависимость от веществ определяется в соответствии с критериями, представленными в табл. 34.1.1.

Таблица 34.1.1. Диагностические критерии зависимости от психоактивных веществ (F1x.2; х. класс веществ) по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 227, 228)

Для постановки диагноза необходимо, чтобы на протяжении 12 месяцев соблюдались по крайней мере три из перечисленных ниже критериев:

1. Развитие толерантности, констатируемое на основании:

а) потребности в заметном увеличении дозы для достижения желаемого эффекта или определенного уровня интоксикации;

б) явного ослабления действия при последующем приеме той же дозы.

2. Наличие симптомов абстиненции, характеризующихся одним из следующих пунктов:

а) характерным абстинентным синдромом при прекращении приема соответствующего вещества (см. критерии А и Б в таблицах диагностических критериев абстиненции, обусловленной приемом конкретных веществ);

б) приемом того же самого (или очень сходного) вещества, чтобы смягчить абстинентные симптомы ил и избежать их.

3. Вещество принимается дольше и в больших дозах, чем намеревалось.

4. Безуспешные попытки снизить дозировку или проконтролировать прием веществ.

5. Индивид затрачивает много времени и усилий, чтобы достать вещество (например, посещает различных врачей или совершает длительные поездки), употребить его (например, становится заядлым курильщиком) или на то, чтобы прийти в себя после его воздействия.

6. Отказ от важной социальной, профессиональной или досуговой активности или ее ограничение из-за злоупотребления веществом.

7. Постоянное злоупотребление веществом, несмотря на осознание того, что социальные, психологические или физические проблемы, возникающие или усиливающиеся из-за злоупотребления веществом, продолжают возникать и накапливаться (например, постоянное злоупотребление кокаином, несмотря на знание о вызываемой кокаином депрессии или несмотря на понимание того, что потребление алкоголя увеличивает вероятность появления язвы желудка).

Из этой классификации исключена кофеиновая зависимость, так как потребление кофе в общем не вызывает психических расстройств и при переходе на кофе с пониженным содержанием кофеина или эрзац-кофе не возникает абстиненции. Часто как о форме патологического влечения говорят о пристрастии к игре, так как она относится к нарушениям контроля. Естественно, она не входит в класс расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ.

Кодировка злоупотреблений или зависимостей в DSM-IV ив МКБ осуществляется по различным кодам, которые, однако, можно сопоставлять с помощью специальных таблиц. В табл. 34.1.2 приведены некоторые классы веществ.

Таблица 34.1.2. Классы психоактивных веществ и их коды по DSM-IV (cприведением соответствия кодам МКБ-9-СМ и МКБ-10; American Psychiatric Association, 1996)

Классы веществ	Зависимость (х: дополнительный код)	Злоупотребление
Алкоголь	303.90/F10.2x	305.00/F10.1
Амфетамин	304.40/F15.2x	305.70/F15.1
Каннабис
Каннабиоиды	304.30/F12.2x	305.20/F12.1
Галлюциногены	304.50/F16.2x	305.30/F16.1
Летучие растворители	304.60/F18.2x	305.50/F18.1
Кокаин	304.20/F14.2x	305.90/F14.1
Опиаты	304.00/F11.2x	305.50/F11.1
Фенциклидин/пенсилидин	304.90/F19.2x	305.90/F19.1
Седативные, снотворные, анксиолитикоподобные вещества	304.10/F13.2х	305.40/F13.1
Политоксикомания	304.80/F19.2x	—
Никотин	305.10/F17.2x	—

Политоксикоманы (находящиеся в зависимости от нескольких психоактивных веществ или злоупотребляющие ими) описываются с помощью соответствующих многомерных диагнозов по оси I. Сопутствующие явления, связанные с органическими изменениями головного мозга и вызванные интоксикацией или абстиненцией, обусловленной приемом одного из психоактивных веществ, описаны в DSM-IV как органически обусловленные психические расстройства и представлены на оси I как дополнительные диагнозы. Нарушения физического состояния, возникающие в случае хронического алкоголизма (Korsten & Lieber, 1985) или длительной зависимости от наркотиков, напротив, кодируются на оси III. В DSM-IV по отдельным классам веществ не приведены специальные критерии диагностики случаев зависимости или злоупотребления, но зато оказываются типичными для каждого класса веществ критерии интоксикации (см., например, табл. 34.1.3) и симптомы абстиненции (см., например, табл. 34.1.4).

Таблица 34.1.3. Диагностические критерии интоксикации амфетамином по DSM-IV (292.89; F15.0x) (American Psychiatric Association, 1996, S. 256)

A. Недавно имевшее место употребление амфетамина или родственного ему вещества (например, метилфенидата).

Б. Клинически значимые, неадекватные изменения психики или поведения (например, эйфория или эмоциональное уплощение; изменения в общении, повышенный уровень вигильности; повышенная обидчивость; страх, напряженность или агрессивность; стереотипное поведение; сниженная способность рассуждать или существенно сниженное социальное и профессиональное функционирование), появляющиеся во время или сразу после потребления амфетамина или родственных ему веществ.

B. Наличие по крайней мере двух из следующих симптомов, появляющихся во время или сразу после приема амфетамина или родственных веществ:

1) тахикардия или брадикардия,

2) мидриаз (расширение зрачка),

3) пониженное или повышенное артериальное давление,

4) потливость или озноб,

5) тошнота или рвота,

6) признаки потери массы тела,

7) психомоторная ажитация или заторможенность,

8) мышечная слабость, угнетение дыхания, боли в груди или сердечная аритмия,

9) бессвязность мыслей, судороги, дискинезия, дистония или кома.

Г. Симптомы не обусловлены соматической болезнью и не могут быть лучше объяснены наличием других психических расстройств.

Таблица 34.1.4. Диагностические критерии обусловленной приемом кокаина абстиненции по DSM-IV (292.0; F14.3) (American Psychiatric Association, 1996, S. 289)

A. Прекращение (или редукция) чрезмерного или продолжительного употребления кокаина.

Б. Пребывание в течение нескольких часов или дней в состоянии дисфории и возникновение по крайней мере двух из следующих физиологических изменений согласно критерию А:

1) усталость,

2) яркие, неприятные сновидения,

3) бессонница или повышенная сонливость,

4) повышенный аппетит,

5) психомоторное беспокойство или заторможенность.

B. Симптомы в соответствии с критерием Б являются причиной клинически значимых заболеваний или ограничивают социальную, профессиональную или другую важную сферу деятельности.