Вопрос финансового регламентирования более или менее независим от вопроса профессионального допуска. Нередко регламентирование профессионального допуска представляет собой необходимое, но не достаточное условие для того, чтобы общество взяло на себя финансовые платежи в случае болезни. Предложенные клиническими психологами (с/без психотерапии) услуги могут по-разному регламентироваться в финансовом отношении.
- Пациент один оплачивает услугу. При средних и более продолжительных интервенциях это возможно только для совсем небольшой части населения. В результате это может привести к большим пробелам в обслуживании, поэтому данный вариант нельзя признать за единственное решение. Наряду с другими формами этот вариант в форме частных отчислений имеет место в Германии, Австрии и Швейцарии.
- Пациент не оплачивает или оплачивает только какую-то часть услуг. Частные или государственные учреждения оплачивают какую-то часть или все услуги, при этом пациенты, как правило, оплачивают страховые премии. Несмотря на то что оплата психотерапии через больничные кассы имеет то преимущество, что покрывает большую часть спроса на интервенцию, однако при более сложных расстройствах, когда необходимо долговременное обслуживание, или при комплексных услугах лечебного коллектива, кассовые регламентации не всегда адекватны (это можно сказать также о деятельности врачей, имеющих частную практику). При нынешней системе касс (с/без оплаты пациентом части услуг) степень свободы предлагающей стороны (психологи, врачи и т. д.) относительно велика. С некоторого времени, прежде всего в США, в отдельных случаях и в Европе, на рынке существует новая система страхования на случай болезни — Managed Care («регулируемое социальное страхование»; Seitz, Konig & Stillfried, 1997), при которой степень свободы предлагающей стороны отчетливо ограничивается. В этом случае носитель затрат старается создать организационные условия, которые привели бы к снижению расходов в здравоохранении. Носитель затрат (страхование) предлагает собственные лечебные учреждения (прежде всего амбулаторно) или заключает договоры с практическими учреждениями на получение определенных услуг, в которых детально устанавливаются рамки действий. Особенное предпочтение отдается амбулаторным, краткосрочно действующим интервенциям или иногда интервенциям, не требующим высоких расходов. Поэтому предлагающая сторона (клинические психологи, психотерапевты, врачи) подчиняется благодаря страхованию при предъявлении счета экономичным условиям. Тем самым в здравоохранении вводится такой принцип руководства, который должен действовать экономично при учете гарантии качества. Эта форма страхования приводит также к конкуренции у предлагающей стороны относительно более благоприятных в плане расходов услуг; психотерапевты с академическим образованием конкурируют с менее квалифицированными психотерапевтами, тарифы которых значительно ниже. При системе Managed Care существует опасность, что примат снижения расходов в конечном итоге также приведет к проблемам, связанным с гарантией качества и услугами по обеспечению (пациентов с психическими расстройствами, нуждающихся в долговременной интервенции). В настоящее время в немецкоязычных странах прежде всего действуют классические модели больничных касс, но из-за установленных финансовых рамок они все больше вынуждены принимать во внимание соображения относительно снижения расходов, которые сравнимы с Managed Care.
- Германия. Больничными кассами оплачивается, во-первых, психотерапия в так называемом методе «передачи полномочий»,при котором психологи-психотерапевты подведомственны в лечении врачам; в качестве методов признаются обоснованные глубиннопсихологические и аналитические формы психотерапии, а также поведенческая терапия. Принцип «передачи полномочий» охраняется новым законом о психотерапии; кроме того, так называемые методы возмещения (Pulverich, 1996) становятся возможны пока еще лишь в исключительных случаях. Финансирование регламентируется социально-правовой частью Закона о психотерапии. У психотерапевтов, получивших допуск в социально-правовом отношении, расчет производится прямо с больничными кассами. Допущенные психотерапевты становятся членами в страховых врачебных объединениях больничных касс. Количество допущенных в социально-правовом отношении психотерапевтов регулируется планированием спроса, так что в будущем в амбулаторной области профессиональные шансы для психологов явно снизятся, поскольку в социально-правовом отношении спрос обширно покрывается за счет действующих в настоящее время психотерапевтов.
- Австрия. В Австрии в рамках Закона о психологах диагностические услуги оплачиваются у клинических психологов с соответствующим допуском; психологическое лечение до сих пор не является кассовой услугой. В психотерапии, согласно Закону о психотерапии, для неврачебных психотерапевтов до сих пор нет никакого общего договорного регламентирования. Но кассы, как правило, возмещают при обращении к неврачебной психотерапии основной взнос (300 OS = 43 DM); эта сумма относительно низкая, поэтому не может быть и речи об адекватном решении. Для врачей-психотерапевтов в настоящее время ситуация более благоприятна, так как разновидности оплаты не зависят от Закона о психотерапии.
- Швейцария. В отдельных кантонах Швейцарии существует наряду с профессионально-правовым также кассово-правовое регламентирование для неврачебной психотерапии. Общее регламентирование в перспективе предусмотрено новым, уже принятым швейцарским Законом о страховании на случай болезни. Согласно закону, психотерапия обозначается как обязательная услуга и оплачивается в том числе и психотерапевтам, не являющимся врачами. Детали регулирования еще разрабатываются; планируется, что лицензиат в психологии будет являться предпосылкой для специализации в психотерапии. До окончательного утверждения нового Закона о страховании на случай болезни застрахованные могут обеспечить себе взносы в психотерапию посредством индивидуального дополнительного страхования. В случае инвалидности компетентные инстанции (Федеральная служба по социальному страхованию) финансируют психотерапевтические мероприятия, проводимые квалифицированными психологами-психотерапевтами, посредством договоров с Федерацией швейцарских психологов (FSP) и Швейцарским союзом психотерапевтов (SPV).
- Пациент не оплачивает услуги. Бесплатные услуги, оказываемые амбулаториями, консультациями и т. д. Услуги предлагаются службами здравоохранения и оплачиваются корпорациями, церквями, профсоюзами, государством и т. д., так что пациенты не несут никаких расходов. Этот вариант реализован в ограниченном объеме в Германии, Австрии и Швейцарии. Оказание бесплатных услуг при достаточном финансовом базисе пациентов надо рассматривать критически.
Общая регламентация должна включать разные варианты: во-первых, независимая деятельность с юридической ответственностью клинических психологов (диагностика, интервенция, особенно психотерапия) должна оплачиваться по возможности через больничные кассы. Во-вторых, необходимо также расширять услуги служб здравоохранения, исходящие от носителей.
В заключение необходимо указать на то, что здравоохранение улучшается не только за счет более совершенных методов интервенции. Здравоохранение зависит от услуг, оказываемых службами, от качества участвующих профессиональных групп, финансовых регламентаций и правовых условий.
Литература
American Psychiatric Asssociation (1993). Practice guideline for the major depressive disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 150 (suppl. 4).
American Psychiatric Asssociation (1997). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154 (suppl. 4).
Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (1995). Ausbildungs- und Prüfungsordnung für psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Beschlossen von den Verbänden der Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (AGPF, BDP, DGPs, DVT, DGVT, DPTV, GwG, GPPMP), am 31.10.95.
Baumarm, U. (Hrsg.). (1984). Psychotherapie: Makro-/Mikroperspektive. Göttingen: Hogrefe.
Baumann, U. (1995). Bericht zur Lage der deutschsprachigen Psychologie 1994 — Fakten und Perspektiven, Psychologische Rundschau, 46, 3-17.
Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der Wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689.
Baumann, U. (1997). Zur Verwechslung von Psychologie mit Psychologen/innen. Report Psychologie, 22, 38-42.
Baumann, U. (1998). Clinical psychology in german-speaking countries. World Psychology, (im Druck).
Bertelmann, M., Jansen, J. & Fehling, A. (1996). Qualitätsmanagement in der psychotherapeutischen Praxis. Report Psychologie, 21, 892-901.
Berufsverband Deutscher Psychologen (1993). Psychotherapeutengesetz. Stellungnahme und Vorschläge des BDP. Bonn: Deutscher Psychologenverlag.
Besier, G. (1980). Seelsorge und Klinische Psychologie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.
Beutler, L. E. (Ed.). (1988). Training to competency in psychotherapy (Special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56 (5).
Beutler, L. E. & Kendali, P. C. (Eds.). (1995). The case for training in the provision of psychological therapy to competency in psychotherapy (Special section). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63 (2).
Bosch, G. & Kulenkampff (Hrsg.). (1985). Komplementäre Dienste — Wohnen und Arbeiten (Tagungsberichte Band 11). Köln: Rheinland..
Bosch, G. & Veitin, A. (Hrsg.).(1983). Die Tagesklinik als Teil der psychiatrischen Versorgung (Tagungsberichte Band 9). Köln: Rheinland.
Bullinger, M. (1996). Lebensqualität — ein Ziel- und Bewertungskriterium medizinischen Handelns? In H.-J. Möller, R. R. Engel & Hoff, P. (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualität, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 13-31). Wien: Springer.
Department of health and social security (1975). Better services for the mentally ill. Command 6233. London: HMSO.
Deutscher Bundestag (1975). Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland — Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung (Drucksache 7/4200). Bonn: Universitäts-Buchdruckerei.
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (1997). Die Behandlung psychischer Erkrankungen in Deutschland. Berlin: Springer.
Ehlert, U. (1997). Implementierung von Forschungsvorhaben zur Konsiliar-Liaison-Arbeit bei psychisch auffälligen Patienten im Allgemeinkrankenhaus. Psychotherapie-Forum, 5, 73-85.
Eifert, G. H. & Lauterbach, W. (1995). Das Wissenschaftler-Praktiker Modell zur Ausbildung von Klinischen Psychologen/Psychotherapeuten: Erfahrungen und Vorschläge aus amerikanischer Sicht. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 209-215.
Expertenkommission der Bundesregierung (1988). Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich. Bonn: Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit.
Föderation Deutscher Psychologenvereinigungen (1996). Weiterbildungsrichtlinien zum Klinischen Psychologen/Psychotherapeuten. Bonn: Föderation Duetscher Psychologenvereinigungen.
Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (1992). Psychologische Prävention, Gesundheitspsychologie und Gesundheitsförderung in der Schweiz (2. Aufl.). Bern: Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen.
Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (1994). Leitbild psychologische Psychotherapeutin, psychologischer Psychotherapeut. Bern: Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen.
Gaebel, W. (1995a). Qualitätssicherung im psychiatrischen Krankenhaus. Wien: Springer.
Gaebel, W. (1995b). Qualitätssicherung in der Psychiatrie. Nervenarzt, 66, 481-493.
Gesundheitsdepartement Kanton Thurgau (1995). Spital- und Heimplanung. Frauenfeld: Gesundheitsdepartement.
Goldberg, D. & Huxley, P. (1980). Mental illness in the Community. The pathway to psychiatric care. London: Tavistock.
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel — Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.
Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (Hrsg.). (1996). Sozial- und Präventivmedizin Public Health. Bern: Huber.
Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (1996b). Konzepte und Definitionen. In F. Gutzwiller, F. &O. Jaenneret (Hrsg.), Sozial- und Präventivmedizin Public Health (S. 23-29). Bern: Huber.
Gutzwiller, F. & Paccaud, F. (1996). Das schweizerische Gesundheitswesen: Struktur und Aufbau. In F. Gutzwiller, F. & O. Jaenneret (Hrsg.), Sozial- und Präventivmedizin Public Health (S. 235-241). Bern: Huber.
Häfner, H. & an der Heiden, W. (1984). Evaluation und Veränderungen in einem psychiatrischen Versorgungssystem. In U. Baumann (Hrsg.), Psychotherapie: Makro-Mikroperspektive (S. 52-72). Göttingen: Hogrefe.
Häfner, H. & Rössler, W. (1991). Die Reform der Versorgung psychisch Kranker in der Bundesrepublik. In H. Häfner (Hrsg.), Psychiatrie: ein Lesebuch für Fortgeschrittene (S. 256-280). Stuttgart: Fischer.
Häfner, H. (1995). Psychiatrische Aspekte der öffentlichen Gesundheitspflege. Das Gesundheitswesen., 57, 122-127.
Haug, H. J. & Stieglitz, R. D. (Hrsg.). (1995). Qualitätssicherung in der Psychiatrie. Stuttgart: Enke.
Heilkundekommission (1987). Grundlagen der heilkundlichen Tätigkeit von Psychologen. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.
Hobi, V. (1990). Zur ambulanten, psychotherapeutischen Versorgung (am Beispiel der Kantone Basel-Stadt und Basel-Land). Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 38, 225-244.
Holler, G., Schnabel, R. & Marx, M. (1996). Aufbau von gemeindepsychiatrischen Versorgungsstrukturen in ausgewählten Modellregionen in den neuen Ländern. Schriftenreihe des Bunbesministeriums für Gesundheit, Bd. 78. Baden-Baden: Nomos-Verlag.
Holloway, E. L & Neufeldt, S. A. (1995). Supervision: ist contribution to treatment efficacy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 207-213.
Internationale Standardisierungsorganisation ISO (1990). ISO 9000. Berlin: Beuth-Verlag.
Jandl-Jager, E., Stumm, G., With, B., Stocker, K., Weber, G. & Ahlers, C. (1987). Psychotherapeutische Versorgung in Esterreich, Projektbericht. Schriftenreihe des Instituts für Tiefenpsychologie und Psychotherapie der Universität Wien, Wien.
Kaminski, G. (1970). Verhaltenstheorie und Verhaltensmodifikation. Stuttgart: Klett.
Kierein, M., Pritz, A. & Sonneck, G. (1991). Psychologen-Gesetz, Psychotherapie-Gesetz (Kurzkommentar). Wien: Orac.
Klee, E. (1997). Auschwitz, die NS-Medizin und ihre Opfer. Frankfurt: Fischer.
Knespers, D., Belcher, B. E. & Gross, J. G. (1989). A market analysis comparing the prctices of psychiatrists and psychologists. Archives of General Psychiatry, 46, 305-314.
Kulenkampf, C. & Picard, W. (Hrsg.). (1989). Fortschritte und Veränderungen in der Versorgung psychisch Kranker — ein internationaler Vergleich (Tagungsberichte Band 15). Köln: Rheinland-Verlag.
Laireiter, A.-R. (Hrsg.). (1993). Soziales Netzwerk und Soziale Unterstützung. Bern: Huber.
Laireiter, A.-R. (Hrsg.). (1995). Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement von Psychothertapie. Psychotherapie Forum, 3 (3).
Laireiter, A.-R. (1997). Qualitätssicherung von Psychothertapie: Zum Stand der entwicklung. In P. Hofmann, P., M. Lux, Ch. Probst, M. Steinbauer & H. G. Zapotoczky (Hrsg.), Klinische Psychotherapie (S. 37-46). Wien: Springer.
Lange, A. (1994). Nicht-schulenspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie: Eine kritische Auseinandersetzung. Psychologische Rundschau, 45, 148-156.
Long, C. G. & Hollin, C. R. (1997). The scientist-practioner model in clinical psychology: a critique. Clinical psychology and psychotherapy, 4, 75-83.
Lutz, W. (1997). Evaluation eines Qualitätssicherungsprogrammes in der Psychotherapie. Regensburg: Roderer.
Meyer, A. E., Richter, R., Grawe, K., Schulenberg, J. M. & Schulte, B. (1991). Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes. Hamburg: Universitäts-Krankenhaus.
Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung (1992). Empfehlungen für die zukünftige psychiatrische Versorgung der Bevölkerung Esterreichs. Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung, 93, 265-289.
Perrez, M. (Hrsg.). (1992). Zur Situation der Klinischen Psychologie und der Psychotherapie (Themenheft Klinische Psychologie/Psychotherapie: Berichtteil). Psychologische Rundschau, 43 (3)
Persons, J., Thase, M. & Crits-Christoph, P. (1996). The role of psychotherapy in the treatment of depression. Archives of general psychiatry, 53, 283-289.
Pieringer, W. & Laireiter, A.-R. (1996). Selbsterfahrung in der Ausbildung in Psychotherapie (Themenheft). Psychotherapie Forum, 4 (4).
Piribauer, F. (1995). Qualitätsmanagement für Psychotherapeuten. Psychotherapie-Forum, 3, 186-196.
Pöldinger, W. (1982). Die psychiatrische Klinik im Wandel. Schweizerische Ärztezeitung, 63, 285-288.
Priebe, S. (1996). Sozialpsychiatrie und gemeindenahe Versorgung. In H. J. Freyberger & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Kompendium der Psychiatrie (S. 430-445). Basel: Karger.
Pritz, A. (Hrsg.). (1996). Psychotherapie — eine neue Wissenschaft vom Menschen. Wien: Springer.
Psychoscope (1996). Zwischen Studium und Beruf. Psychoscope (Zeitschrift der Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen), 17 (Heft 3), 10-13.
Pulverich, G. (1996). Rechtliche Rahmenbedingungen, In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1; S. 470-489). Berlin: Springer.
Remschmidt, H. (1997). Das Marburger Modell einer umfassenden psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung. In H. Remschmidt (Hrsg.), Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter (S. 458-467). Stuttgart: Thieme.
Richter, R. (Hrsg.). (1994). Qualitätssicherung in der Psychotherapie (Themenschwerpunkt). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 23 (4).
Routh, D. K. (1994). Clinical psychology since 1917. New York: Plenum Press.
Rössler, W., Häfner, H., Martini, H., an der Heiden, W., Jung, E. & Löffler, W. (1987). Landesprogramm zur Weiterentwicklung der außerstationären psychiatrischen Versorgung Baden-Württemberg — Analysen, Konzepte, Erfahrungen. Weinheim: Deutscher Studien Verlag.
Rössler, W., Salize, H.-J., Biechele, U. & Riecher-Rössler, A. (1994). Stand und Entwicklung der psychiatrischen Versorgung. Ein europäischer Vergleich. Nervenarzt, 65, 427-437.
Saupe, R. & Diefenbacher, A. (1996). Konsiliarpsychiatrie und — psychotherapie. Stuttgart: Enke.
Schaffensberger, E., Glatz, W., Frank, W. & Rosian, I. (1997). Ambulante psychotherapeutische Versorgung in Esterreich. Wien: Esterreichisches Insttitu für Gesundheitswesen.
Schmidt, L. (1994). A psychological look at public health: Contents and methodology. International Review of Health Psychology, 3, 3-36.
Schneuwly, F. (1996). Unter der statistischen Lupe. Psychoscope (Zeitschrift der Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen), 17 (Heft 7), 4-7.
Schorr, A. (1991). Psychologen im Beruf. Bonn: Deutscher Psychologen Verband.
Schwarzer, R. (Hrsg.). (1997). Gesundheitspsychologie. Göttingen: Hogrefe.
Seitz, R., König, H. H. & Stillfreid, D. Graf von (1997). Grundlagen von Managed Care. In M. Arnold, K. W. Lauterbach & Preuß, K.J. (Hrsg), Managed Care (S. 3-21). Stuttgart: Schattauer.
Shapiro, A. E. & Wiggins, J. G. (1994). A PsyD degree for every practitioner. American Psychologist, 49, 207-210.
Siegrist, J. (1988). Medizinische Soziologie (4. Aufl.). München: Urban & Schwarzenberg.
Sommer, G. & Ernst, H. (Hrsg.). (1977). Gemeindepsychologie. München: Urban & Schwarzenberg.
Staatskanzlei Kanton St. Gallen (1995). Spitalplanung. Schriftenreihe Nr. 61 des Kantons St. Gallen.
Stieglitz, R.-D. (1996). Erfassung von Lebensqualität bei schizophrenen Patienten. In H.-J. Möller, R. R. Engel & P. Hoff (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualität, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 73-83). Wien: Springer.
Stieglitz, R.-D., Wolfersdorf, M., Metzger, R., Ruppe, A., Stabenow, S., Hornstein, Ch., Keller, F., Schell, G. & Berger, M. (1998). Stationäre Behandlung depressiver Patienten: Konzeptuelle Überlegungen und Ergebnisse eines Pilot-Projekts zur Qualitätssicherung in Baden-Württemberg. Nervenarzt, 69, 59-65.
Thüring, G. & Graf, P. (1988). Arbeitsmarktentwicklungen in der Psychologie. Bulletin der Schweizer Psychologen, 9, 1-14.
Vauth, R. (1995). Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung. Qualitätszirkel und ihr didaktisches Konzept. In H. J. Haug & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Qualitätssicherung in der Psychiatrie (S. 112-131). Stuttgart: Enke.
Wasilewski, R. (1989). Kosten der Psychotherapie bei Klinischen Psychologen. Institut für Freie Berufe an der Universität Erlangen-Nürnberg. Bonn: Deutscher Psychologen-Verlag.
WHO (1986). Ottowa-Charta zur Gesundheitsförderung (health promotion — the Ottawa Charter). World health organization, Division of health promotion, education and communication. Genf.
WHO (1994). Grundsätze Investition in die Gesundheit von Frauen (Investing in women's health). World health organization, regional office for europe & Ludwig Boltzmann Institut für Gesundheitspsychologie der Frau. Wien.
Wing, J. K. (1973). Principles of evaluation. In J. K. Wing & H. Häfner (Eds.), Roots of evaluation. The epidemiological basis for planning psychiatric services. London: Oxford Press.
Wing, J. K. (1989). Versorgungskonzepte und Versorgungsstrategien für psychisch Kranke und Behinderte in den letzten zehn Jahren in Großbritannien, In C. Kulenkampff & W. Picard (Hrsg.), Fortschritte und Veränderungen in der Versorgung psychisch Kranker — ein internationaler Vergleich (Tagungsberichte Band 15; S. 55-75). Köln: Rheinland-Verlag.
Wittchen, H. U. & Fichter, M. M. (1980). Psychotherapie in der Bundesrepublik. Weinheim: Beltz.
Wottawa, H. & Thierau, H. (1990). Evaluation. Bern: Huber.
