Назва експонату розробки)____________________________________________
Прізвище, ім'я автора (авторів) експонату (розробки)______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Назва навчального закладу (клас, курс), адреса, тел/факс __________________
___________________________________________________________________
Назва гуртка________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові керівника гуртка _____________________________
___________________________________________________________________
Навчальний заклад, на базі якого працює гурток, поштова адреса, тел/факс_________________
Примітка___________________________________________________________
Керівник навчального закладу
М.П.
Додаток 8
До Умов проведення І-ІІ етапу
Всеукраїнського конкурсу-захисту
науково-дослідницьких робіт
учнів-членів Малої академії наук України
у 2011-2012 навчальному році
Затверджено
наказ управління освіти і науки
облдержадміністрації
від "_____"___________2011р
АНКЕТА
учасника І-ІІІ етапу Всеукраїнського конкурсу-захисту науково-дослідницьких робіт учнів-членів Малої академії наук України
Прізвище, ім’я, по-батькові учасника (розбірливо)
|
Дата, місяць, рік народження
Домашня адреса: _____
____________________
____________________
____________________
|
|
Відомості про батьків:
Батько:_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи, посада, контактний телефон)
Мати:______________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи, посада, контактний телефон)
Місце навчання ______
_______________________________________________________________
(назва, адреса, ПІБ директора, тел. приймальної)
клас/курс ____________
Відділення МАН_____
Секція _____________
Базова дисципліна____
Назва дослідницької роботи____________________________________________________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
Науковий керівник____
_____________________
_____________________
(прізвище, ім’я, по батькові, вчений ступінь, посада, контактний телефон)
Позашкільний заклад, в якому навчаєтесь/навчались________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________
(назва, адреса, ПІБ директора, тел. приймальної)
Скільки років займаєтесь в МАН________________________________________________________
_____________________
Є кандидатом в члени МАН / дійсним членом МАН ________________________________________
_____________________
Чим обумовлений Ваш вибір напрямку наукового дослідження_______________________________
_________________________________________
Чи були переможцем/учасником інших конкурсів, олімпіад, змагань (перерахувати) ____________
____________________
Чи володієте іноземною мовою (якою, рівень володіння)____________________________________
__________________________________________
Чи маєте закордонний паспорт (дитячий проїзний документ) ________________________________
