Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ѕатофизиологические механизмы заикани€

«аикание. ѕод. –ед. ѕроф.Ќ.ј.¬ласовой, проф. .-ѕ. Ѕеккер, ћ., Ђћедицинаї, 1978, 200с, ил.

Ѕел€кова Ћ.».

ѕатофизиологические механизмы заикани€

—осто€ние вопроса

ѕопытки определить механизмы возникновени€ судорожных нарушений речи привели исследователей к заключению, что дискоординаци€ мышц речевого аппарата €вл€етс€ вторичной.

ѕредставление о заикании как патологическом рефлекторном акте преимущественно в области речевых систем, развившемс€ на общем невротическом фоне, дано в работах —. —. Ћ€пидевского (1960), Seeman (1965) и др. Ќ. ѕ. “€пугин (1960), √. ». Ўостак (1967), Sovak (1968) и др. считают первичным при заикании срыв высшей нервной де€тельности в результате перенапр€жени€ нервных процессов в коре головного мозга вследствие эмоционального стресса. »звращаютс€ индукционные отношени€ между корой и подкорковыми образовани€ми, что приводит к нарушению темпа, плавности и модул€ции речи, по€влению судорог в мышцах, участвующих в образовании звуковой речи. ѕо мнению Ќ. ». ∆инкина (1958), в результате срыва индукционных взаимоотношений между корой и подкоркой происходит ослабление экстрапирамидеого импульса, ведущее к тоническому расширению глоточной трубки, в то врем€ как импульс, идущий по пирамидному пути на ротовую полость, остаетс€ нормальным. ¬следствие этого, по мнению автора, нарушаетс€ непрерывность в отборе звуковых элементов при составлении разнометричного алгоритма слов. Ѕлизко к этим представлени€м мнение ¬. ј.  уршева (1973), который считает, что заикание €вл€етс€ преход€щей функциональной афонией, развивающейс€ вследствие психической травмы. ¬ момент заикани€ механизм голосообразовани€ выходит из-под произвольного контрол€, а за дыхательным и артикул€торным аппаратами произвольный контроль сохран€етс€.

»нтересные экспериментальные данные получили ». ¬. ƒанилов, ». ћ. „ерепанов (1970), Soderberg (1968), показавшие, что задержка акустических сигналов речи мен€ет речь заикающихс€. Ёто навело на мысль о том, что веро€тной основой заикани€ €вл€етс€ расхождение между костной и воздушной слуховой проводимостью (Webster, Lubker, 1968), а также патологически стойкое рассогласование систем речевых реакций и афферентных слуховых и кинестезических раздражений (¬. ». ¬асильева, Ћ. √. ¬оронин, ё. ¬. Ќекрасова, 1967). Ќарушение стереотипии речевой де€тельности, по данным Ћ. √. ¬оронина с соавт. (1966), влечет за собой возникновение патологически стойкого ориентировочного рефлекса, св€занного с экспрессивной речью, что в свою очередь способствует поддержанию патологического возбуждени€ в системе речедвигательного анализатора.

ƒанные ЁЁ√ страдающих заиканием в подавл€ющем большинстве получены на клинически недифференцированном материале и противоречивы (Ќ. ј:  рышова,  . ћ. Ўтейнгарт, 1968; ¬. я. ƒеглин, Ѕ. 3. ƒрапкин, 1969, и др.). ѕри изучении биоэлектрической активности коры больших полушарий у больных, разделенных на группы с заиканием на фоне невротических расстройств и с заиканием на фоне диффузного органического поражени€ мозга, были получены более определенные результаты. ” больных с заиканием на фоне невротических расстройств на ЁЁ√ была отмечена тенденци€ к десинхрони-зации волнового процесса и снижению амплитуды колебаний, а при заикании на фоне органического поражени€ мозга, напротив, имелась тенденци€ к гиперсинхронизации биоэлектрической активности (Ћ. ». Ѕел€кова, 1975; ”манска€ и др., 1976). ѕомимо диффузных изменений, у больных второй группы были зарегистрированы вокальные нарушени€ в виде регул€рного тета-ритма в центральных област€х коры больших полушарий (Ћ. ». Ѕел€кова, 1975).

 росскоррел€ционный анализ ЁЁ√, по данным ». ¬. ƒанилова, ». ћ. „ерепанова (1970), позволил отметить у заикающихс€ нарушение нормальных взаимоотношений между полушари€ми головного мозга. ѕо мнению этих авторов, левое полушарие у страдающих этим дефектом речи не может в полной мере осуществл€ть свою ведущую роль по отношению к процессам, происход€щим в правом полушарии. ѕо представлению

». ¬. ƒанилова и ». ћ. „ерепанова, заикание развиваетс€ вследствие срыва высшей нервной де€тельности после психической травмы, что вызывает расхождение во времени поступающее в центральную нервную систему обратного речевого сигнала в правом и левом полушари€х. –езультатом этого €вл€етс€ несоответствие между временными соотношени€ми воспри€ти€ обратного звукового сигнала, который €вл€етс€ командой дл€ следующей операции, и временем подачи формирующегос€ текущего импульса на исполнительный речедвигательный аппарат. ¬озникающее несоответствие может вызвать Ђзадержкуї очередного звука или слова, и в исполнительном аппарате будет Ђциркулировать одна и та же система возбуждени€ до тех пор, пока не пройдет возникающа€ Ђзадержкаї.

ƒанные электромиографического исследовани€ при заикании. »спользование электромиографических методик расширило возможности изучени€ патофизиологии речевой артикул€ции. ¬ работах ё. —. ёсевич (1963), Ё. —. Ѕейн, ѕ. ј. ќвчаровой (1970) обоснованно сделаны выводы, что изучение биоэлектрической активности мышц позвол€ет судить об определенных сторонах физиологии речевой де€тельности, так как мышечные биопотенциалы отражают регул€цию процессов артикул€ции.  ак показали работы ё. —. ёсевич (1963), с помощью этой методики можно дифференцировать функциональные и органические расстройства.

ћногочисленные исследовани€ электромиограмм артикул€торных мышц позвол€ют уверенно судить о роли речевых кинестезии как базального компонента речевой функции (ј. ћ. “онконогий, 1968, и др.).

¬ формировании любого речевого кода (слухового, зрительного или кинестетического) во всех случа€х участвует речева€ мускулатура. ќвладение любым €зыком предполагает очень точную дифференциацию всех элементов слышимой, произносимой или читаемой речи (фонем, артикулем, графем), и этот анализ неизбежно св€зан с речедвигательный произнесением слов вслух, шепотом или про себ€, а при обучении письму к этому добавл€етс€ раздельное графическое изображение речевых элементов (ј. ћ. —околов, 1968, и др.). ¬последствии, когда эти разномодальные речевые коды сформируютс€, необходимость в развернутом проговаривании слов отпадает, но и в этом случае контролирующа€ функци€ речедвигательного механизма все же сохран€етс€ и про€вл€етс€ в форме скрытых импульсов внутренней речи, или скрытой артикул€ции. »з этого очевидно, что моторное звено речевой системы €вл€етс€ не только исполнительным механизмом, ему принадлежит определенна€ роль в формировании речевого кода посредством обратной (проприоцептивной) афферентации.

ћиограмма вы€вл€ет конечный результат полной де€тельности нервно-мышечного прибора, обеспечивающего координированные движени€ или членораздельную речь (ё. —. ёсевич, 1963). ћиограмма речевых мышц показывает, что у здорового человека каждое определенное слово имеет свой четкий Ђмышечныйї рисунок (». ћ. „ерепанов, 1965; Ќ. ј.  рышова и  . ћ. Ўтейнгарт, 1968, и др.).

ѕри заикании во врем€ проговаривани€ вслух различных по трудности слов и фраз отсутствует четкий Ђмиографическийї рисунок слова, сокращение мышц хаотично, часто регистрируютс€ повторные сокращени€ мышц после произнесени€ слова, а также длительное последействие (√. ѕ. ѕлатонова, 1960; Ќ. ј.  рышова,  . ћ. Ўтейнгарт, 1968). Ќа основании собственных экспериментальных данных  . ћ. Ўтейнгарт (1965) приходит к выводу, что при заикании происходит глубокое поражение всей двигательной системы речи, которое можно объ€снить изменением корковой регул€ции этой де€тельности. Ќарушение в речедвигательном анализаторе может быть результатом потока патологических импульсов, идущих по пропорциоцептивным св€з€м и поступающих в соответствующую кинестетическую зону коры головного мозга. ѕо данным ». ¬. ƒанилова и ». ћ. „ерепанова (1970), степень напр€жени€ мышц во врем€ речи зависит прежде всего от степени и типа судорожных расстройств, что, по мнению авторов, позвол€ет разделить страдающих заиканием на группы с тонической и клонической формой заикани€. ѕри произнесении фраз одной и той же трудности у больных с тонической формой заикани€ изменени€ электромиограммы более длительны и сильнее выражены, чем у больных с клонической формой заикани€. Ќа основании экспериментов с ритмичной световой стимул€цией во врем€ речи ». ¬. ƒанилов, ». ћ. „ерепанов (1970) полагают, что при заикании происходит ослабление устойчивости и избирательности в системе морфофункциональных св€зей зрительного анализатора и второй сигнальной системы, характерных дл€ нормально говор€щих людей. »зучение этими же авторами речи заикающихс€ в услови€х звуковой ритмической стимул€ции показывает, что индивидуально выбранные частоты облегчают речь больных.

ѕо нашему мнению, дл€ вы€снени€ особенностей электромиограммы артикул€торных мышц, а также определенных сторон патогенеза заикани€ необходимо отойти от внешних про€влений этого страдани€ Чсудорожных расстройств артикул€ции. ћы исходим из того, что судорожные расстройства экспрессивной речи при заикании настолько динамичны и разнообразны, что электромиограмма при этом по существу отражает лишь степень этого расстройства, не дава€ сведений о природе заикани€.

—обственные данные. ¬ наших исследовани€х больные, страдающие заиканием, произносили короткое слово Ђсонї. ћы выбрали это слово прежде всего потому, что больные произнос€т его без заикани€ и в норме оно имеет четкий миографический рисунок. Ёто позвол€ет сравнивать временные параметры миограммы, а также форму сокращени€ мышц у заикающихс€ и у лиц с нормальной речью.  азалось бы, что при такой постановке эксперимента (т. е. когда устранены судорожные расстройства артикул€торного акта) электромиограмма должна быть близка к норме. ¬ действительности же оказалось, что и без про€влени€ судорожных сокращений артикул€торной мускулатуры электромиограмма у больных, страдающих заиканием, ненормальна.

ћало исследованной остаетс€ и электрическа€ активность артикул€торных мышц в покое. »зучение состо€ни€ этих мышц вне де€тельности позволило бы вы€вить то их функциональное состо€ние, на котором развертываетс€ судорожна€ речь.

ѕри произвольном расслаблении мышц электромиограмма у здорового человека вы€вл€ла высокочастотные осцилл€ции на уровне шумов (5Ч10 мк¬) (ё. —. ёсевич, 1963, и др.). »зучение электрической активности речевой мускулатуры во врем€ звучной речи (ё. —. ёсевич., 1963; ». ћ. „ерепанов, 1965; Ќ. ј.  рышова,  . ћ. Ўтейнгарт, 1968, и др.) показывало четкое соответствие данному слову Ђрисункаї сокращени€ мышц, отсутствие послеречевых сокращений, быстрое возвращение мышц к исходному состо€нию.

ћы сочли целесообразным исследовать электромиограмму речевой мускулатуры в покое, а также при предъ€влении звуковых и словесных раздражителей, при произнесении слова про себ€ и вслух.

ћетодика. ¬сего мы обследовали 82 человека, страдающих заиканием. ¬озраст исследованных составл€л 5'/2Ч 6'/: лет и 18Ч35 лет. ’арактер заикани€ у всех больных был смешанным, преимущественно с т€желыми средней т€жести тоно-клоннческими судорогами.

” 1Q детей и 3Q взрослых заикание наблюдалось на фоне невротических расстройств, которые не создавали картины определенного невроза, были преход€щими и про€вл€лись при встрече с жизненными трудност€ми (невротическое заикаиие).

” остальных больных, 10 детей и 32 взрослых, помимо заикани€, обнаруживались нерезко выраженные €влени€ диффузного органического поражени€ центральной нервной системы с чертами редуцированного психоорганического синдрома (неврозоподобное заикание). Ќар€ду с этим у них иногда отмечались нерезко выраженные невротические реакции.

¬ качестве контрол€ была обследована группа здоровых лиц (10 детей в возрасте 5'/г лет и ё взрослых в возрасте 20Ч30 лет).

»сследование здоровых лиц. »сследование биоэлектрической активности круговой мышцы рта здоровых детей показало, что колебани€ мышечных потенциалов в покое характеризовались у них низкой амплитудой, регистрируемой на уровне шумов (5Ч10 мк¬). ƒистантные раздражители (звук, свет средней силы) не вызывали сколько-нибудь заметных изменений фоновой активности. ѕроизнесение знакомого по смыслу короткого слова Ђсонї про себ€ (внутренн€€ речь) не вы€вл€лось на электромиограмме, а при произнесении фразы (Ђ√ород Ћенинград стоит на реке Ќевеї) в незначительной части записей регистрировалось небольшое увеличение мышечного потенциала (главным образом при первом произнесении). ¬о врем€ речи вслух при произнесении стандартного слова электромиограмма вы€вл€ла относительную стабильность Ђрисункаї и временных параметров сокращени€ круговой мышцы рта. Ћатентный период от подачи условного сигнала до по€влени€ изменений мышечного потенциала колебалс€ у одного и того же ребенка в пределах от 35 до 0,65 с, в среднем в группе он был равен ћ±т=0,58±0,04 с. -

–ис. 1. Ёлектромиограмма круговой мышцы рта в процессе произнесени€ стандартного слова здоровым человеком.

' Ч Ёћ√; 2 Ч отметка условного сигнала и фонограмма.

–ис. 2. Ёлектромиограмма круговой мышцы рта у больного с невротическим заиканием. ‘онова€ Ёћ√ (тоническа€ активность).

–ис. 3. Ёлектромиограмма круговой мышцы рта у больного с невротическим заиканием. ѕроизнесение слова вслух (сократительна€ активность).

¬о врем€ мышечной подготовки к речи амплитуда мышечных осцилл€ции быстро достигала своего максимального значени€ и к моменту по€влени€ звука начинала резко снижатьс€, так что максимум напр€жени€ мышцы падал на период, непосредственно предшествующий по€влению голоса.

Ћатентный период от момента по€влени€ повышенных осцилл€ций на электромиограмме до фонограммы у всех детей был относительно посто€нным и в группе колебалс€ в небольших пределах от 0,6 до 1 с, в среднем равн€€сь ћ±т = 0,75±0,04 с. –исунок сокращени€ круговой мышцы рта у одного и того же ребенка варьировал незначительно.

»сследование биоэлектрической активности артикул€торной мышцы у здоровых взрослых лиц показало, что у них, как у детей, фонова€ электромиограмма имела низкую амплитуду на уровне шумов. ѕредъ€вление дистантных раздражителей и произнесение слова про себ€ не вызывали изменений в фоновой активности. ѕроизнесение слова вслух имело относительно посто€нный рисунок сокращени€ и стабильные латентные периоды подготовки к речи. ¬рем€ от подачи условного сигнала до по€влени€ повышенных осцилл€ции равн€лось ћ±т = = 0,3±0,03 с, а мышечной подготовки к действию Ч ћ±т=0,65±0,04 с.  ак и у здоровых детей, ни у кого из взрослых не отмечалось мышечного последействи€ (рис. 1). ѕроизнесение вслух фразы одним и тем же человеком характеризовалось достаточно стабильной картиной мышечного возбуждени€.

–езультаты исследовани€ детей, страдающих невротическим заиканием. ” детей 5Ч6 лет с невротическим заиканием фонова€ мышечна€ активность так же, как и в норме, не превышала 10Ч 15 мк¬. ” 4 из 10 исследованных электромиограмма регистрировала редкие неритмичные синхронизированные осцилл€ции, единичные или собранные в группы, с амплитудой, достигающей 40Ч50 мк¬. ѕредъ€вление дистантных раздражителей обычно не вызывало изменений фоновой активности, но произнесение слова про себ€ у половины детей из этой группы сопровождалось повышением мышечных осцилл€ции до 30 мк¬. ѕри произнесении стандартного слова вслух латентный период от подачи условного сигнала до по€влени€ повышенных осцилл€ции на электромиограмме не имел существенных отличий от нормы (ћ±т=0,65±0,06 с). Ћатентный период мышечной подготовки к действию был несколько более вариабельным, колебалс€ у разных детей в пределах 0,4Ч1,1 с, а в среднем был ћ±т = 0,8±0,07 с. –исунок сокращени€ круговой мышцы рта у детей с невротическим заиканием по своему характеру был близок к норме, но отличалс€ меньшей стабильностью. ¬ незначительной части записей у детей этой группы можно было отметить кратковременное (2Ч3 с) и небольшое по амплитуде (20Ч25 мк¬) остаточное возбуждение в круговой мышце рта после произнесени€ слова. Ёто €вление было непосто€нным у одного и того же ребенка.

»сследование взрослых больных с невротическим заиканием. »сследование взрослых больных, страдающих заиканием на фоне невротических расстройств, показало иную электрографическую картину. ƒл€ этих больных было типичным существенное повышение мышечного потенциала вне де€тельности (фон) до 20Ч40 мк¬ (рис. 2). ѕредъ€вление дистантных раздражителей, так же как и произнесение слова и фразы про себ€, не вызывало изменений в фоновой электромиограмме. —окращение круговой мышцы рта во врем€ произнесени€ стандартного слова вслух не имело столь четкого и стройного рисунка, однако, как и в норме, повышение амплитуды миограммы в подготовительном периоде было постепенным, форма сокращени€ у одного и того же обследуемого была относительно стабильной. ¬рем€ от условного сигнала до по€влени€ повышенных мышечных осцилл€ции отличалось от нормы (ћ±т = 0,54 + 0,05 с) больше, чем скрытый подготовительный мышечный период (ћ4;т = 0,96±0,08 с). ƒл€ всех обследуемых этой группы было характерно длительное последовательное напр€жение в течение 30Ч40 с в круговой мышце рта после произнесени€ слова (рис. 3).

»зучение электромиограммы у детей с неврозоподобным заиканием. »зучение электромиограммы артикул€торной мышцы у детей с неврозоподобным заиканием вы€вило существенные патологические сдвиги в биоэлектрической активности. ¬ мышце, наход€щейс€ вне действи€ (фон), регистрировалось повышение мышечных осцилл€ции до 25Ч«ќмк¬, причем на этом фоне регистрировались частые синхронизированные аритмичные осцилл€ции, иногда превышавшие по амплитуде 50Ч100 мк¬. “аким образом, фонова€ электромиограмма имела вид, сходный с тем, который наблюдаетс€ при фибрилл€ци€х отдельных мышечных волокон. „асть синхронизированных осцилл€ции была сгруппирована так, чтобы отдельные участки на записи напоминали слабые мышечные сокращени€ (неритмическа€ залпова€ активность).

ѕроизнесение слова про себ€ у всех детей этой группы вызывало повышение амплитуды осцилл€ции до 50Ч 100 мк¬, так же как и предъ€вление дистантных раздражителей.

«апись электромиограммы круговой мышцы рта во врем€ произнесени€ стандартного слова вслух показала, что латентные периоды речи были велики по сравнению с нормой и временными параметрами речи у больных первой группы. “ак, скрытый период от условного раздражител€ до по€влени€ изменений в мышечном потенциале составил ћ±т=0,78±0,05 с, а период мышечной подготовки к действию Ч ћ±т=1,3±0,15 с. ¬о врем€ подготовки к действию амплитуда мышечного потенциала достигала своего максимального значени€ взрывообразно, долго держалась на высоком уровне после произнесени€ слова либо сразу после по€влени€ фонограммы резко снижалась, вслед за чем вновь регистрировались Ђзалпыї повторных сокращений мышцы. –исунок сокращени€ круговой мышцы рта измен€лс€ у одного и того же ребенка и не стабилизировалс€ при многократном повторении одного и того же слова. ќбща€ длительность активного возбуждени€ мышцы была существенно увеличена (в среднем на 2 с по сравнению с нормой и на 1,8 с по сравнению с детьми с невротическим заиканием).

»зучение электромиограммы у взрослых с неврозоподобным заиканием. Ёлектромиограмма взрослых заикающихс€ с признаками диффузного органического поражени€ центральной нервной системы регистрировала типичные дл€ этой группы больных Ђспонтанныеї изменени€ мышечного потенциала в виде неритмичной залповой активности и повышенной Ђоткликаемостиї на дистантные раздражители. ќднако по сравнению с электромиограммой детей у взрослых эти €влени€ были выражены значительно менее резко. ‘онова€ электромиограмма в целом имела ровный вид с колебани€ми на уровне шумов (5Ч10 мк¬), и лишь на отдельных участках вдаблюдались слабые мышечные Ђвспышкиї возбуждени€ (рис. 4).

ѕри произнесении стандартного слова вслух отмечалась больша€ длительность и сила сокращени€ круговой мышцы рта. ѕо€вление повышенных потенциалов на электромиограмме происходило с латентным периодом ћ±т = 0,69±0,03, т. е. в 2 раза медленнее, чем в норме. “е же отношени€ были и при мышечной подготовке к действию: ћ±т=1,18±0,1 с.

–ис. 4. Ёлектромиограмма круговой мышцы рта у больного с неврозоподобным заиканием. ‘онова€ Ёћ√.

–кс. 5. Ёлектромиограмма круговой мышцы рта у больного с неврозоподобным заиканием. ѕроизнесение слова вслух (сократительна€

активность).

¬ подготовительном периоде речи мышечное сокращение было взрывообразным, а после произнесени€ слова наблюдались повторные залпы возбуждени€ (рис. 5).

“аким образом, в исследованных группах больных вы€вилась разница как в характере фоновой мышечной, активности, так и в особенност€х активного сокращени€ артикул€торной мышцы при произнесении стандартного слова, на котором не было заикани€. ” детей с невротическим заиканием имелись нормальна€ организаци€ тонической активности артикул€торных мышц и незначительное увеличение латентных периодов речи по сравнению с нормой. ’арактер активного сокращени€ мышцы во врем€ речи был несколько более разнообразен в сравнении с нормой, но значительно стабильнее, чем те же данные у детей, страдающих неврозоподобным заиканием. ” взрослых с тем же типом заикани€ фонова€ мышечна€ активность была усилена, а после произнесени€ слова наблюдалось длительное последействие. ѕри неврозоподобном заикании у детей в фоновой электромиограмме регистрировалась патологи€ мышечной активности типа фасцикул€ций и неритмичной залповой активности, активное сокращение было хаотичным и характеризовалось длительными подготовительными периодами. ” взрослых с неврозоподобным заиканием эти €влени€ были выражены меньше, хот€ и оставалась усиленна€ возбудимость периферического нейромоторного аппарата.

ќбсуждение. »сследовани€ электромиограммы здоровых детей 6 лет вы€вл€ют достаточно четкую стабильность в рисунке сокращени€ и временных параметрах мышцы, что свидетельствует, по нашему мнению, о том, что в норме к 5Ч6 годам формируютс€ основные афферентные параметры речевой функциональной системы. ћногообразие сокращени€ артикул€торной мышцы при усложнении речевой задачи позвол€ет предположить отсутствие упроченности в артикул€торных стереотипах на этом этапе речевого онтогенеза. ” детей с невротическим заиканием имеетс€ нормальна€ организаци€ тонической активности, котора€ у взрослых больных с тем же типом заикани€ смен€етс€ повышенной фоновой напр€женностью. ‘онова€ мышечна€ активность повышаетс€ и у здорового человека при определенных состо€ни€х: возбуждении вследствие умственной и эмоциональной нагрузки, боли и т. п. (ё. —. ёсевич, 1963). јналогичные изменени€ фоновой электромиограммы наблюдаютс€ также у больных неврастенией, истерией, реактивными психотическими состо€ни€ми (ё. —. ёсевич, 1963; ј. Ќ. “имофеева, Ў. Ќ. «амаховер, √. ё. ¬олынкина,. 1969, и др.). ћожно думать, что подобные €влени€ св€заны у этих больных с эмоциональным напр€жением. Ёкспериментальные исследовани€ показывают, что повышение тонуса мышц происходит при раздражении заднего гипоталамуса (Kuffler, Hunt, Ouilliam, 1951, и др.). ѕо-видимому, у взрослых больных с заиканием на фоне невротических расстройств изменени€ электромиограммы мимической мышцы св€заны прежде всего с повышением возбудимости глубинных структур, имеющих отношение к эмоци€м. “о же касаетс€ и наличи€ у взрослых последовательного мышечного возбуждени€, также регистрируемого у больных при эмоциональном напр€жении. јктивное сокращение мышцы во врем€ речи у больных этой группы не имеет существенных отклонений от нормы.

” детей с неврозоподобным заиканием имеетс€ патологи€ в организации тонической мышечной активности в виде фасцикул€ций и неритмичной залповой активности. ” взрослых больных этой группы указанные €влени€ значительно редуцируютс€. Ђ—понтанныеї вспышки мышечного потенциала, повышенна€ Ђоткликаемостьї нейтромоторного аппарата, а также характер активного сокращени€ во врем€ речи у больных с неврозоподобным заиканием напоминают €влени€, характерные дл€ больных с поражением подкорковых моторных €дер (ј. —. ѕетелин, 1970, и др.).

Ќаши исследовани€ электромиограммы речевой мышцы у двух групп больных с заиканием показали определенную св€зь изменений биоэлектрической активности мышц с тем клиническим фоном, на котором протекает заикание. ѕри невротическом заикании эти изменени€ функциональны и св€заны, по-видимому, с эмоциональной сферой больных. ѕри неврозоподобном заикании нарушени€ касаютс€, возможно, моторного звена речи, главным образом его подкорковых структур.

 

Ќ≈ ќ“ќ–џ≈ Ќ≈—ѕ≈÷»‘»„≈— »≈ ‘»«»ќЋќ√»„≈— »≈ –≈ј ÷»» (ќ–»≈Ќ“»–ќ¬ќ„Ќџ… –≈‘Ћ≈ —)

ќриентировочный рефлекс, составл€ющий основу сложных форм условнорефлекторной де€тельности, принимает большое участие в подготовке согласованности и речевой функции (ќ. —. ¬иноградова, 1961; Ћ. √. ¬оронин, 1967, и др.).

»сследование электрофизиологических показателей, свидетельствующих о выраженности ориентировочных реакций у заикающихс€ во врем€ речи про себ€, шепотом и вслух (¬. ». ¬асильева, Ћ. √. ¬оронин, ё. ¬. Ќекрасова, 1967), показало, что выраженность и прочность кожно-гальванической реакции при произнесении вслух завис€т от т€жести заикани€. ѕо мнению авторов, негасимость кожно-гальванической реакции при звучной речи у заикающихс€ порождаетс€ несогласованностью центральных и периферических процессов. Ёта несогласованность ведет к возникновению патологически инертного ориентировочного рефлекса и генерализованному возбуждению в системе речевого механизма, что становитс€ дополнительной помехой дл€ нормальной речи.

” здоровых людей, по данным этих и других авторов (ќ. —. ¬иноградова, 1961; ј. ћ. —околов, 1968, и др.), произнесенные вслух слова вызывают вначале сильную кожно-гальваническую реакцию, котора€ при повторении слов быстро гаснет.

—обственные исследовани€ неспецифических реакций. Ќаши исследовани€ ориентировочных реакций у больных, страдающих заиканием, были направлены на сравнение выраженности некоторых электрофизиологических показателей (кожно-гальваническа€ реакци€, реакци€ ЁЁ√, частота пульса, электромиограмма) и быстроты их угасани€ при предъ€влении разных по модальности стимулов ориентировочного рефлекса (звук, слово, произносимое экспериментатором), а также при повторном произнесении обследуемым одного и того же слова про себ€ и вслух.

¬сего мы исследовали 41 больного зрелого возраста. ѕо клинической картине все больные относились к описанным выше двум группам (невротическое и неврозоподобное заикание). Ќесмотр€ на одинаковую степень и форму судорожных расстройств речи в обеих группах исследованных больных, мы получили дифференцированные результаты, свидетельствующие о значении общих нарушений высшей нервной де€тельности.

ƒл€ больных с невротическим заиканием была характерна длительна€ адаптаци€ к экспериментальной обстановке, о чем свидетельствовали фоновые изменени€ электрофизиологических показателей, затруднение угасани€ всех исследованных реакций на разные по модальности стимулы, а также во врем€ речи про себ€ и в особенности при произнесении слова вслух. ¬ целом эти изменени€ по сравнению со здоровыми людьми были преимущественно количественными. —обственно патологическим про€влением можно было считать то, что некоторые слова, предъ€вл€емые в процессе эксперимента (Ђзаиканиеї, Ђречьї и т. п.) по своему содержанию имели дл€ больных аффектогенную значимость. Ёто давало возможность констатировать у заикающихс€ патодинамическую структуру, св€занную с дефектом речи. “рудность угашени€ ориентировочного рефлекса, наличие патодинамической структуры у больных, страдающих заиканием на фоне невротических реакций, свидетельствовали, на наш взгл€д, о повышении активности лимбикоретикул€рного комплекса и усилении как восход€щих, так и нисход€щих вли€ний.

ѕри неврозоподобном заикании выраженность всех регистрируемых физиологических показателей как на дистантные раздражители, так и при произнесении слова была не только значительно меньше, но и качественно иной, чем у здоровых и больных заиканием на фоне невротических реакций. Ќар€ду с патологически усиленной Ђоткликаемостьюї биоэлектрический активности артикул€торной мускулатуры на дистантные раздражители и внутреннюю речь, грубыми и трудно угасимыми изменени€ми частоты пульса в процессе произнесени€ слова вслух регистрировалась ослабленна€ реакци€ на ЁЁ√ или ее отсутствие. Ёти данные указывали на диссоциацию в активирующих вли€ни€х (ослабление восход€щих активаций и усиление нисход€щих).

Ќа основании этих экспериментальных данных можно полагать, что выраженность и устойчивость электрофизиологических разных показателей ориентировочного рефлекса у исследованных больных этой группы зависит не только от рассогласованности слуховых и кинестезических афферентаций при заикании (Ћ. √. ¬оронин € др., 1967), но и от общего состо€ни€ корково-подкорковых взаимоотношений, определ€ющих патофизиологический фон, на котором протекает заикание.

 

¬Ћ»яЌ»≈ ј”“ќ√≈ЌЌќ… “–≈Ќ»–ќ¬ » Ќј Ќ≈ ќ“ќ–џ≈ ‘»«»ќЋќ√»„≈— »≈ ѕќ ј«ј“≈Ћ»

јутогенна€ тренировка €вл€етс€ одной из разновидностей психотерапевтических приемов, основанных на внушении, самовнушении и самовоспитании. ¬ последние годы аутогенна€ тренировка находит все более широкое применение в лечебной практике и, в частности, при заикании. Ќемногочисленные клинико-экспериментальные исследовани€ (ћ. ». Ћисина, 1955; ј. —. –омэн, 1963; ћ. Ќ. ¬алуева, 1967; “. ». Ѕортник, 1969; Jakobson, 1948, и др.) показали нормализующее вли€ние словесных формулировок в процессе аутогенной тренировки на тонус гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, на сосудистый тонус, а также превращение непроизвольных вазомоторных реакций в произвольные. ”меньшение латентных периодов в ассоциативном эксперименте с предъ€влением аффектогенных слов в процессе аутогенной тренировки у больных неврастенией и неврозоподобными состо€ни€ми после инфекций и травм показано в работе  . ». ћировского (1967).

¬сем страдающим заиканием рекомендуетс€ обучение аутогенной тренировке, независимо от клинического состо€ни€, на фоне которого протекает нарушение речи. ¬ наших физиологических экспериментах, проведенных совместно с логопедом ј. ». Ћубенской, были иссле-

дованы возможности аутогенной тренировки (формулы спокойстви€ и расслаблени€) дл€ преодолени€ эмоционального напр€жени€ и вли€ние аутогенной тренировки на электромиограмму артикул€торнои мускулатуры и некоторые физиологические реакции во врем€ речи вслух у описанных двух групп больных, страдающих заиканием.

ѕри выполнении формулы спокойстви€ и расслаблени€ в процессе аутогенной тренировки больными, страдающими невротическим заиканием, изменени€ исследованных физиологических показателей (кожно-гальваническа€ реакци€, частота пульса, электромиограмма, дыхание) были одноплановыми и выражались в следующем: урежалс€ пульс, дыхание становилось более ритмичным и глубоким, снижалось фоновое мышечное напр€жение, а при экспрессивной речи резко уменьшалось остаточное напр€жение артикул€торной мускулатуры.

” больных этой группы происходила нормализаци€ де€тельности всех исследованных функций.   концу курса обучени€ аутогенной тренировке отмеченные положительные сдвиги становились стабильными.

¬ группе больных, страдающих неврозоподобным заиканием, вли€ние формулы расслаблени€ по существу не регистрировалось, за исключением некоторого урежени€ пульса.

” части больных этой группы нарастало последовательное напр€жение в артикул€торной мускулатуре после произнесени€ слова (чего не было до выполнени€ формулы спокойстви€).

“аким образом, у этих больных выполнение формул спокойстви€ и расслаблени€ либо не мен€ло характера сокращени€ артикул€торной мышцы при произнесении слова вслух, либо сокращение становилось более патологическим.

 

 

“≈ќ–≈“»„≈— »≈ ѕ–≈ƒ—“ј¬Ћ≈Ќ»я ќ ћ≈’јЌ»«ћ≈ Ќј–”Ў≈Ќ»я ÷≈Ќ“–јЋ№Ќќ… –≈√”Ћя÷»» –≈„≈¬ќ… ‘”Ќ ÷»» ѕ–» «ј» јЌ»»

—овременный подход к изучению проблемы заикани€ €вл€етс€ комплексным и рассматривает различные стороны этого страдани€.

Ќесмотр€ на то, что в последние годы исследование заикани€ направлено на раскрытие его центральных механизмовї последние остаютс€ мало разработанными. ћногочисленные работы по патофизиологии заикани€ по существу констатируют, на наш взгл€д, сугубо частные или, напротив, самые общие нарушени€ высшей нервной де€тельности при этом страдании. —уществующие концепции возникновени€ заикани€ не объ€сн€ют вы€вленных клиницистами разных групп больных, страдающих заиканием, при одинаковом типе и т€жести судорожных нарушений речи.

—овременное понимание структурно-функциональной организации речи строитс€ на основе учени€ ». ѕ. ѕавлова о динамической локализации мозговых функций и обогащено р€дом новых положений нейрофизиологии. »де€ ј. ј. ”хтомского (1951) о наличии Ђфункциональных мозговых системї получила теоретическое и экспериментальное обоснование во многих физиологических, клинических и психологических работах, в которых организаци€ всех психических функций понимаетс€ как си: схемное объединение различных мозговых структур, одновременно или последовательно включающихс€ в выполнение данной функции.

— нашей точки зрени€, самой плодотворной дл€ понимани€ механизмов речевой функции и некоторых речевых расстройств €вл€етс€ концепци€ о функциональных системах, наиболее полно разработанна€ ѕ.  . јнохиным (1968). —огласно этой концепции, функциональна€ система любого поведенческого акта включает в себ€ прежде всего афферентный синтез, который программирует действие на основе фило- и онтогенетической пам€ти, доминирующей мотивации, обстановочной афферентации и ориентировочного рефлекса. ѕрин€тие (решени€ предполагает будущий результат, по модели которого и строитс€ программа действи€. ќрганизующим фактором многих элементарных де€тельностей, вход€щих в функциональную систему, €вл€етс€ результат де€тельности системы.

ѕрименив эту схему к пониманию механизмов речи, можно предположить, что особое значение в функциональной системе речи приобретает формирование речевой онтогенетической пам€ти.

ѕри нормальном созревании центральной нервной системы в антенатальном и начальном постнатальном периодах жизни ребенка происходит структурное и функциональное оформление церебральных механизмов,

обеспечивающих разные стороны речевой де€тельности. ¬ возрасте от 18 мес до 5 лет происходит интенсивное развитие речи, формирование словесных св€зей в процессе общени€ (ј. √. »ванов-—моленский, 1935; Ѕ. √. јнаньев, 1960, и др.). ѕостепенно в процессе онтогенеза осуществл€етс€ переход к усилению функциональной асимметрии от первоначально симметрических реакций. Ёта закономерность созревани€ €вл€етс€ процессом поздним и длительным. ƒо 5Ч7 лет асимметричность неустойчива (ј. ѕейпер, 1962, и др.), чем, возможно, объ€сн€етс€ хрупкость и трудность интеграции, синтеза св€зей в мозге ребенка, что особенно сказываетс€ на речевой функции. ¬ период становлени€ речевой функциональной системы, благодар€ посто€нной оценке результата действи€, Ђперебираютс€ все степени свободы и остаютс€ только те, которые способствуют получению данного результатаї (Ћ.  . јнохин, 1968). ≈сть основание считать, что к 5Ч7 годам у человека формируетс€ запрограммированна€ в конкретных афферентных параметрах речева€ де€тельность, имеюща€ чрезвычайно сложную сенсомоторную организацию со множеством иерархических уровней и высшим интегративным центром в коре больших полушарий головного мозга.

—удорожные про€влени€ в двигательном компоненте экспрессивной речи (заикание) возникают, как правило, в детском возрасте. Ёто свидетельствует о том, что в период становлени€ функциональной структуры речи ее св€зи избирательно непрочны по сравнению с другими функциональными системами, которые уже оформились функционально и структурно.

Ќа основе клинических наблюдений, проведенных в лаборатории функциональных и других видов патологии речи ÷ентрального научно-исследовательского института судебной психиатрии им. ¬. ѕ. —ербского, и собственных данных мы считаем возможным предположить два основных механизма нарушени€ центральной регул€ции речевой функции при заикании.

ѕри первом из них заикание развиваетс€ на фоне своевременного и правильного становлени€ речевой де€тельности по разным причинам. ¬озникшее нарушение быстро приобретает условнорефлекторный характер (Ќ. √. Ќеткачев, 1913; Ќ. ј. ¬ласова, 1959, 1964; Becker, Sovak, 1971).

ѕри таком виде возникновени€ заиканий у ребенка до по€влени€ запинок в речи уже формируютс€, но еще не автоматизируютс€ артикул€торно-дыхательные механизмы речеобразовани€. Ќадо думать, что вследствие различных вредностей (наиболее часта€ причина Ч эмоциональный стресс) происходит изменение взаимоотношений различных уровней функциональной системы речи, ведущее к рассогласованию их де€тельности и к додаче извращенного сигнала к действию на артикул€торные мышцы, внешним про€влением чего €вл€етс€ заикание. —огласно нашему представлению, запинки в речи, благодар€ обратной афферентации (кинестезической и слуховой), сообщающей действительные параметры результата действи€, с возрастом перестраивают всю функциональную систему экспрессивной речи: возбуждаетс€ система ориентировочного рефлекса, посылаютс€ дополнительные импульсы к моторным центрам речи, возбуждение распростран€етс€ на моторные €дра, непосредственно не св€занные с речевой де€тельностью.  линическим выражением этих процессов €вл€ютс€ сопутствующие речи движени€ мимической и скелетной мускулатуры. ѕостепенно формируютс€ патологически усиленные обстановочные афферентации. ” взрослых заикающихс€ по€вл€ютс€ отрицательные эмоции под вли€нием как реальных, так и ожидаемых и представл€емых (Ќ. ». Ќеткачев, 1913; Ќ. ћ. јсатиани, 1961; “. ј. Ќемчин, 1963) трудных речевых ситуаций. ” них возникают эмоциональное напр€жение, вегетативные нарушени€, логофоби€ и св€занное с этими €влени€ми ¬торичное ухудшение экспрессивной речи.  линически это больные, страдающие заиканием на фоне невротических расстройств (Ќ. ћ. јсатиани, ¬. √.  азаков, J974), а само речевое нарушение можно квалифицировать как невротическое заикание.

Ёкспериментальное исследование взрослых больных, страдающих заиканием на фоне невротических реакций, показывает, что при произнесении вслух слова, произносимого без заикани€, электромиограмма артикул€торных мышц по существу имеет правильную форму. ѕостепенное нарастание мышечного возбуждени€, умеренна€ сила сокращени€ мышцы, а также рисунок слова близки к норме. ќднако у этих больных несколько увеличен латентный период и продлено врем€ общего сокращени€ артикул€торных мышц, что свидетельствует о патологических изменени€х протекани€ условного двигательного речевого рефлекса. ”силение возбуждени€ в образовани€х мозга, ответственных за эмоциональное состо€ние у взрослых больных, подтверждаетс€ обнаруженным в наших исследовани€х высоким уровнем фоновых мышечных осцилл€ции как мимической мускулатуры, так, зачастую, и в мышцах рук, длительным последовательным возбуждением и наличием эмоционально значимых ситуаций. «атруднение процесса угашени€ ориентировочного рефлекса на раздражители разной модальности также свидетельствует о повышенной активности лимбико-ретикул€рного комплекса головного мозга. Ёти сдвиги в электрофизиологаческих показател€х у взрослых больных, по нашему мнению, не специфичны дл€ заикани€, а отражают лишь невротическое состо€ние заикающегос€.

Ќормализаци€ электрофизиологичеоких показателей, приближение электромиограммы артикул€торной мышцы к норме в ходе выполнени€ специальных формул аутогенной тренировки (». ћ. јсатиани, Ћ. ». Ѕел€кова, ј. ». Ћубенска€, 1973) указывает на функциональный, характер поражени€ центральной нервной системы у больных, страдающих заиканием на фоне невротических реакций, о тесной зависимости качества произнесени€ слова вслух от эмоционального состо€ни€.

” подобных больных существуют правильно сложившиес€ двигательные автоматизмы речи. ќтвлечение внимани€ больного от процесса произнесени€ слова вслух (ослабление коркового контрол€ за артикул€торной стороной речи), переключение внимани€ на другую де€тельность или смысловое содержание речи облегчает речевую артикул€цию, заикание в таких случа€х не про€вл€етс€. ќслаблением коркового контрол€ над двигательными автоматизмами речи можно объ€снить также устранение судорожных €влений речи при легком опь€нении, отмечаемое взрослыми заикающимис€.

ћожно предположить, что если дет€м с невротическим заиканием необходимо закрепление правильных речевых стереотипов, то взрослым больным этой группы нужно лишь Ђнапоминаниеї правильных кинестезических ощущений. ќднако таким заикающимс€ нельз€ фиксировать внимание на своих кинестезических ощущени€х, на процессе артикул€ции. ƒл€ них важнее психотерапевтические методы лечени€, направленные на преодоление страха речи и снижение эмоционального напр€жени€.

Ќа наш взгл€д, дл€ таких больных значение имеет специализированный курс аутогенной тренировки (ј. ». Ћубенска€, 1971). ѕосле овладени€ этим приемом провод€т так называемые функциональные тренировки, во врем€ которых больной под контролем психотерапевта тренируетс€ в общении в необычной дл€ него речевой ситуации.

–ассматрива€ нервные механизмы заикани€ у больных с ранним органическим поражением центральной нервной системы, мы столкнулись с иными клиническими и экспериментальными фактами, дающими другую направленность терапевтическим решени€м.

” больных с заиканием при раннем органическом поражении центральной нервной системы, главным образом структур, обеспечивающих моторную де€тельность, двигательные навыки отстают в развитии в раннем детстве (сидение, сто€ние, ходьба), и на всю жизнь остаетс€ моторна€ неловкость. ѕоражение моторной сферы особенно затрагивает речевую систему. Ќа фоне позднего развити€ речи у таких больных наблюдаетс€ множество различных нарушений в произнесении звуков (¬. —.  очергина, 1971; ¬. √.  азаков, 1973, и др.). Ёто происходит не за счет анатомической недостаточности артикул€торного аппарата, а за счет задержанного или неправильного формировани€ функционально-структурных св€зей.

Ќарушение речевой артикул€ции у таких больных характеризуетс€ стабильностью и грубостью в отличие от так называемых физиологических отклонений в звукопроизношении (а также и запинок в речи), наблюдаемых у детей без органического поражени€ центральной нервной системы в период становлени€ речевой функции и объ€сн€ющихс€ постепенностью созревани€ функциональных и структурных основ речи.

«аикание у детей с органическим поражением центральной нервной системы про€вл€етс€ часто с самого начала становлени€ речевой функции (именно про€вл€етс€, а не по€вл€етс€). Ёто становитс€ пон€тным, если учесть, что речева€ кинестези€ €вл€етс€ основой внутренней согласованности систем речедвигательного анализатора (ј. ћ. —околов, 1968). —тановление речи в описанных услови€х преп€тствует формированию нормальных речедвигательных стереотипов, так как с самого начала отсутствуют правильные кинестезические ощущени€. ѕоследнее, веро€тно, приводит к извращению афферентного синтеза и формированию анормальной программы действи€.

Ќаши исследовани€ показывают, что при заикании на фоне органического поражени€ центральной нервной системы отмечаютс€ больша€ величина и длительность сокращени€ артикул€торной мускулатуры во врем€ произнесени€ слова вслух, длительный латентный период и взрывообразное сокращение в подготовительном периоде, волны повторного возбуждени€ после произнесени€ слова, на котором больной не заикаетс€ (Ћ. ». Ѕел€кова, 1973). ’аотичность рисунка сокращени€ круговой мышцы рта и больша€ сила его св€заны, по-видимому, с отсутствием точной программы действи€ в артикул€торном акте, а динамический двигательный стереотип искажен. ” таких больных также грубо нарушена согласованность дыхательных и артикул€торных механизмов речеобразовани€.

ѕо нашим данным, при заикании на фоне органического поражени€ центральной нервной системы возбуждение, вызванное пусковым механизмом речевой де€тельности, неэкономно по силе и не ограничено пределами функциональной системы речи. ѕоэтому у таких больных наблюдаетс€ много гиперкинезов, тиков воврем€ речи и при подготовке к ней.

ѕомимо сопутствующих речи сокращений мимической мускулатуры, происходит растормаживание двигательных автоматизмов скелетных мышц. Ёкспериментальным подтверждением патологической активности в подкорковых моторных €драх €вл€етс€ наличие у наших больных Ђспонтанныхї вспышек возбуждени€ на электромиограмме вне речевой де€тельности, а также мышечна€ Ђоткликаемостьї при предъ€влении раздражителей разной модальности. ѕроцесс экспрессивной речи у таких больных сопровождаетс€ обычно чувством физической усталости.

“о, что при данном типе заикани€ основное значение имеет органическое поражение центральной нервной системы, подтверждаетс€ и клиническими наблюдени€ми: отсутствием светлых промежутков в течении заикани€, малой вариабельностью страдани€ (ё. ј. ‘лоренска€, 1949; Ќ. ј. ¬ласова, 1958; ≈. —. –емизова, ». ћ. “емкин, 1958, и др.), незначительной выраженностью логофобического синдрома (¬. √.  азаков, 1973), малым вли€нием психотерапевтических приемов, в частности специализированной аутогенной тренировки (Ќ. ћ. јсатиани, Ћ. ». Ѕел€кова и ј. ». Ћубенска€, 1973).

 линически это больные, страдающие заиканием на фоне резидуальных €влений раннего диффузного органического поражени€ мозга. –ечевое расстройство можно квалифицировать как неврозоподобное заикание.

¬идимо, неправильное формирование функциональной системы речи у больных с органическим поражением центральной нервной системы требует перестройки определенных св€зей главным образом в моторном отделе речевой функциональной системы.

 линические наблюдени€ показывают, что в отличие от больных, страдающих невротической формой заикани€, при неврозоподобной форме усиление сознательного контрол€ больных в процессе экспрессивной речи улучшает ее качество и, напротив, снижение коркового контрол€ (легкое опь€нение, утомление) резко увеличивает число запинок.

” подобных больных необходимо заново с помощью логопедических упражнений создавать правильные кинестезические ощущени€, тренировать самые элементарные артикул€торные движени€, довод€ их до автоматизации, специально развивать активное внимание процессу произнесени€ слога и слов.

ѕсихотерапевтические беседы с такими больными необходимы в случа€х осложнени€ заикани€ невротическими реакци€ми и логофобией. ќднако аутогенна€ тренировка этим больным не показана, поскольку они крайне трудно овладевают приемами и быстро тер€ют приобретенные навыки.

“аким образом, в тех случа€х, когда нервные механизмы заикани€ идут по органо-функциональному пути, то изменение патологических взаимоотношений в функциональной системе речи должно осуществл€тьс€ за счет выработки новых речеобразовательных механизмов.



<== предыдуща€ лекци€ | следующа€ лекци€ ==>
ѕсихологическое исследование личности взрослых больных, страдающих заиканием | на своем речевом дефекте
ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-10-01; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1662 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ћюди избавились бы от половины своих непри€тностей, если бы договорились о значении слов. © –ене ƒекарт
==> читать все изречени€...

1688 - | 1490 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.088 с.