Объективное обследование больного

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении:

Жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, общую слабость, чувство дискомфорта в грудной клетке при физической нагрузке.

На момент курации:

Жалобы на общую слабость, одышку в покое.

ANAMNESIS MORBI

Страдает ХОБЛ в течение многих лет, получает базисную терапию- Спирива, симбикорт, беродуал. Лечится абмулаторно, стационарно. Настоящее ухудшение в течение суток, когда усилилась отдышка, хуже стала отходить мокрота, в связи с чем вызвал БСМП. Пациент госпитализирован в пульмонологическое отделение ОКБ №2 для установления заключительного диагноза и определения лечебной тактики.

ANAMNESIS VITAE

Условия труда и быта оценивает, как удовлетворительные (Профессиональные вредности отсутствуют).

Генеалогический анамнез не отягощен.(Отсутствие хр. Заболев и ранних сердечно сосудистых заболеваний)

В анамнезе: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, АГ 3ст, ст3, риск 4. Последствия ОНМК(06.05.2012г). НК IIа. Нарушение толерантности к глюкозе. МКБ.

Наличие БА, СД, Туберкулез, Венерические заболеваний – отрицает.

Вредные привычки: Курит. Индекс пачка/лет = 40

Аллергологический анамнез не отягощен.

Кашель в утренние часы с отхождение мокроты пациент отмечает часто (каждый день).

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Осмотр

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, физиологической влажности, чистые. Пастозность стоп.

Вес:80кг. Рост 176см.

ИМТ = 80/1,76² = 25,8 (Избыточная масса тела)

Система органов дыхания

При осмотре грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвует в акте дыхания. Расширений межреберных промежутков не определяется.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидна.

Аускультативно выслушивается везикулрное дыхание, свистящие сухие хрипы над всеми легочными полями, ЧДД 24 в минуту

Сердечно-сосудистая система

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения – 65 уд в минуту. Сосудистая стенка плотная. АД - 140/90 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритм не правильный с ЧСС 65 в минуту. Добавочных тонов, шумов не выслушивается.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: Слизистая оболочка физиологической окраски и влажности, чистая. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык влажный, без налета.

Осмотр живота: Живот участвует в акте дыхания, не вздут, сосудистый рисунок не определяется.

Пальпация живота: Мягкий, безболезненный.

Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Патологические шумы не определяются.

Печень, желчные пути, селезенка

Осмотр: Асимметрии и деформации тканей в проекции данных органов не определяется.

Пальпация: Край печени гладкий безболезненный, острый. Размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7.

Желчный пузырь не пальпируется.

 

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен.

Эндокринная система

Щитовидная железа увеличена в размере, обе доли, безболезненна.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

основное заболевание – ХОБЛ, Преимущественно бронхитический тип, стадия III?, тяжелого течения, обострение. ХЛС?

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на RW

Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, АлТ, АсТ, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, b-липопротеиды,

Анализ мокроты на эозинофилы

Анализ крови на сахар

 

Rg органов грудной клетки

Спирометрия, тест с бронхолитиком

ЭКГ

ЭхоКГ

УЗИ органов брюшной полости

 

Общий анализ крови (от 20.09.13):

Эритроциты – 3,71

гемоглобин - 122 г/л

лейкоциты - 7.53 х 10⁹/л

с - 67 %

л - 17 %

м - 10 %

э – 1%

п – 3%

СОЭ - 40 мм/ч

Общий анализ мочи (от 20.09.13):

Цвет: Соломенно - желтая

прозрачность: прозрачная

РН: кислая

уд. Вес: 1014

белок (--)

лейкоциты: 4-5-6 в п/з

эпителий: 0-2 в п/з

эритроциты: 0-1 в п/з

 

Анализ крови на RW(от 14.09.13)

Отрицателен.

 

Анализ крови на сахар(20.09.13):

сахар крови натощак: 4,9 ммоль/л

Биохимические анализы крови (от 20.09.13):

Общий белок: 73 г/л

АлТ: 60 Ед/л

АсТ: 62 ЕД/л м

Холестерин: 3,6ммоль/л

Креатинин: 74 ммоль/л

ЛПВП: 1,08 ммоль/л

ЛПНП: 2,0 ммоль/л

Мочевина: 5,9 ммоль/л

билирубин общий: 11,6 мкмоль/л

 

ЭКГ

Заключение: Ритм синусовый ЧСС 75 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Хроническая коронарная недостаточность.

Спирометрия: (от 16.09.13)

Должное значение ЖЕЛ = 2,68л. Измеренное значение ЖЕЛ = 1,37(51% должного).

Должное значение ФЖЕЛ =2,68л. Измеренное значение ФЖЕЛ = 1,68 л. (63% от должного)

Должное значение ОФВ_{1 =} 2,2 л. Измеренное значение ОФВ₁ = 1,54 л. (70% от должного)

ОФВ₁/ЖЕЛ (и.Тиффно) = 62%

Изменение ОФВ₁ после пробы с β₂-агонистами Измеренное значение ОФВ₁ = 1.7 л.. (72% от должного) После применения сальбутамола измеренное значение ОФВ₁ = 1,9. (79% от должного) Изменение ОФВ₁ после пробы с β₂-агонистами = 79-72 = 7%

Заключение: Нарушение вентиляционной способности по легких по рестриктивному типу, резко выраженное. Очень легкое нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу.

Rg – графия органов грудной клетки(от 14.09.13):

Легкие эмфизематозны. Легочной рисунок усилен, деформирован в нижних отделах с выраженной нечеткостью. Корни не структурны. Синусы свободны. Средостение не смещено, не расширено.

Заключение: Эмфизема, пневмосклероз. Хронический бронхит, обострение.

Эхо-КГ(15.09.13):

Заключение: Атеросклероз основания аорты. Полости сердца не расширены. Кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка сохранена. Легочная гипертензия 1степени.

УЗИ обп, почек(15.09.13):

Диффузное изменение печени,ПЖ,ЖКБ. Кисты почек.