Паспорт експонату (розробки)

Назва експонату розробки)____________________________________________

Прізвище, ім'я автора (авторів) експонату (розробки)______________________

___________________________________________________________________

Назва навчального закладу (клас, курс), адреса, тел/факс __________________

___________________________________________________________________

Назва гуртка________________________________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові керівника гуртка _____________________________

___________________________________________________________________

Навчальний заклад, на базі якого працює гурток, поштова адреса, тел/факс_________________

Примітка___________________________________________________________

Керівник навчального закладу

М.П.

Додаток 8

До Умов проведення І-ІІ етапу

Всеукраїнського конкурсу-захисту

науково-дослідницьких робіт

учнів-членів Малої академії наук України

у 2011-2012 навчальному році

Затверджено

наказ управління освіти і науки

облдержадміністрації

від "_____"___________2011р

АНКЕТА

учасника І-ІІІ етапу Всеукраїнського конкурсу-захисту науково-дослідницьких робіт учнів-членів Малої академії наук України

Прізвище, ім’я, по-батькові учасника (розбірливо)

Дата, місяць, рік народження

Домашня адреса: _____

____________________

Конт.тел

E-mail

Відомості про батьків:

Батько:_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи, посада, контактний телефон)

Мати:______________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи, посада, контактний телефон)

Місце навчання ______

_______________________________________________________________

(назва, адреса, ПІБ директора, тел. приймальної)

клас/курс ____________

Відділення МАН_____

Секція _____________

Базова дисципліна____

Назва дослідницької роботи____________________________________________________________

____________________

Науковий керівник____

_____________________

(прізвище, ім’я, по батькові, вчений ступінь, посада, контактний телефон)

Позашкільний заклад, в якому навчаєтесь/навчались________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________________________

(назва, адреса, ПІБ директора, тел. приймальної)

Скільки років займаєтесь в МАН________________________________________________________

_____________________

Є кандидатом в члени МАН / дійсним членом МАН ________________________________________

_____________________

Чим обумовлений Ваш вибір напрямку наукового дослідження_______________________________

_________________________________________

Чи були переможцем/учасником інших конкурсів, олімпіад, змагань (перерахувати) ____________

____________________

Чи володієте іноземною мовою (якою, рівень володіння)____________________________________

__________________________________________

Чи маєте закордонний паспорт (дитячий проїзний документ) ________________________________