Курс - пятый

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Комбинированного урока - 7

Дисциплина: Основы реаниматологии и анестезиологии

Тема: Внутренняя среда организма и принципы инфузионной терапии при критических состояниях.

Специальность: лечебное дело (0401) повышенный уровень среднего специального образования

Квалификация фельдшер

Курс - пятый

Методическая разработка составлена в соответствии с учебным планом, рабочей программой, государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования РФ от 2002 г. преподавателем Волкова А.В.

Улан-Удэ

\ПЛАН

Комбинированного урока -7

1. Тема занятия: Внутренняя среда организма и принципы инфузионной терапии при критических состояниях.

2.Продолжительность занятия: 90 минут.

3.Целевая установка:

a) Учебная: После изучения данной темы

студент должен знать:

· понятие о гомеостазе

· основные константы внутренней среды организма

· роль воды и электролитов

· виды расстройств водно-электролитного обмена, коррекция

· Понятие о кислотно-основном равновесии (КОС),

· Виды сдвигов КОС (метаболические и респираторные причины)

· Признаки, коррекция сдвигов КОС.

· Основные инфузионные среды, показания к их применению

· Методику проведения инфузионной терапии

· Основные ингредиенты парентерального питания

Студент должен уметь:

· Оценивать состояние больного с вводно-электролитными расстройствами

· Осуществлять контроль вводно-электролитного обмена

· Рассчитывать дефицит жидкости и электролитов.

· Составлять программу инфузионной терапии.

б) Воспитательная:

Воспитать у студентов чувство ответственности за жизнь пациентов, соблюдение принципов деонтологии, значение грамотности и добросовестности в оказании помощи пациентам, нуждающимся в проведении мероприятий по поддержанию гомеостаза, соблюдая собранность и организованность, не теряя самообладания в самой критической ситуации.

в) Развивающая:

Развить у студентов способность к самостоятельным действиям, логическому мышлению, организационные способности, стремление к повышению образовательного уровня.

4. Место проведения: Учебный класс

5. Методы обучения: Информативно-иллюстративный.

6. Вид урока: комбинированный урок

7. Оснащение: доска, мел, схемы, таблицы

8 Межпредметные связи: анатомия, внутренние болезни, физиология, фармакология, хирургические болезни, травматология.

9.Литературадлястудентов:

Лекционный материал

Справочник фельдшера скорой медицинской помощи. С.-П. – Медицина 2003.

Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. Под ред. Чазов Е.И., Медицина. М.,2003.

Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии. Изд. Паритет, С.-П., 2000.

Зарянская В.Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей. Серия «учебники и учебные пособия», Ростов н/Д, Феникс, 2003.

10.Литературадляпреподавателя:

Анестезиология и реаниматология. Практические занятия под ред. Проф. Усенко Л.В.- Киев.Вища школа.Головное изд-во. 1983.

Анестезиология и реаниматология. Уч. пособие/ под ред. О.А. Долиной,- М., Медицина, 1998.

Интенсивная терапия. Перевод с англ. Под ред. Мартынова А.И., ГЭОТАР, Медицина, Москва, 1998.

Зильбер А.П., Шифман Ф.П. Медицина критических состояний., Петрозаводск, изд.Паритет, 1999.

Богоявленский И.Ф. Первая медицинская, первая реанимационная помощь, Критические состояния на догоспитальном этапе. ОАО Медиус, С.-П., 2000.

Маневич А.З., Плохой А.Д. Основы интенсивной терапии, реаниматологии и анестезиологии. Триада-Х.-2000.

Хаддлстон С.С., Сандра Г. Фергюсон. Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация. Пособие для медсестер. Москва, Медицина, 2000.

Лобанова Е.Д. Реаниматология и интенсивная терапия: Уч. пособие для мед.колледжей,- М.: Медицина, 2000.

Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (под ред. Н.М. Федоровского. Учебная литература для студентов мед.ВУЗов.), - М.: Медицина, 2002.

СТРУКТУРНО-ЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА

№№ этапа	Название этапа	Время	Методические указания по ориентировочному действию преподавателя	приложения
	Оргмомент		Преподаватель приветствует студентов, знакомство, отмечает готовность аудитории, соблюдение формы, отмечает отсутствующих. Сообщает план занятия. Дает список рекомендуемой литературы.	Сообщение старосты об отсутствующих
	Контроль знаний по предыдущей теме		Преподаватель раздает листы с тестовым контролем каждому студенту, объясняет правила выполнения задания, обращает внимание на самостоятельность его выполнения. Во время проверки задания один из студентов диктует план лекции. После проверки преподаватель сообщает результаты и проставляет оценки в журнал.	Приложение 1 Приложение 2
	Сообщение новой темы		Сообщение мотивации темы, изложение новой темы. Внутренняя среда организма, понятие о гомеостазе, расстройства водного и электролитного обмена. Задачи инфузионной терапии и парентерального питания. Инфузионные среды, показания к применению. По ходу изложения записывает на доске термины, лекарственные препараты, привлекает студентов к диалогу. Студенты конспектируют.	Приложение 3
	Закрепление новой темы		Закрепление новой темы в виде ответов на устные вопросы	Приложение 4
	Задание на дом		Повторить пройденный материал по конспекту лекции и по перечню литературы.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ

Вода как составная часть внутренней среды, ее значение, водные пространства – внеклеточное (сосудистый сектор, интерстициальный), внутриклеточное.
Основные катионы и анионы.
Понятие об осмолярности, составные элементы осмолярности, ее значение для жизнедеятельности и в балансе жидкости.
Расстройства водного обмена, виды дисгидрий: гипертонические, изотонические, гипотонические. Причины, признаки, коррекция.
Электролитный обмен, нарушения натриевого обмена, причины, признаки, коррекция.
Калиевый обмен, причины калиевого расстройства, признаки гипо- и гиперкалиемии. Коррекция.
Кислотно-основное состояние (КОС). Основные показатели, характеризующие кислотно-основное равновесие: рН, уровень СО₂, бикарбонаты, сумма оснований. Метаболический и респираторный компонент КОС. Ацидоз и алкалоз. Причины сдвигов, лактоацидоз, кетоацидоз. Признаки, коррекция.
Задачи инфузионной терапии, инфузионные среды, группы, показания, методика проведения инфузионной терапии и парентеральное питание

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Гомеостаз – динамическое постоянство внутренней жидкостной среды организма. Это внутренний мир: клетки, клеточная и внеклеточная среда, связанные со всеми органами и системами. Основным условием независимого существования организма является постоянство внутренней среды. Во внутренней среде происходят сложные метаболические процессы и транспорт различных веществ. Клетки получают кислород и питательные вещества и выделяют шлаки, которые выводятся из организма посредством выделительной системы. Гомеостатические константы организма – рН клеток и внеклеточной среды, вода и электролиты в секторах организма, осмолярность и КОД – как правило, нарушаются при тяжелых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, рвотой, диареей, обильным потоотделением, олигурией или полиурией; при невозможности энтерально усваивать воду и питательные вещества. Дисбаланс воды и электролитов является тяжелым патофизиологическим синдромом, вызывает нарушения таких процессов метаболизма, как диффузия и осмос, фильтрация и активное движение ионов. Знание основ водно-электролитного обмена и его нарушений позволит оказать эффективную помощь пациенту, находящемуся в критическом состоянии.

Поддержание постоянства внутренней среды организма лежит в основе проведения инфузионной терапии, являющаяся важнейшей составной частью комплекса реанимационных мероприятий. Введение в организм любых жидкостей парентеральным путем применяется для профилактики и коррекции нарушений функций и систем организма, вызванных основным заболеванием. Для нормальной жизнедеятельности организм должен обеспечиваться достаточным количеством воды, электролитов (солей), азота (для построения белков), витаминов, микроэлементов с тем, чтобы покрыть энергетические потребности. При невозможности приема воды и пищи через рот (например, острая патология брюшной полости, оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте, анорексия при неврозах, суицидные цели, бессознательные состояния (коматозное состояние) – выход находят в применении инфузионной терапии и парентеральном питании. Этот метод терапии проводится в строгом соответствии с потребностями организма и потерями. При этом нельзя забывать, что инфузионная терапия и парентеральное питание для организма не физиологично, поскольку этот вид питания минует все защитные барьеры, которые созданы природой – ЖКТ, печень. Поэтому, даже наиболее тщательный контроль не исключает возможность осложнений.

ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОЕ РАВНОВЕСИЕ

Водный баланс организма поддерживается благодаря адекватному поступлению воды в соответствии с ее потерями. Организм получает воду с питьем, пищей и в результате обменных процессов, а теряет ее с мочой, калом, через легкие и кожу. Суточная потребность в воде зависит от многих факторов: массы тела, пола, возраста, температуры окружающей среды, температуры тела и колеблется от 1 до 3 л и более – в среднем 35-40 мл на кг массы тела. Количество выпиваемой воды приблизительно соответствует диурезу, а количество воды, поступающей с пищей, примерно равно потерям при дыхании и через кожу. Нормальные показатели неощутимых потерь воды при дыхании и с поверхности кожи у взрослых составляют около 15 мл/кг за сутки. У новорожденных потери воды более значительны, чем у взрослых, и достигают 50 мл/кг за сутки. Ежедневный обмен внеклеточной жидкости у новорожденных составляет 50%, а у взрослого – 15%.

Отражением водного баланса является диурез. В норме он составляет 0,5-1,0 мл/кг/час. При уменьшении поступления воды возникает олигурия, повышается концентрация мочи, происходит накопление азотистых шлаков. Для нормального функционирования почек потребление 1,5 л воды является минимумом, а 7 л – максимумом суточного потребления воды взрослым человеком, при добавлении соли увеличивается диурез, здоровые почки при этом могут выделить до 15 л мочи.

Вода с растворенными в ней веществами представляет собой функциональное единство как в биологическом, так и в физико-химическом отношении, является важнейшей реакционной средой и выполняет роль основного пластического элемента тела. Общее количество воды зависит от общего количества катионов, особенно натрия и калия, регулирующих содержание анионов и связанной воды. Выделительная функция почек зависит от содержания воды. При дегидратации в результате действия антидиуретического гормона (АДГ) возникает олигурия. АДГ обычно не влияет на экскрецию катионов калия и натрия.

У новорожденных общее количество воды составляет 80% от массы тела, с возрастом содержание воды в тканях уменьшается в соответствии с полом – у мужчин до 60%, у женщин – до 50%. При ожирении соотношение воды у мужчин уменьшается до 50%, у женщин до 42%. Поэтому тучные люди переносят потери воды значительно хуже, чем люди с нормальным или пониженным питанием.

ВОДНЫЕ РАЗДЕЛЫ ОРГАНИЗМА

Вода в организме распределена по двум пространствам: внутриклеточное – 2/3 общего объема воды и внеклеточное – 1/3 объема воды (20-22% массы тела), в организме.

Внеклеточное пространство: - это жидкость, окружающая клетки, объем и состав которой поддерживается с помощью регулирующих механизмов, Основным катионом внеклеточной жидкости является натрий, основным анионом – хлор и бикарбонат. Натрию и хлору принадлежит главная роль в поддержании осмотического давления и объема жидкости этого пространства. Через внеклеточное пространство обеспечивается транспорт кислорода, питательных веществ и ионов к клеткам и доставка шлаков к органам выделения.

Внеклеточное пространство включает в себя следующие водные секторы:

1. Внутрисосудистый водный сектор – плазма, имеющая постоянный катионо-анионный состав и содержащая белки, удерживающие жидкость в сосудистом русле. Объем плазмы у взрослого человека составляет 4-5% массы тела.

2. Интерстициальный сектор (межтканевая жидкость) содержит 15% от массы тела или ¼ всей жидкости организма – это среда, в которой расположены и активно функционируют клетки и которая является своего рода буфером между внутрисосудистым и клеточным секторами, отличается от плазмы значительно меньшим содержанием белка. Мембраны клеток легко проницаемы для электролитов и менее проницаемы для белка плазмы (эффект Доннана). За счет жидкости интерстициального сектора происходит компенсация объема плазмы при острой крово- и плазмопотере. Переливание значительного количества кристаллоидных растворов не сопровождается значительным увеличением ОЦК вследствие их проникновения через сосудистые мембраны в межтканевую жидкость.

3. Трансцеллюлярный сектор – межклеточная жидкость – представляет собой жидкость, которая располагается в полостях организма (внутрисуставная, ликвор, вода связок и хрящей), в том числе и пищеварительном тракте. Общее количество трансцеллюлярной жидкости составляет 1-2,3% от массы тела, хотя интенсивность выделения и реабсорбции жидкости из желудочно-кишечного тракта очень велика – 8-10 л за сутки (при перитоните, кишечной непроходимости значительно ухудшается процесс реабсорбции и жидкость депонируется в просвете кишечника).

Внутриклеточное пространство – вода клеточного пространства обеспечивает жизнедеятельность клетки, основным катионами является калий, магний; анионами - фосфаты и белки. Хлор в здоровых клетках почти отсутствует, увеличивается только при патологических состояниях. Разница концентраций натрия и калия во вне и внутриклеточном пространстве обусловливает функционирование механизма натриево-калиевого насоса – основного механизма обмена воды между этими пространствами. Вследствие разницы электрических потенциалов натрий свободно проникает в клетку вместе с водой и тут же изгоняется из нее. Для этого необходима энергия, которая образуется путем гидролиза аденозинтрифосфата (АТФ) при усвоении жиров, углеводов и витаминов, при отсутствии энергетического материала расходуются тканевые белки.

Осмолярность и коллоидно-осмотическое давление

Осмотическое давление – это связывающая способность водных растворов, зависящая от количества растворенных частиц, создается в тех случаях, когда раствор отделен от чистого растворителя мембраной, свободно проходимой для растворителя, но непроницаема для веществ. Количество веществ в растворе принято обозначать в миллимолях на 1 л (м/моль/л).

Общая концентрация плазмы (или осмолярность ее) составляет 285-310 ммоль/л и создается за счет следующих компонентов:

Натрий – 140-142 м/моль/л

Хлор - 100-103

НСО₃^- - 26

К⁺ - 4,5

Са⁺ - 2,5

Мg⁺ - 1,0

РО₄^3- - 1,0

SO₄^2- - 0,5

Орг.кислоты 5,0

Глюкоза 4,0-5,0

Белок 1,5-2,0

Мочевина 5,0

Осмолярность плазмы можно вычислить, исходя из содержания в ней натрия, хлора, глюкозы и мочевины: ОП = 2 х Na + (глюкозы: 18) + (мочевина: 2,8).

Осмотическое давление, создаваемое высокомолекулярными коллоидными веществами, называется коллоидно-осмотическим (КОД). В плазме этими веществами являются альбумины, глобулины и фибриноген. КОД играет важную роль в поддержании водных секторов и тургора тканей, а также в процессах транскапиллярного обмена. Соотношение КОД и гидростатического давления определяет процессы фильтрации и реабсорбции. Снижение концентрации белков плазмы, особенно альбумина, сопровождается уменьшением объема крови и развитием отеков.

Распределение воды между разделами зависит от общего количества растворенных в ней веществ. Вода движется в направлении более высокого осмотического давления. Электронейтральность среды обеспечивается равенством суммарных количеств катионов и анионов. Любые нарушения постоянства внутренней среды организма сопровождаются изменениями водных секторов.

Жидкость перемещается между водными секторами по трем механизмам: по закону осмоса, второй: капиллярное гидростатическое давление, и третий: активный транспорт – калий-натриевый насос.

Осмолярность тесно связана с диурезом: увеличение осмолярности плазмы приводит к усилению диуреза, снижение осмолярности плазмы – к задержке воды в организме, перемещению воды из сосудистого русла в интерстициальное пространство и появлению отеков.

ОСНОВНЫЕ ИОНЫ

Электролиты играют ведущую роль в осмотическом гомеостазе, создают биоэлектрические мембранные потенциалы, участвуют в обмене веществ, утилизации кислорода, переносе и сохранении энергии, деятельности органов и клеток. Различные катионы и анионы выполняют свою биологическую функцию.

Натрий – важнейший катион внеклеточного пространства, поддерживающего осмотическое давление внеклеточной жидкости. Даже небольшой дефицит натрия не может быть восполнен никакими другими катионами. Он регулирует объем внеклеточной жидкости. Увеличение концентрации натрия во внеклеточной жидкости приводит к выходу воды из клеток и, наоборот уменьшение осмотичности внеклеточной жидкости будет способствовать перемещению воды в клетки.

Калий - это основной катион внутриклеточного пространства. В плазме калий содержится преимущественно в ионизированной форме. Калию принадлежит важная роль в белковом обмене (участие в синтезе и расщеплении белка), утилизации гликогена клетками, процессах фосфорилирования и нейромышечного возбуждения. Гипогликемия, обусловленная передозировкой инсулина, сопровождается гипокалиемией. Выход калия из клетки происходит при шоке, кислородном голодании, белковом катаболизме, клеточной дегидратации и других состояниях стресса. Об интенсивности обмена можно судить по отношению содержания калия во внеклеточном и внутриклеточном пространствах, которое в норме равно 1/30. В клетку калий проникает с глюкозой и фосфором. Калий играет важную роль в деятельности сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и почек, поляризации клеточной мембраны. Концентрация калия увеличивается при ацидозе и уменьшается при алкалозе.

Кальций – катион внеклеточного пространства. Он оказывает влияние на возбудимость нервно-мышечной системы, проницаемость мембран, в частности эндотелия сосудов, свертывание крови. При алкалозе концентрация ионов кальция в плазме заметно снижается, а при ацидозе – повышается. В плазме кальций связан с белками, органическими кислотами и находится в ионизированном состоянии.

Магний – как и калий (двоюродный брат калия), является основным клеточным катионом. В клетках его концентрация значительно выше, чем в плазме и интерстициальной жидкости. В плазме он связан с белками, а также другими соединениями. Магний играет важную роль в ферментативных процессах: утилизации кислорода, гликолизе, выделении энергии. Магний уменьшает возбудимость нервно-мышечной системы, снижает сократительную способность миокарда и гладкой мускулатуры, оказывает депрессивное влияние на ЦНС.

Хлор – основной анион внеклеточного пространства, участвует в процессах поляризации клеточных мембран, находится в эквивалентных соотношениях с натрием. Избыток хлора ведет к ацидозу.

Остаточные анионы – фосфаты, сульфаты и анионы органических кислот (лактат, пируват, ацетоуксусная и В-оксимаслянная кислоты) находятся в плазме в низких концентрациях.

Белки или протеины – высокомолекулярные сложные органические вещества, построенные из аминокислот и являющиеся главной составной частью живого организме и материальной основой жизнедеятельности. Белки регулируют многие важнейшие процессы, стимулируют химические реакции, связывают токсины и яды, попавшие в кровь, являются переносчиками кислорода, гормонов, лекарственных и других веществ, участвуют в процессах свертывания крови и мышечного сокращения, создают коллоидно-осмотическое давление и обладают буферным свойством. Белки составляют примерно 17% массы тела. В сосудистом русле содержится примерно 120 г альбумина. В интерстициальном пространстве содержание альбумина незначительно – 0,4 г в 100 мл. Критическое снижение альбумина в плазме – 50 г/л.