Диагностика поведения

 

2.3.1. Основы диагностики поведения

 

По мере того как росло значение поведенческой терапии, развивалась также диагностика поведения, задача которой — исходя из точного анализа проблемы и условий ее манифестации (анализа поведения) получить сведения о возникновении, объяснении и поддержании какого-то поведения, а также о возможностях его изменения. Как будет изложено в разделе 2.3.3, при использовании подходов анализа поведения речь идет об эвристике, когда суждение выносится преимущественно по критериям пригодности и в гораздо меньшей степени — по формальным критериям качественности или на основании научной проверки.

Ориентируясь на классическую линейную модель, Канфер и Саслов (Kanfer & Saslow, 1965) предложили так называемую «формулу поведения», состоящую из следующих показателей (см. рис. 7.1): S — стимульные условия, O — переменная организма, R — реакции, KV — отношение контингентности, или план подкрепления (отношение между реакцией и последствием), и C — последствия. Позитивное последствие (позитивное подкрепление: C+) или отмена негативного последствия (негативное подкрепление: ¢-) повышает вероятность наступления того или иного поведения; отмена позитивного последствия (наказание, угашение: ¢+) или негативное последствие (наказание: C-) снижает вероятность наступления соответствующего поведения.

 

Рис. 7.1. Классическая формула поведения в диагностике поведения

 

Анализ проблемного поведения с помощью этой «формулы поведения» поясняется в прим. 7.1 на простом примере.

 

Примечание 7.1. Пример

Скука, фрустрация, одиночество (S) при одновременной перегруженности на работе и длительном недоедании (O), приводит к чрезмерному потреблению пищи (R); это приводит к разным последствиям (C): хорошее самочувствие, развлечение (C+), устранение скуки (¢-)и устранение физического дискомфорта (¢-); эти краткосрочные последствия чаще всего наступают в ответ на проблемное поведение (чрезмерное потребление пищи); таким образом, здесь имеет место интермиттирующее подкрепление, которым обусловливается поведение, особенно резистентное к угасанию.

---

 

Главная составляющая при анализе проблемы в поведенческой терапии — это функциональный анализ условий возникновения какой-то проблемы, то есть поиск тех условий (пусковых механизмов), которые ответственны за проблемное поведение. В результате функционального анализа получается гипотетическая модель условий, которая в то же время является основой для конкретных терапевтических действий. Модель условий содержит гипотезы о связях условий и поведения, построенные на наблюдениях и теориях; эти гипотезы необходимо подвергать повторной эмпирической проверке. Однако гипотетическая модель условий может и не подтвердиться, даже если терапия оказалась успешной (Reinecker, 1994); исключение составляет экспериментальный «N=1 план эксперимента».

Решающий аспект функционального анализа — это выбор: что же поставить в центр анализа в качестве проблемы (выбор мишени), а также какие бесчисленные возможные условия рассматривать действительно как пусковые механизмы или как условия, значимые для последствий. На выбор отправного пункта для анализа (какова проблема, которую требуется изменить?), естественно, влияют и нормативные аспекты.

Данными для предсказаний в диагностике поведения являются прямые измерения вероятностей индивидуальной реакции на различные жизненные ситуации (например, посредством стороннего наблюдения в естественном окружении, экспериментальных аналогий и ролевых игр, самонаблюдения поведения в естественных ситуациях и т. д.). Соответственно тестовое поведение в диагностике поведения представляет собой как бы срез интересующего поведения. При таком подходе речь идет о диагностике процесса, о диагностике, ориентированной на критерий, об инвентаризации и диагностике как основе для принятия решения (Pawlik, 1976). Обзор основ диагностики поведения предлагают, в частности, Нельсон и Хайз (Nelson & Hayes, 1986) и Хайнз и О'Брайен (Haynes & O'Brien, 1990).

 

2.3.2. Схемы анализа поведения

 

Существуют разные схемы практических действий в диагностике, касающейся интервенции; все они ориентируются на следующие основные вопросы (Kanfer & Saslow, 1965):

- Какие паттерны поведения требуется изменить? (анализ цели).

- Каковы условия формирования этого поведения, и какие факторы поддерживают его в данный момент? (анализ проблемы).

- Какие существуют возможности достичь желаемых изменений? (планирование терапии).

Шульте, развивая свою схему анализа поведения (Schulte, 1974), предлагает (Schulte, 1996) наряду со структурированием проблемы (диагноз по МКБ-10 или DSM-IV)несколько направлений анализа условий (анализ расстройства, мотивации и отношений) в целях планирования терапии (включая диагностику, сопровождающую терапию).

Анализ критического поведения может происходить в разных плоскостях: горизонтальной, вертикальной и в плоскости системы.

(1) Ситуативный анализ поведения в горизонтальной плоскости. При горизонтальном анализе какой-то фактической ситуации центральное место занимает поиск функциональных связей в плоскости предшествующих, сопровождающих и последующих условий. Проблемное поведение («target» («мишень»)) видится как функция предшествующих и последующих условий: V = f (до/после).

На рис. 7.2 отчетливо видно, что сегодня основное внимание при функциональном анализе уделяется комплексным взаимодействиям между различными переменными, контролирующими (проблемное) поведение (Horner, 1994). Вместо простых линейных моделей используются динамические, рекурсивные модели, как показывает динамическая модель саморегуляции, изображенная на рис. 7.2 (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Пример к этой модели см. в прим. 7.2.

 

S — исходная ситуация,

О — переменная организма (система саморегуляции),

R — проблемное поведение,

С — последствия.

Канфер и Кароли (Kanfer & Karoly, 1972) называют три области переменных, которые необходима учитывать при анализе поведения:

α: внешние переменные, ситуативные влияния, наблюдаемые признаки поведения;

β: психологические переменные индивида — мысли, ожидания, установки (история индивидуального научения);

γ: биологические, физиологические переменные.

Рис. 7.2. Динамическая модель саморегуляции (по Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996 и Reinecker, 1997)

 

Примечание 7.2. Пример

Клиентка (страдающая расстройством пищевого поведения) приходит с работы домой (Sα), обычно она соблюдает по вечерам диету (Sγ), но сегодня она очень устала и у нее низкое содержание сахара в крови (Oγ); все ее мысли вертятся вокруг того, что ей предстоит одинокий вечер, она не хочет опять «сорваться», однако в холодильнике вроде бы еще есть еда (Oβ). Клиентка ест, стоя у открытого холодильника (Rα), она хочет получить хоть какое-то удовлетворение (Rβ); но у нее никак не возникает чувство насыщения (Rγ), наоборот, она переживает тотальную потерю контроля (Rβ). По окончании «приступа обжорства» клиентка чувствует себя физически плохо из-за переполненного желудка (Cγ-), переживает сильное чувство вины и несостоятельности (Cβ-), но скоро засыпает от изнеможения (Cγ-). Упреки самой себе (Sβ) на следующий день приводят к тому, что она собирается соблюдать еще более строгую диету (Sγ), однако вскоре опять наступает приступ обжорства (Rα) и у клиентки еще больше снижается самооценка (Cβ-); и, таким образом, благодаря стимуляции обмена веществ, регуляции голода и насыщения (Cγ), а также механизмам подкрепления поддерживается проблемное поведение.

---

 

(2) Вертикальный анализ поведения, анализ планов. Привертикальном анализе поведения (Bartling et al., 1992; Caspar & Grawe, 1982) речь идет о том, чтобы выяснить, какие планы, цели и необходимые для их достижения правила более высокого уровня обусловливают определенные способы поведения. Здесь поведение — функция целей и планов: V = f (цели, планы).

Правила и планы могут быть более или менее абстрактными и в разной степени связаны друг с другом. По набору конкретных способов поведения индуктивным путем (bottom-up) делается заключение о вышестоящих целях/планах; и наоборот, дедуктивным путем (top-down) исходя из вышестоящих целей/планов и правил можно предсказать какое-то конкретное поведение. При этом опять-таки требуется перепроверка на конкретном поведении.

План (понятие анализа плана: Caspar, 1989) как центральная единица анализа характеризуется намеченной целью и соответствующей стратегией (средствами) для достижения цели. В отличие от горизонтального анализа поведения здесь учитываются долговременные мотивации, процессы научения, общие для всех ситуаций, и вышестоящие цели. Структура плана помогает понять и определить цели, правила/планы и соответствующие способы поведения, сделать вывод об их согласованности, функциональности, рациональности и т. д. На рис. 7.3 изображен упрощенный пример.

 

Рис. 7.3. Вертикальный анализ поведения (- - - -: поведение, которое плохо согласуется с правилами/целями)

 

Местом пересечения между горизонтальной и вертикальной плоскостями поведения можно считать переменную индивида (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) или систему саморегуляции как расширение и уточнение прежних O-переменных (Reinecker, 1997).

(3) Анализ системных условий. При анализе системных условий (Bartling et al., 1992) на первом месте стоят структура и динамика систем, идентификация правил, стабилизирующих проблему и систему, конфликты правил по причине их принадлежности к разным системам норм, последствия структурной диагностики для дальнейших терапевтических решений (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). При этом поведение является косвенной функцией системных условий (рис. 7.4).

 

Рис. 7.4. Системная модель

 

Системная диагностика должна также помогать ориентироваться в понимании систем при семейной, супружеской и индивидуальной терапии. Без многомерного макроанализа, или системного анализа, невозможно учесть сложность человеческого поведения, которое находится в двустороннем взаимодействии с многослойной системой (Karoly, 1993); при этом рекомендуется все же выбирать среднюю разрешающую степень, с тем чтобы модели были, с одной стороны, как можно более всеобъемлющими, а с другой — чтобы ими можно было манипулировать на практике.

 

2.3.3. Оценка

 

В зависимости от постановки вопроса, требований и возможностей можно применять разные стратегии функционального анализа (Horner, 1994), но в любом случае они должны удовлетворять определенным стандартам, таким как операционализация проблемного поведения, идентификация условий, вызывающих проблемное поведение, гипотезы о поддерживающих условиях и прямые наблюдения за поведением, чтобы можно было определить принципиальное значение условий, регулирующих поведение.

Руководства (схемы) по анализу поведения (Schulte, 1974, 1996; Bartling et al., 1992; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) можно считать эвристическими, они служат для направления диагностических действий. Главным критерием оценки является пригодность в диагностико-терапевтическом процессе (treatment utility); какой схеме отдать предпочтение — решает диагност, руководствуясь главным образом прагматическими соображениями (Hayes, Nelson & Jarrett, 1987).

Хотя центральным моментом в поведенческой терапии является анализ поведения, больше всего соответствующих исследований было посвящено оценке терапевтических методов при всевозможных постановках проблем и гораздо меньше внимания уделялось непосредственной оценке диагностики (ср. Hayes & Follette, 1992). Последние работы по функциональному подходу к диагнозам и терапии и по анализу поведения позволяют тем не менее ожидать интересных дальнейших разработок (Caspar, 1996b; Hayes et al., 1996; Fiedler, 1997; Schulte, 1993; Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 1997).