Задачей дифференциального диагноза является исключение сходных заболеваний. Дифференциальный диагноз проводится по следующему примерному плану:
1.Выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание (или заболевания);
2.Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;
3. Описание дифференциального диагноза предусматривает: выделение наиболее ярких и характерных патологических симптомов и синдромов, имеющихся у данного больного, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание; отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз. На основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.
ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Обоснование клинического диагноза описывается с учётом данных осмотра и всех видов обследования. Формулировка клинического диагнозапроводится в соответствии с современными классификациями заболеваний. При этом выделяются:
а) развёрнутый диагноз основного заболевания;
б) его осложнения;
в) сопутствующие заболевания.
Клинический диагноз должен быть поставлен в течение первых трёх дней пребывания больного в стационаре. Правильность клинического диагноза подтверждается положительной динамикой в результате проводимой терапии.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(реферативная часть истории болезни)
После обоснования клинического диагноза раскрываются вопросы этиологии, патогенеза заболевания у данного ребёнка и отмечаются особенности его клинического течения.
ЛЕЧЕНИЕ
План лечения и его обоснование
Примечание. Врачебные назначения фиксируются в специальном листе назначений в истории болезни пациента, где отмечаются режим, диета, фармакопрепарат с учётом возраста ребёнка и фазы процесса, лечебные и диагностические манипуляции с указанием даты назначения и даты отмены или выполнения.
В этом разделе необходимо указать принципы лечения основного и сопутствующего заболевания (сокращенно).
Написать лечение по отношению к конкретному пациенту с указанием препарата (выписать рецепт на латинском языке), дозы (при необходимости указать расчет дозы), кратности приема и длительности курса лечения.
Описать механизм действия препаратов.
